Nghiên cứu giá trị chụp cộng hưởng từ 1.5Tesla có tiêm thuốc đối quang trong đánh giá phình động mạch não trước và sau điều trị can thiệp nội mạch

Nghiên cứu giá trị chụp cộng hưởng từ 1.5Tesla có tiêm thuốc đối quang trong đánh giá phình động mạch não trước và sau điều trị can thiệp nội mạch

 Phình động mạch não  là một loại tổn thương thường gặp của hệ   thống động mạch não, chiếm khoảng 1-8% dân số  [1,  2]. Phần lớn các trường hợp không có triệu chứng và không được phát hiện. Đa số phình động mạch não (PĐMN)  được  phát  hiện  khi  có  biến  chứng  vỡ  gây  chảy  máu  dưới  màng nhện,  chiếm  khoảng  50-70%  các  trường  hợp  chảy  máu  dưới  màng  nhện (CMDMN).  Một số các trường hợp được phát hiện tình cờ qua thăm khám hình ảnh thần kinh do đau đầu hoặc chèn ép cấu trúc thần kinh lân cận hoặc nhu  mô  não  xung  quanh. PĐMN  vỡ  rất  nguy  hiểm  vì  có khoảng 15%  các trường hợp CMDMN tử vong trước khi đến bệnh viện [3] và có khoảng 20% chảy máu tái phát trong vòng 2 tuần đầu. Hơn nữa, hậu quả của CMDMN để lại di chứng tử vong và tàn tật cao chiếm 43%  [4], do vậy việc chẩn đoán PĐMN trở nên vô cùng quan trọng đặc biệt là các PĐMN có nguy cơ vỡ cao nhằm đưa ra chiến lược theo dõi và điều trị tránh biến chứng vỡ PĐMN.

Hiện nay ở Việt Nam  phương pháp điều trị can thiệp nội mạch PĐMN ngày càng được áp dụng rộng rãi. Tuy nhiên theo các báo cáo đã được công bố trên thế giới, túi phình sau  điều trị can  thiệp nội mạch  (CTNM)  có nguy cơ tái thông gặp từ 14-33%  [5]. Tái thông là một trong số các nguyên nhân gây  chảy  máu  tái  phát  sau  1  năm  là  0,65%  (7/1073)  cao  hơn  so  với  phẫu thuật là 0,19% (2/1070)  [6]. Vì không xác định được chính xác các yếu tố nguy cơ liên quan đến tái thông túi phình, do đó việc theo dõi PĐMN sau điều trị CTNM  là bắt buộc, nhằm mục đích đánh giá tình trạng giải phẫu  của túi phình sau điều trị, có chiến lược theo dõi lâu dài cũng nh ư can thiệp kịp thời để tránh chảy máu tái phát.
Hiện  nay  các  thăm  khám  hình  ảnh  để  chẩn  đoán  PĐMN  và  theo  dõi PĐMN  sau  điều  trị  CTNM  chủ  yếu  là:  Chụp  mạch  số  hóa  xóa  nền,  chụp mạch cộng hưởng từ hoặc chụp mạch cắt lớp vi tính đa dãy:
–  Chụp  mạch  số  hoá  xoá  nền  (CMSHXN)  là  phương  pháp  chẩn  đoán chính  xác  nhất,  giúp  định  hướng  phương  pháp  điều  trị.  Tuy  nhiên  chụp CMSHXN  gặp  khó  khăn  trong  chẩn  đoán  đối  với  các  túi  phình  có  huyết khối, không đánh giá được nhu mô não và tình trạng chảy máu, hơn nữa đây là phương pháp xâm nhập, có tỉ lệ tai biến gây ra các biến chứng thần kinh ~0,3-1,8% [5], gây nhiễm xạ cao.
–  Chụp mạch cắt lớp vi tính (CLVT) đa dãy là phương pháp không xâm nhập, cho kết quả nhanh, chính xác về vị trí, kích thước, đặc điểm của túi PĐMN  nhưng  có nhược  điểm  là  gây  nhiễm  xạ  [7]. Tuy  nhiên  đối với  các PĐMN đã được điều trị CTNM nút vòng xoắn kim loại (VXKL) thì không theo dõi được bằng chụp CLVT do nhiễu ảnh gây ra bởi VXKL. 
– Chụp cộng hưởng từ (CHT) là phương pháp không xâm nhập, an toàn, không bị nhiễm xạ, có thể đánh giá các tổn thương nhu mô não phối hợp. Chụp CHT mạch  não có tiêm thuốc đối quang từ  có giá trị cao trong chẩn đoán  PĐMN.  Theo  các  báo  cáo  đã  được  công  bố  trên  thế  giới,  đối  với PĐMN sau điều trị CTNM, chụp CHT mạch não có tiêm thuốc đối quang từ(ĐQT)  có giá trị tin cậy trong đánh giá tình trạng và mức độ tái thông, hiệu ứng khối, vị trí của vật liệu can thiệp, tình trạng động mạch mang…, ngoài ra chụp CHT không bị nhiễu ảnh do VXKL gây nên [5]. 
