Nghiên cứu giá trị chụp cộng hưởng từ, chụp mạch số hoá xoá nền trong chẩn đoán và điều trị u màng não

U màng não là thuật ngữ do Harvey Cushing đưa ra năm 1922 dùng đe chỉ một loại u lành tính của màng não, khi ông mô tả 85 u màng não qua bài giảng “Cavendish lecture” trong cuốn sách “Brain”. Từ đó người ta thừa nhận danh từ này và sử dụng cho tới ngày nay. Harvery Cushing đã mô tả nó và quyết định đi sâu tìm hiểu khuynh hướng của khối u này. Ngày nay người ta hiểu rõ hơn về u màng não từ những gì mà nhà phẫu thuật thần kinh, nhà giải phẫu học đã viết từ đầu thế kỷ XX.

Trong các khối u trong sọ thì u màng não (Meningioma) là một trong những khối u thường gặp, chiếm 13-19% u trong sọ, chiếm 25% trong các khối u tuỷ (theo Rodesch.G and Lasfannias .P) [148]. Xếp thứ hai sau u tế bào thần kinh đệm và khối u thường xuất phát từ màng não. Loại u này thường phát triển tại chỗ, chèn ép vào các to chức lân cận não. Bản chất của u thường lành tính (70% u trong sọ là u ác tính theo Zimmerman [151]). Nên u màng não đa số là khỏi bệnh không tái phát.

Tỷ lệ mắc của u màng não là 7-13/100.000 dân ở Hoa Kỳ, thường gặp ở lứa tuổi trung niên 50-60 tuổi, có sự chênh lệch về tần suất của u giữa nữ giới và nam giới (3:1). Về tổ chức học u màng não giàu tế bào xơ, có nhiều tân mạch. Khi phẫu thuật chảy máu nhiều, tử vong do biến chứng trong và sau mổ.

U màng não có thể xuất hiện ở mọi vị trí trong hộp sọ, phát triến rất chậm qua nhiều năm. Biểu hiện lâm sàng của u màng não rất đa dạng và phong phú do vị trí u có thể gặp ở các vùng có màng não bao phủ. U có thể phát triển từ màng não ở vòm sọ, liềm đại não, dọc theo cánh xương bướm, ăn vào xoang hay tĩnh mạch dọc trên hay ở trong các vùng chức năng bị chèn ép. Nhưng triệu chứng lâm sàng đầu tiên gợi ý đến u màng não là dấu hiệu nhức đầu và nôn.

Đôi khi phát hiện được thì kích thước u đã khá lớn. Lâm sàng của u màng não có thể có các triệu chứng như động kinh, yếu nửa người, liệt dây thần kinh sọ. Vì vậy, cần chan đoán xác định sớm ở những bệnh nhân này. Nhiều trường hợp tình cờ phát hiện ra u màng não mặc dù bệnh nhân hoàn toàn bình thường và không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng.

U màng não là loại khối u ngoài não, phát triển chậm, chỉ chèn ép, ít khi xâm lấn vào nhu mô não. Chan đoán sớm và chính xác có thể điều trị được triệt để, tiên lượng rất tốt, thăm khám lâm sàng bao giờ cũng là phương pháp đầu tiên không thể thiếu được.

Ngày nay có nhiều phương tiện chan đoán hình ảnh như chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp cộng hưởng từ (CHT), chụp động mạch não số hoá xoá nền (DSA), đặc biệt nút mạch trước mo và những tiến bộ mới trong phẫu thuật như sử dụng kính hiển vi, dao mổ siêu âm, phương pháp mổ có định vị thần kinh giúp cho việc chan đoán và điều trị u màng não chính xác và triệt để hơn, giảm các biến chứng chảy máu và tổn thương thần kinh trong mổ.

Năm 1991 máy chụp CLVT đầu tiên ở nước ta lắp đặt tại Bệnh viện Hữu Nghị ở Hà nội, đến nay nay đã được trang bị rộng rãi toàn quốc. Chụp CLVT đuợc đưa vào sử dụng tạo ra một cuộc cách mạng lớn trong chan đoán và phẫu thuật u màng não. Đây là phương pháp thăm khám không chảy máu, nhanh, tuy nhiên độ nhậy còn hạn chế đối với các u nhỏ hoặc ở các vị trí có nhiều khối xương gây nhiễu ảnh như hố sau, vùng hố yên, hơn nữa CLVT chỉ thực hiện các lớp cắt ngang theo trục.

Chụp cộng hưởng từ (CHT) xác định kích thước khối u theo ba chiều không gian, dựa vào các đặc tính từ của vật chất, do đó khắc phục được các thiếu sót trên. Đặc biệt là những khối u vùng hố sau, đánh giá liên quan của u với các cấu trúc giải phẫu của não để giúp phẫu thuật viên dễ dàng phẫu thuật. CHT cho phép thực hiện các lớp cắt nhiều bình diện và thấy rõ cấu trúc giải phẫu trong sọ, giúp chấn đoán u màng não xâm lấn xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang hang.

Chụp động mạch não số hoá xoá nền (DSA) theo phương pháp Seldinger là phương pháp chấn đoán quan trọng, cho biết các động mạch nuôi dưỡng, sự phân bố mạch máu trong u. Đối với u màng não, đa số tăng sinh mạch, có nhiều cuống nuôi và thường giãn to. Vì vậy, kỹ thuật nút mạch trước mổ có thành công hay không, nút mạch làm mất hoàn toàn hay một phần khối tăng sinh mạch phụ thuộc rất nhiều vào số lượng, vị trí, kích thước cuống nuôi này. Khối u màng não, tuy lành tính nhưng vấn đề cầm máu trong khi mổ để lấy u thường khó khăn làm cho phẫu thuật viên khó cắt bỏ u triệt để và dễ gây tai biến do chảy máu, thậm chí dẫn đến tử vong.

Chấn đoán xác định u màng não rất khó nếu chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng. Vì vậy, chấn đoán bằng chụp CHT, chụp mạch số hoá xoá nền là rất cần thiết giúp thầy thuốc lâm sàng chấn đoán xác định. Hơn nữa điều trị u màng não bằng phương pháp phẫu thuật mang lại hiệu quả, nhưng còn gặp nhiều khó khăn do chảy máu trong khi mổ (do u màng não tăng sinh mạch). Nút mạch trước mổ đã làm giảm chảy máu trong khi phẫu thuật nhưng đánh giá hiệu quả vẫn còn đang được bàn cãi. Để góp phần hiểu biết về hình ảnh u màng não trên cộng hưởng từ, chụp mạch số hoá xoá nền và đánh giá hiệu quả của nút mạch trước mổ. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu giá trị chụp cộng hưởng từ, chụp mạch số hoá xoá nền trong chẩn đoán và điều trị u màng não” với hai mục tiêu sau:

1. Mô tả đặc điểm hình ảnh u màng não trên CHT và chụp mạch số hoá xoá nền.

2. Đánh giá hiệu quả của nút mạch trước mổ trong điều trị phẫu thuật u màng não.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1. Nghiên cứu u màng não trên thế giới 4

1.2 Nghiên cứu u màng não tại Việt Nam 5

1.3. Bệnh nguyên 8

1.3.1. Yếu tố di truyền 8

1.3.2. Yếu tố hoóc môn 9

1.3.3. Yếu tố phóng xạ 10

1.3.4. Chấn thương 10

1.3.5. Vi rút 11

1.4. Giải phẫu màng não, mạch máu não 11

1.4.1. Màng não 11

1.4.2. Màng cứng 12

1.4.3. Màng nhện 13

1.4.4. Màng mềm 13

1.4.5. Hệ thống cấp máu 14

1.4.6. Tĩnh mạch 19

1.5. Giải phẫu bệnh u màng não 22

1.5.1. Đại thể 22

1.5.2. Giải phẫu vi thể u màng não 24

1.6. Các phương pháp chan đoán 27

1.6.1 Chan đoán lâm sàng u màng não 27

1.6.2 Các phương pháp chan đoán hình ảnh 27

1.7. Các phương pháp điều trị u màng não 36

1.7.1 Điều trị bằng phương pháp phẫu thuật 36

1.7.2 Điều trị xạ phẫu u màng não bằng dao Gamma 42

1.7.3 Điều trị u màng não bằng kích tố 46

1.7.4 Điều trị u màng não bằng hoá chất 47

1.7.5. Điều trị u màng não tái phát 48

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 49

2.1. Đối tượng nghiên cứu 49

2.1.1. Đối tượng 49

2.1.2. Tiêu chuẩn chọn 49

2.1.3. Loại trừ 49

2.1.4. Tiêu chuẩn vàng 50

2.2. Phương pháp nghiên cứu 50

2.3. Phương tiện và qui trình chụp CHT, chụp mạch 51

2.3.1 Phương tiện, quy trình chup CHT 51

2.3.2. Chụp mạch máu não và nút mạch 52

2.4 Các biến số nghiên cứu 53

2.4.1. Triệu chứng lâm sàng 53

2.4.2. Tiền sử bệnh nhân 54

2.4.3 Thời gian mắc bệnh 54

2.4.4. Trên phim chụp CHT 54

2.5. Nhận định kết quả trên phim chụp mạch 56

2.5.1. Hình ảnh mạch máu 56

2.5.2. Đánh giá nguồn động mạch nuôi dưỡng khối u 57

2.5.3. Đánh giá khối u sau nút mạch bằng chụp mạch số hoá xoá nền. . 57

2.5.4. Đặc điểm nguồn mạch nuôi 57

2.5.5. Loại máu truyền lại ở bệnh nhân có nút và không nút mạch trước mo 5 7

2.5.6. Thời gian nằm viện bệnh nhân có nút nút mạch trước mổ 58

2.5.7. Khoảng thời gian từ khi nút mạch u màng não đến khi phẫu thuật ..58

2.5.8. Thời gian phẫu thuật u màng não có nút mạch trước mổ 58

2.6. Xử lý số liệu 58

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59

3.1 Đặc đi em lâm sàng u màng não 59

3.1.1. Phân bố bệnh theo tuổi, giới 59

3.1.2 Thời gian từ khi mắc bệnh đến khi vào viện 60

3.1.3 Tiền sử bệnh nhân 61

3.1.4 Dấu hiệu lâm sàng 62

3.2 Đặc điểm u màng não trên CHT 63

3.2.1 Vị trí khối u trên CHT 63

3.2.2. Liên quan vị trí u với dấu hiệu động kinh và liệt dây thần kinh sọ… 64

3.2.3. Kích thước khối u trên cộng hưởng từ 65

3.2.4. Liên quan vị trí và kích thước u 65

3.3.5. Liên quan thời gian mắc bệnh với kích thước u 66

3.2.6. Liên quan thời gian mắc bệnh vị trí u 67

3.2.7. Tín hiệu u trên CHT chưa tiêm thuốc đối quang từ 68

3.2.8. Kiểu ngấm thuốc đối quang từ sau tiêm 68

3.2.9. Các dấu hiệu khác của u màng não trên CHT 69

3.2.10. Thay đổi xương cạnh u màng não 70

3.2.11. Đánh giá chèn ép, đè đẩy của u trên CHT 71

3.2.12 Giá trị CHT trong chan đoán u màng não 72

3.3. Hình ảnh mạch máu trên phim chụp mạch 74

3.3.1. Hình ảnh mạch máu trên phim chụp mạch số hoá xoá nền 74

3.3.2. Nguồn động mạch nuôi dưỡng khối u 75

3.3.3 Cuống mạch nuôi bắt nguồn từ nhánh : 76

3.3.4 Đặc điểm nguồn mạch nuôi u 76

3.3.5 Liên quan kích thước u với mức độ tăng sinh mạch 77

3.4. Đánh giá hiệu quả nút mạch trước mổ 77

3.4.1. Hình ảnh khối u màng não sau nút mạch 77

3.4.2 Kết quả phẫu thuật bệnh nhân bóc tách khối UMN có nút mạch.. 78

3.4.3 Liên quan giữa hình ảnh tắc mạch sau nút với kết quả phẫu thuật 79

3.4.4 Vật liệu nút mạch trước mổ u màng não 79

3.4.5 Khoảng thời gian từ khi nút mạch đến khi mổ 80

3.4.6. Số lượng máu cần truyền lại ở bệnh nhân có nút mạch trước mổ.81

3.4.7. Liên quan nút mạch với số lượng máu truyền 82

3.4.8. Thời gian nằm viện bệnh nhân có nút mạch 82

3.4.9. Thời gian phẫu thuật u màng não có và không nút mạch trước mổ. 83

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 84

4.1 Đặc điểm chung về tuổi và giới 84

4.1.1 Tuổi 84

4.1.2 Giới 85

4.2. Thời gian từ khi mắc bệnh đến khi vào viện 86

4.3 Tiền sử bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu 88

4.4. Đặc điểm u màng não trên phim chụp cộng hưởng từ 90

4.4.1 Vị trí u màng não 90

4.4.2. Liên quan vị trí u với dấu hiệu động kinh và liệt dây thần kinh sọ … 91

4.4.3 Liên quan vị trí và kích thước u màng não 92

4.4.4. Liên quan thời gian mắc bệnh với kích thước u màng não 93

4.4.5 Tín hiệu u trên cộng hưởng từ trước và sau tiêm thuốc đối quang từ … 93

4.4.6 Các dấu hiệu khác của u màng não trên cộng hưởng từ 95

4.4.7 Thay đổi xương cạnh u 98

4.4.8. Giá trị CHT phát hiện u màng não chèn ép, đè đẩy mạch máu.. 100

4.4.9. Giá trị CHT phát hiện u chèn ép, đè đẩy dây thần kinh 101

4.4.10. Giá trị CHT phát hiện u gây tắc xoang tĩnh mạch 102

4.4.11. Giá trị CHT phát hiện xâm lấn xương phần mềm 103

4.5. Đặc điểm mạch máu trên phim chụp mạch số hoá xoá nền 104

4.5.1 Hình ảnh mạch máu trên phim chụp mạch số hoá xoá nền 104

4.5.2 Nguồn động mạch nuôi u màng não 105

4.5.3 Nguồn gốc cuống mạch nuôi và đặc điểm của nó 106

4.5.4. Liên quan kích thước u với mức độ tăng sinh mạch 107

4.5.5 Hiệu quả nút mạch trước mo u màng não 108

4.5.6 Kết quả phẫu thuật bệnh bóc tách khối UMN có nút mạch 112

4.5.7 Các vật liệu dùng trong nút mạch trước mổ 113

4.5.8. Khoảng thời gian từ khi nút mạch đến khi phẫu thuật 117

4.5.9 Số lượng máu cần truyền lại ở bệnh nhân nút mạch trước mổ … 119

4.5.10. Thời gian nằm viện phẫu thuật u màng não 120

4.5.11. Thời gian phẫu thuật u màng não 121

KẾT LUẬN 128

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC