Nghiên cứu giá trị chụp mạch cộng hưởng từ trong theo dõi sau nút phình mạch não tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai

Phình động mạch não là một bệnh khá thường gặp, chiếm khoảng 3 đến 6% dân số. Nó chiếm khoảng 50-70% các trường hợp chảy máu trong não và dưới nhện ở người trẻ [11].

Hiện nay có hai phương pháp sử dụng trong điều trị phình động mạch não đã được ứng dụng trên thế giới cũng như ở Việt Nam là phẫu thuật ngoại khoa và can thiệp nội mạch. Ở Việt Nam, điều trị can thiệp nội mạch được bắt đầu ứng dụng từ năm 2000 [10]. Ngày nay cùng với sự phát triển của nhiều vật liệu vòng xoắn kim loại (VXKL) mới cùng với bóng và Stent, can thiệp nội mạch là lựa chọn đầu tiên với các túi phình vỡ và chưa vỡ [22]

Điều trị can thiệp nội mạch túi phình động mạch não mặc dù được khẳng định ưu thể hơn hẳn điều trị bằng phẫu thuật theo nghiên cứu của ISAT [51]. Tuy nhiên theo các báo cáo đã được công bố, túi phình sau nút bằng VXKL có thể có nguy cơ tái thông túi phình gặp từ 14-33% các trường hợp. Tỉ lệ tái thông phụ thuộc nhiều yếu tố khác nhau như kích thước túi phình, vật liệu loại VXKL sử dụng can thiệp… Sự tái thông này, là một trong số các nguyên nhân gây chảy máu tái phát sau 1 năm 0,65% (7/1073) cao hơn so với phẫu thuật 0,19% (2/1070) [37]

Vì không có ước tính định sẵn các yếu tố nguy cơ liên quan tái thông túi phình. Do đó việc theo dõi túi phình sau nút VXKL là bắt buộc, nhằm mục đích đánh giá tình trạng giải phẫu của túi phình sau nút và có chiến lược theo dõi lâu dài cũng như can thiệp kịp thời để tránh chảy máu tái phát.

Thăm khám hình ảnh theo dõi tình trạng túi phình sau nút gồm chụp mạch CHT hoặc chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) là 2 phương pháp chính để đánh giá tái thông túi phình. Tuy nhiên chụp mạch số hóa xóa nền là phương pháp xâm nhập và bị nhiễm xạ, có tỉ lệ tử vong và tai biến khoảng 0,3-1,8% [37], chính vì vậy lựa chọn ưu tiên tập trung vào phương pháp chẩn đoán không xâm nhập bằng chụp mạch CHT. Việc sử dụng chụp mạch CLVT để theo dõi tái thông túi phình sau nút VXKL không thể thực hiện được vì bị nhiễu ảnh gây ra bởi VXKL.

Chụp CHT là phương pháp không xâm nhập, an toàn, không bị nhiễm xạ, không bị ảnh hưởng nhiễu bởi VXKL [38],[70]. Ngoài ra còn cho phép đánh giá các tổn thương nhu mô não lân cận và phía xa. Hai kỹ thuật có thể được áp dụng là chụp CHT dùng xung TOF 3D (Time of Flight) không tiêm thuốc đối quang từ và (hoặc) chụp mạch CHT có tiêm thuốc đối quang từ.

Hiện nay trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về giá trị của CHT trong đánh giá kết quả điều trị sau nút phình động mạch não. Tuy nhiên ở Việt Nam, vẫn chưa có nghiên cứu nào đầy đủ xác định giá trị chụp mạch CHT xung TOF 3D không tiêm thuốc để theo dõi đánh giá tình trạng túi phình sau can thiệp nội mạch bằng VXKL. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài:

“Nghiên cứu giá trị chụp mạch cộng hưởng từ trong theo dõi sau nút phình mạch não tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai”

Với 2 mục tiêu:

1. Đánh giá kết quả sau điều trị nút túi phình mạch não.

2. Đánh giá giá trị chụp mạch CHT xung TOF 3D không tiêm thuốc đối quang từ trong theo dõi túi phình mạch não sau can thiệp nội mạch so sánh với chụp DSA.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP

NỘI MẠCH VÀ THEO DÕI SAU CAN THIỆP NÚT PHÌNH MẠCH NÃO… 3

1.1.1. Trẽn thế giới 3

1.1.2. Tình hình nghiẽn cứu trong nước 5

1.2. NHẮC LẠI SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU – CHỨC NĂNG CHÍNH CỦA HỆ THỐNG MẠCH MÁU CẤP MÁU CHO NÃO 6

1.2.1. Hệ động mạch 6

1.2.2. Động mạch cảnh trong và các nhánh 6

1.2.3. Động mạch đốt sống 9

1.2.4. Động mạch thân nền 9

1.2.5. Đa giác Willis 10

1.3. PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO 11

1.3.1 Phân loại: Có 3 loại 11

1.3.2. Chẩn đoán phình mạch não 13

1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO 14

1.4.1. Điều trị bằng phương pháp phẫu thuật 15

1.4.2. Điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch 15

1.5. THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ TÚI PHÌNH MẠCH NÃO BẰNG PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP NỘI MẠCH 20