Hiện nay ở Việt Nam  nhiều cơ sở Chẩn đoán hình ảnh đã được trang bịmáy chụp CHT có từ lực cao (≥1.5Tesla).  Việc sử dụng CHT để phát hiện PĐMN  và  theo  dõi  PĐMN  sau  điều  trị  CTNM  ngày  càng  được  ứng  dụngrộng rãi. Tuy nhiên cho đến nay ở trong nước vẫn chưa có tác giả nào nghiên cứu về vấn đề này. 
Chính vì vậy  chúng tôi thực hiện đề tài  “Nghiên cứu giá trị chụp cộng hưởng  từ  1.5Tesla  có  tiêm  thuốc  đối  quang  trong  đánh  giá  phình  động mạch não trước và sau điều trị can thiệp nội mạch” với hai mục tiêu sau:
1.  Xác định giá trị cộng hưởng từ 1.5Tesla có tiêm thuốc đối quang trong chẩn đoán phình động mạch não.
2. Xác định giá trị cộng hưởng từ 1.5Tesla có tiêm thuốc đối quang ở bệnh nhân phình động mạch não sau can thiệp nội mạch
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ  …………………………………………………………………………………………….  1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU  ……………………………………………………….  3
1.1. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG 
MẠCH NÃO VÀ THEO DÕI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO SAU ĐIỀU TRỊ 
CAN THIỆP NỘI MẠCH  …………………………………………………………………………..  3
1.1.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới  ……………………………………………………..  3
1.1.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam  …………………………………………………….  5
1.2. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU MẠCH CẤP MÁU CHO NÃO…………………………  7
1.2.1. Hệ động mạch cảnh trong  ………………………………………………………………….  8
1.2.2. Hệ động mạch đốt sống thân nền  ……………………………………………………….  9
1.3. CƠ CHẾ BỆNH SINH, PHÂN BỐ VÀ PHÂN LOẠI CỦA PĐMN  ……….  10
1.3.1. Cơ chế bệnh sinh của PĐMN  …………………………………………………………..  10
1.3.2. Phân bố vị trí PĐMN  ………………………………………………………………………  10
1.3.3. Phân loại hình thái học PĐMN  …………………………………………………………  11
1.3.3.1. PĐMN dạng hình túi  …………………………………………………………………  11
1.3.3.2. PĐMN dạng bóc tách  ………………………………………………………………..  12
1.3.3.3. PĐMN dạng hình thoi và dạng “hình rắn” khổng lồ  ……………………..  12
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN PĐMN  ………………………………………..  13
1.4.1. Chẩn đoán lâm sàng PĐMN  …………………………………………………………….  13
1.4.1.1. Lâm sàng PĐMN vỡ  …………………………………………………………………  13
1.4.1.2. Lâm sàng PĐMN chưa vỡ  …………………………………………………………  14
1.4.1.3. Biểu hiện lâm sàng của các biến chứng sau vỡ PĐMN  ………………….  14
1.4.2. Các phương pháp hình ảnh chẩn đoán PĐMN  ……………………………………  15
1.4.2.1. Chụp cắt lớp vi tính và chụp mạch não cắt lớp vi tính  …………………..  15
1.4.2.2. Chụp cộng hưởng từ và cộng hưởng từ mạch não  …………………………  18
1.4.2.3. Chụp mạch não số hóa xóa nền  ………………………………………………….  27
1.4.2.4. Siêu âm Doppler xuyên sọ  …………………………………………………………  29 
1.4.3. Xét nghiệm dịch não tủy …………………………………………………………………  30
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ PĐMN  …………………………………………..  30
1.5.1. Điều trị nội khoa PĐMN  …………………………………………………………………  30
1.5.1.1. Điều trị nội khoa PĐMN vỡ  ………………………………………………………  30
1.5.1.2. Điều trị nội khoa PĐMN chưa vỡ  ……………………………………………….  31
1.5.2. Điều trị phẫu thuật PĐMN  ………………………………………………………………  31
1.5.2.1. Chỉ định:  …………………………………………………………………………………  31
1.5.2.2. Mục đích:  ………………………………………………………………………………..  31
1.5.2.3. Các phương pháp phẫu thuật chính để loại bỏ PĐMN  …………………..  31
1.5.2.4. Kết quả phương pháp điều trị phẫu thuật  …………………………………….  32
1.5.3. Điều trị can thiệp nội mạch phình động mạch não  ………………………………  32
1.5.3.1. Điều trị can thiệp nội mạch PĐMN chưa vỡ  ………………………………..  32
1.5.3.2. Điều trị can thiệp nội mạch PĐMN vỡ  ………………………………………..  32
1.6. ĐÁNH GIÁ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO SAU ĐIỀU TRỊ CTNM  ………  38
1.6.1. Đánh giá lâm sàng  ………………………………………………………………………….  38
1.6.2. Đánh giá bằng hình ảnh  …………………………………………………………………..  38
1.7. QUY TRÌNH THEO DÕI PĐMN SAU ĐIềU TRị CTNM ……………………  40
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  …………….  41
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU  ……………………………………………………………..  41
2.1.1. Đối tượng chọn bệnh nhân cho nghiên cứu mục tiêu 1  ………………………..  41
2.1.2. Đối tượng chọn bệnh nhân cho nghiên cứu mục tiêu 2  ………………………..  41
2.1.3. Đạo đức nghiên cứu  ………………………………………………………………………..  42
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  ………………………………………………………..  42
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu  ………………………………………………………………………..  42
2.2.1.1. Thiết kế cho nghiên cứu mục tiêu 1  ……………………………………………  42
2.2.1.2. Thiết kế cho nghiên cứu mục tiêu 2  ……………………………………………  42
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu  …………………………………………………………………………  42
2.2.2.1. Cỡ mẫu cho nghiên cứu mục tiêu 1  …………………………………………….  42
2.2.2.2. Cỡ mẫu cho nghiên cứu mục tiêu 2  …………………………………………….  44
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu  …………………………………………………………………..  46 
2.2.4. Qui trình nghiên cứu  ……………………………………………………………………….  46
2.2.5. Sơ đồ nghiên cứu  ……………………………………………………………………………  46
2.2.6. Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ và chụp mạch não số hóa xóa nền  ………….  49
2.2.6.1. Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ và cộng hưởng từ mạch não  …………….  49
2.2.6.2. Kỹ thuật chụp mạch não số hóa xóa nền  ……………………………………..  49
2.2.7. Nhận định hình ảnh PĐMN trước và sau điều trị CTNM trên phim chụp 
CHT và CMSHXN  ………………………………………………………………………………….  50
2.2.7.1. Hình ảnh PĐMN trước điều trị CTNM trên phim chụp CHT và 
CMSHXN  …………………………………………………………………………………………..  50
2.2.7.2. Hình ảnh PĐMN sau điều trị CTNM trên phim chụp CHT và 
CMSHXN  …………………………………………………………………………………………..  50
2.2.8. Đánh giá kết quả trên phim chụp CHT và CMSHXN  ………………………….  51
2.2.8.1. Các bước đánh giá chẩn đoán PĐMN trước điều trị CTNM  …………..  51
2.2.8.2. Các bước đánh giá PĐMN sau điều trị CTNM  …………………………….  52
2.2.9. Các biến số nghiên cứu  ……………………………………………………………………  54
2.2.9.1. Các biến số cho nghiên cứu mục tiêu 1  ……………………………………….  54
2.2.9.2. Các biến số cho nghiên cứu mục tiêu 2  ……………………………………….  55
2.3. THU THẬP, XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU  …………………………………  57
2.3.1. Thu thập số liệu  ……………………………………………………………………………..  57
2.3.2. Xử lý và phân tích số liệu  ………………………………………………………………..  57
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  ……………………………………………………  59
3.1. NGHIÊN CỨU XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ CHT1.5 TESLA CÓ TIÊM 
THUỐC ĐỐI QUANG TRONG CHẨN ĐOÁN PĐMN  ……………………………..  59
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu  ………………………………………………………  59
3.1.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới  …………………………………………  59
3.1.1.2. Dấu hiệu khởi phát và biểu hiện lâm sàng  ……………………………………  60
3.1.2. Đánh giá khả năng phát hiện PĐMN trên CHT1.5Tesla so sánh với 
CMSHXN  ………………………………………………………………………………………………  61
3.1.3. Đánh giá đặc điểm PĐMN trên CHT1.5Tesla và CMSHXN  ……………….  64 
3.2. NGHIÊN CỨU XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ CHT 1.5 TESLA CÓ TIÊM 
THUỐC ĐỐI QUANG Ở BỆNH NHÂN PĐMN SAU CTNM  …………………….  74
3.2.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu  ………………………………………………………  74
3.2.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới …………………………………………..  75
3.2.1.2. Phân bố biêu hiện lâm sàng  ……………………………………………………….  76
3.2.2. Xác định giá trị CHT 1.5Tesla trong đánh giá tình trạng và mức độ tái 
thông PĐMN sau CTNM so sánh với CMSHXN  ………………………………………..  77
3.2.3. Xác định giá trị CHT 1.5Tesla trong đánh giá kích thước ổ tồn dư PĐMN 
sau điều trị CTNM so sánh với CMSHXN  …………………………………………………  82
3.2.4. Đánh giá tình trạng động mạch mang, tình trạng nhiễu ảnh và VXKL trên 
CHT1.5Tesla so sánh với CMSHXN  …………………………………………………………  85
3.2.5. Đánh giá nhu mô não, não thất và hiệu ứng khối với PĐMN sau điều trị 
CTNM trên CHT1.5Tesla  …………………………………………………………………………  92
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN  ………………………………………………………………………….  95
4.1. NGHIÊN CỨU XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ CHT 1.5 TESLA CÓ TIÊM 
THUỐC ĐỐI QUANG TRONG CHẨN ĐOÁN PĐMN  ……………………………..  95
4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu  ………………………………………………………  95
4.1.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới, số lượng PĐMN ……………….  95
4.1.1.2. Biểu hiện triệu chứng lâm sàng  ………………………………………………….  96
4.1.2. Đánh giá khả năng phát hiện PĐMN trên CHT1.5Tesla so sánh với 
CMSHXN  ………………………………………………………………………………………………  97
4.1.2.1. Đánh giá khả năng phát hiện PĐMN trên CHT  …………………………….  97
4.1.2.2. Đánh giá khả năng phát hiện PĐMN theo kích thước trên CHT……  101
4.1.2.3. Đánh giá khả năng phát hiện PĐMN có KT  ≤ 3mm trên CHT  …  103
4.1.3. Đánh giá đặc điểm PĐMN trên CHT1.5Tesla và CMSHXN  ……………..  104
4.1.3.1. Đánh giá khả năng phát hiện PĐMN theo vị trí trên CHT  ……………  104
4.1.3.2. Đánh giá kích thước trung bình PĐMN trên CHT   ………………………  105
4.1.3.3. Đánh giá tỷ lệ túi/cổ (RSN) và kích thước cổ PĐMN trên CHT  ……  106
4.1.3.4. Đánh giá hình thái PĐMN trên CHT  …………………………………………  107
4.1.3.5. Đánh giá nhánh mạch xuất phát từ PĐMN trên CHT   ………………….  109 
4.1.3.6. Đánh giá tình trạng và mức độ co thắt động mạch mang trên CHT  .  110
4.1.3.7. Đánh giá tình trạng thiểu sản hoặc bất sản trên CHT   …………………..  111
4.1.3.8. Đánh giá phân bố phương pháp điều trị PĐMN   ………………………….  113
4.2. NGHIÊN CỨU XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ CHT 1.5 TESLA CÓ TIÊM 
THUỐC ĐỐI QUANG Ở BỆNH NHÂN PĐMN SAU CTNM  …………………..  114
4.2.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu  …………………………………………………….  115
4.2.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới …………………………………………  115
4.2.1.2. Phân bố bệnh nhân theo biểu hiện lâm sàng  ……………………………….  115
4.2.2. Xác định giá trị CHT 1.5Tesla trong đánh giá tình trạng và mức độ tái 
thông PĐMN sau CTNM so sánh với CMSHXN  ………………………………………  116
4.2.3. Xác định giá trị CHT 1.5Tesla trong đánh giá kích thước ổ tồn dư PĐMN 
sau điều trị CTNM so sánh với CMSHXN  ……………………………………………….  124
4.2.4. Đánh giá tình trạng động mạch mang, tình trạng nhiễu ảnh và VXKL trên 
CHT1.5Tesla so sánh với CMSHXN  ……………………………………………………….  126
4.2.5. Đánh giá nhu mô não, não thất và hiệu ứng khối với PĐMN sau điều trị 
CTNM trên CHT1.5Tesla  ……………………………………………………………………….  131
4.2.5.1. Đánh giá tổn thương nhu mô não trên CHT  ……………………………….  131
4.2.5.2. Đánh giá tình trạng não thất hiện tại trên CHT  …………………………..  132
4.2.5.3. Đánh giá tình trạng hiệu ứng khối hiện tại do PĐMN  ………………….  132
KẾT LUẬN  …………………………………………………………………………………………….  133
KIẾN NGHỊ  ……………………………………………………………………………………………  13

 

Hy vọng sẽ giúp ích cho các bạn, cũng như mở ra con đường nghiên cứu, tiếp cận được luồng thông tin hữu ích và chính xác nhất

Leave a Comment