1.5.1. Theo dõi lâm sàng: 20

1.5.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh theo dõi sau

can thiệp nút túi PMN 21

1.5.3. Quy trình theo dõi túi phình mạch não sau

điều trị can thiệp bằng VXKL 27

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28

2.1.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 28

2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 28

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.1.4. Chọn mẫu 29

2.1.5. Đạo đức nghiên cứu 29

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 29

2.2.2. Phương tiện nghiên cứu 30

2.2.3. Qui trình nghiên cứu 30

2.2.4. Kỹ thuật chụp CHT và chụp mạch não DSA 30

2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu: 31

2.2.6. Các biến số nghiên cứu 32

2.2.7. Đánh giá kết quả trên phim chụp CHT và DSA 34

2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU 36

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 37

3.1.1. Phân bố theo nhóm tuổi 37

3.1.2. Giới 38

3.1.3. Biểu hiện triệu chứng lâm sàng hiện tại 38

3.1.4. Đặc điểm chung túi phình mạch não 40

3.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU ĐIỀU TRỊ NÚT TÚI PHÌNH MẠCH NÃO 42

3.2.1. Tình trạng túi phình hiện tại (sau điều trị nút VXKL) 42

3.2.2. Đánh giá mức độ tái thông túi phình hiện tại 43

3.2.3. Liên quan tình trạng tái thông túi phình theo giới 44

3.2.4. Liên quan tình trạng tái thông túi phình hiện tại

với kích thước túi phình trước can thiệp 44

3.2.5. Liên quan tình trạng tái thông túi phình hiện tại theo

phân bố vị trí túi phình 45

3.2.6. Liên quan tình trạng tái thông túi phình hiện tại với hướng túi. .46

3.2.7. Liên quan tái thông túi phình hiện tại với tình trạng túi phình trước can thiệp 47

3.2.8. Phân bố tình trạng túi phình được nút lần II 48

3.2.9. Đánh giá liên quan tái thông túi phình

với phương pháp điều trị 48

3.2.10. Đánh giá các tổn thương kèm theo trên CHT 49

3.3. GIÁ TRỊ CỦA CHT XUNG TOF 3D KHÔNG TIÊM THUỐC

ĐỐI QUANG TỪ TRONG THEO DÕI TÚI PHÌNH SAU

CAN THIỆP NỘI MẠCH SO SÁNH VỚI CHỤP DSA 52

3.3.1. Giá trị chẩn đoán vị trí túi phình mạch não trên MRA 52

3.3.2. Giá trị chẩn đoán kích thước của ổ tồn dư trên chụp MRA 53

3.3.3. Giá trị đánh giá tình trạng túi phình sau nút trên MRA 55

3.3.4. Giá trị đánh giá tình trạng động mạch mang trên MRA 57

3.3.5. Giá trị đánh giá túi phình mạch não (chưa điều trị) trên MRA. ..58

3.3.6. Giá trị khả năng quan sát thấy VXKL trên CHT 59

Chương 4. BÀN LUẬN 61

4.1. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU ĐIỀU TRỊ NÚT PHÌNH MẠCH NÃO 61

4.1.1. Đánh giá tình trạng tái thông túi phình hiện tại so với kết quả chụp DSA tức thì 61

4.1.2. Đánh giá tình trạng tái thông theo giới 63

4.1.3. Đánh giá tình trạng tái thông liên quan với kích thước

túi phình trước can thiệp 63

4.1.4. Đánh giá tình trạng tái thông liên quan với vị trí túi phình 65

4.1.5. Đánh giá liên quan tái thông túi phình với hướng túi phình 66

4.1.6. Đánh giá liên quan tái thông túi phình với tình trạng túi phình trước can thiệp 66

4.1.7. Đánh giá tình trạng túi phình có chỉ định nút lần II 67

4.1.8. Đánh giá liên quan tái thông túi phình

với phương pháp điều trị 68

4.1.9. Đánh giá tổn thương nhu mô não 70

4.1.10. Đánh giá tình trạng hiệu ứng khối gây ra

bởi túi phình sau nút 71

4.1.11. Đánh giá tình trạng ứ nước não thất hiện tại 72

4.2. GIÁ TRỊ CỦA CHT XUNG TOF 3D KHÔNG TIÊM THUỐC

ĐỐI QUANG TỪ TRONG THEO DÕI TÚI PHÌNH SAU

CAN THIỆP NỘI MẠCH SO SÁNH VỚI CHỤP DSA 73

4.2.1. Giá trị trong đánh giá vị trí túi phình 73

4.2.2. Giá trị trong đánh giá kích thước của ổ tồn dư 74

4.2.3. Giá trị trong đánh giá mức độ tái thông 76

4.2.4. Giá trị đánh giá tình trạng động mạch mang 80

4.2.5. Giá trị phát hiện túi phình mạch não (chưa điều trị) 81

4.2.6. Giá trị đánh giá quan sát thấy VXKL và mức độ nhiễu

do VXKL gây nên 82

KẾT LUẬN 84

KIẾN NGHỊ 86

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC