Nghiên cứu giá trị của áp lực ổ bụng trong phân loại mức độ nặng ở bệnh nhân viêm tụy cấp

Luận án tiến sĩ Nghiên cứu giá trị của áp lực ổ bụng trong phân loại mức độ nặng ở bệnh nhân viêm tụy cấp.Viêm tụy cấp (VTC) là một quá trình viêm cấp tính của tụy. Bệnh cảnh lâm sàng khá đa dạng, biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau: mức độ nhẹ thường ít biến chứng, chỉ cần nằm viện ngắn ngày. Trong khi đó mức độ nặng thì diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng và tỷ lệ tử vong cao 20 – 50% trong bệnh cảnh suy đa tạng [4],[10],[18].

Trong thực hành lâm sàng, sau khi chẩn đoán viêm tụy cấp được khẳng định, việc đánh giá về mức độ bệnh trong thời gian sớm nhất sẽ có lợi rất lớn, nó quyết định việc lựa chọn cách thức điều trị thích hợp, từ đó có thể ngăn chặn sự phát triển của các biến chứng và làm giảm tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, các biện pháp điều trị chỉ thực sự có hiệu quả khi được tiến hành sớm trong vòng 24 – 48 giờ kể từ khi bệnh bắt đầu các biến chứng toàn thân, hội chứng suy đa tạng (MOFS) trong VTC [23],[71],[137].
Việc chẩn đoán, đánh giá, theo dõi và tiên lượng VTC rất khó khăn, có nhiều bảng điểm được xây dựng để đánh giá độ nặng và tiên lượng bệnh VTC như APACHEII, Ranson, Imire, Balthazar-Score (CTSI). Nhưng các bảng điểm này thường phức tạp và chỉ đánh giá lúc mới nhập viện và trong vòng 48 giờ [14],[15],[17],[30],[43],[81],[115].
Từ cuối thập kỷ 90 các nghiên cứu về áp lực ổ bụng (ALOB) trong VTC được nhiều tác giả Âu, Mỹ đề cập, nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng ALOB có liên quan đến độ nặng và tiên lượng của VTC. Điều đó được giải thích trong VTC có sự giải phóng các yếu tố viêm, các cytokine gây giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch, thoát dịch vào ruột, và ổ bụng. Liệt ruột dẫn đến tăng ALOB lại gây ra giảm tưới máu ở bụng, thiếu máu lại giải phóng các cytokine tạo thành vòng xoắn bệnh lý làm ALOB ngày càng tăng cao. ALOB tăng cao còn làm tăng áp lực nội sọ, giảm cung lượng tim, giảm thông khí phế2 nang giảm dòng máu tới gan, thận, ruột dẫn tới suy đa tạng và làm tăng tỷ lệ tử vong và biến chứng trong VTC [11],[14],[25],[37],[60],[79],[105],[135].
Hiểu biết mới này đã giúp các nhà lâm sàng có thêm biện pháp mới để đánh giá, theo dõi diễn biến và hiệu quả điều trị VTC. Các nghiên cứu gần đây ngày càng cho thấy áp lực ổ bụng có giá trị đánh giá mức độ, theo dõi diễn biến và hiệu quả trong điều trị VTC. Ở Việt Nam các công trình nghiên cứu về áp lực ổ bụng nói chung và áp lực ổ bụng trong VTC nói riêng còn rất ít. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu giá trị của áp lực ổ bụng trong phân loại mức độ nặng ở bệnh nhân viêm tụy cấp” nhằm 2 mục tiêu:
1. Đánh giá mối tương quan giữa ALOB với mức độ nặng bệnh nhân VTC.
2. Đánh giá sự thay đổi của ALOB trong điều trị VTC nặng có lọc máu liên tục kết hợp dẫn lưu ổ bụng

MỤC LỤC Nghiên cứu giá trị của áp lực ổ bụng trong phân loại mức độ nặng ở bệnh nhân viêm tụy cấp
Trang phụ bìa Trang
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục bảng, biểu đồ, hình ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………… 3
1.1. NGUYÊN NHÂN CỦA VTC……………………………………………………… 3
1.2. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA VTC ………………………………………………. 4
1.3. CHẨN ĐOÁN VIÊM TỤY CẤP ………………………………………………… 5
1.4. BIẾN CHỨNG CỦA VTC …………………………………………………………. 6
1.4.1. Biến chứng toàn thân……………………………………………………………. 6
1.4.2. Biến chứng trong ổ bụng ……………………………………………………… 6
1.5. PHÂN LOẠI VIÊM TỤY CẤP THEO TIÊU CHUẨN ATLANTA
SỬA ĐỔI 2007 (APCWG)………………………………………………………………… 6
1.5.1. Phân loại theo lâm sàng………………………………………………………… 7
1.5.2. Phân loại theo tổn thương hình thái ……………………………………….. 8
1.6. TIÊN LƯỢNG TRONG VTC …………………………………………………….. 8
1.6.1. Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng………………………………………………. 8
1.6.2. Dựa vào các bảng điểm tiên lượng………………………………………….. 9
1.6.3. Dựa vào các marker chỉ điểm sinh học trong huyết thanh…………. 14
1.6.4. Các sản phẩm được giải phóng bởi tụy………………………………….. 16
1.7. ÁP LỰC Ổ BỤNG VÀ GIÁ TRỊ CỦA NÓ TRONG ĐÁNH GIÁ
MỨC ĐỘ VTC …………………………………………………………………………….. 16
1.7.1. Khái niệm áp lực ổ bụng……………………………………………………… 16
1.7.2. Các phương pháp đo ALOB ………………………………………………… 17
1.7.3. Tăng ALOB………………………………………………………………………. 20
1.7.4. Tăng ALOB trong VTC………………………………………………………. 291.8. ĐIỀU TRỊ VTC………………………………………………………………………. 30
1.8.1. Các biện pháp điều trị hồi sức chung …………………………………….. 30
1.8.2. Phẫu thuật ở bệnh nhân VTC không do sỏi…………………………….. 39
1.8.3. Điều trị nguyên nhân gây VTC…………………………………………….. 40
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …….. 42
2.1. Đối tượng nghiên cứu………………………………………………………………. 42
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân …………………………………………………. 42
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ …………………………………………………………….. 43
2.2. Phương pháp nghiên cứu ………………………………………………………….. 43
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………. 43
2.2.2. Chọn mẫu và cỡ mẫu………………………………………………………….. 43
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu………………………………………………………. 44
2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu………………………………………………….. 45
2.3.1. Thu thập số liệu chung cho nghiên cứu………………………………….. 45
2.3.2. Nghiên cứu mục tiêu 1………………………………………………………… 48
2.3.3. Nghiên cứu mục tiêu 2………………………………………………………… 53
2.4. Phương pháp xử lý số liệu ………………………………………………………… 57
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu ………………………………………………………… 58
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………….. 60
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu………………………………………………… 60
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới……………………………………………………… 60
3.1.2. Nguyên nhân …………………………………………………………………….. 61
3.1.3. Mức độ VTC theo dự báo của các thang điểm ………………………… 61
3.1.4. Phân loại VTC theo tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi ………………………. 63
3.2. Mối tương quan giữa ALOB với mức độ nặng của bệnh nhân VTC … 63
3.2.1. Đặc điểm tăng ALOB trong nhóm BN nghiên cứu ………………….. 63
3.2.2. Liên quan áp lực ổ bụng với các thang điểm độ nặng ………………. 65
3.2.3. Liên quan ALOB với mức độ VTC theo phân loại Atlanta sửa đổi 2007 673.2.4. Mối tương quan tuyến tính giữa ALOB lúc nhập viện với các thang
điểm độ nặng ……………………………………………………………………. 67
3.2.5. Giá trị của ALOB lúc nhập viện trong dự báo mức độ của VTC… 69
3.2.6. Liên quan giữa ALOB với diễn biến suy tạng, hoại tử và tử vong
của bệnh nhân VTC …………………………………………………………… 75
3.3. Sự thay đổi của áp lực ổ bụng trong điều trị VTC nặng có lọc máu
liên tục kết hợp dẫn lưu ổ bụng ……………………………………………………….. 85
3.3.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân VTC nặng được điều trị kết hợp
dẫn lưu ổ bụng và lọc máu liên tục……………………………………….. 85
3.3.2. Liên quan mức độ tăng ALOB với các biện pháp hồi sức cơ bản.. 86
3.3.3. Mối liên quan giữa mức độ tăng áp lực ổ bụng với thời gian cần
tiến hành lọc máu liên tục và số lượng quả lọc……………………….. 91
3.3.4. Mối liên quan giữa mức độ tăng áp lực ổ bụng với dẫn lưu ổ bụng …. 92
3.3.5. Thay đổi ALOB và diễn biến tổn thương các tạng của nhóm BN
VTC nặng được điều trị kết hợp dẫn lưu ổ bụng và LMLT. ……… 93
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………….. 97
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN VTC …………………. 97
4.1.1. Giới và tuổi ………………………………………………………………………. 97
4.1.2. Nguyên nhân …………………………………………………………………….. 98
4.1.3. Dự báo mức độ nặng VTC bằng các thang điểm độ nặng ………… 99
4.1.4. Phân loại VTC theo tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi 2007 …………….. 102
4.2. ALOB VÀ ĐỘ NẶNG CỦA VTC KHI VÀO VIỆN…………………… 103
4.2.1. Tăng ALOB trong VTC…………………………………………………….. 103
4.2.2. ALOB và các thang điểm độ nặng………………………………………. 104
4.2.3. Tăng ALOB và diễn biến suy tạng trong VTC nặng theo thang
điểm SOFA…………………………………………………………………….. 111
4.2.4. Liên quan giữa ALOB với hoại tử tụy trên phim chụp cắt lớp …. 117
4.2.5. Liên quan ALOB và tử vong ……………………………………………… 1184.3. SỰ THAY ĐỔI CỦA ÁP LỰC Ổ BỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ VTC
NẶNG CÓ LỌC MÁU LIÊN TỤC KẾT HỢP VỚI DẪN LƯU Ổ BỤNG .. 119
4.3.1. Mức độ tăng áp lực ổ bụng liên quan đến các biện pháp hồi sức
bệnh nhân VTC nặng ……………………………………………………….. 119
4.3.2. Thay đổi về áp lực ổ bụng và diễn biến tổn thương tạng trong điều
trị VTC nặng có kết hợp dẫn lưu ổ bụng với lọc máu liên tục …. 130
KẾT LUẬN………………………………………………………………………………….. 133
KIẾN NGHỊ…………………………………………………………………………………. 135
MỘT SỐ CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

MỘT SỐ CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Nghiên cứu giá trị của áp lực ổ bụng trong phân loại mức độ nặng ở bệnh nhân viêm tụy cấp
1. Đào Xuân Cơ, Nguyễn Gia Bình, Trần Duy Anh (2012), “Nghiên cứu giá  trị của áp lực ổ bụng trong chẩn đoán mức độ nặng và theo dõi diễn biến của viêm tụy cấp”, Tạp chí Y học Việt Nam, số 1(396), tr. 88-94.
2. Nguyễn Gia Bình, Đào Xuân Cơ, Nguyễn Xuân Hiền (2008), “Nhận xét hiệu quả phương pháp lọc máu liên tục kết hợp chọc hút dẫn lưu dịch tiết trong điều trị viêm tụy cấp nặng”, Tạp chí Y học lâm sàng, số 34, tr. 45-50.
3. Đào Xuân Cơ, Nguyễn Gia Bình (2010), “Nhận xét hiệu quả phương pháp lọc máu liên tục trong điều trị viêm tụy cấp nặng”, Kỷ yếu hội thảo về lọc máu liên tục toàn quốc, tr. 37 – 44.
4. Nguyễn Gia Bình, Đào Xuân Cơ, Nguyễn Quang Hải, Nguyễn Xuân Hiền (2011), “Đánh giá hiệu quả của dẫn lưu ổ bụng kết hợp với lọc máu liên tục trong điều trị viêm tụy cấp nặng”, Y học lâm sàng, số chuyên đề Hội  nghị khoa học Bệnh viện Bạch Mai lần thứ 28, tr. 33-39.

TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt:
1. Trần Duy Anh (2007), “Liệu pháp thay thế thận liên tục”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, Tập 2, số 1: tr. 5-10.
2. Tôn Thất Bách, Nguyễn Thanh Long, Kim Văn Vụ (2002), “Một số nhận xét về kết quả điều trị viêm tụy cấp hoại tử không do nguyên nhân cơ học tại khoa phẫu thuật cấp cứu bụng Bệnh viện Việt Đức”, Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học – Hội nghị Ngoại khoa quốc gia Việt Nam lần thứ XII (Huế 5/2002), tr. 33-37.
3. Nguyễn Gia Bình (2005), “Các kỹ thuật lọc máu liên tục”, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học HSCC và chống độc, tr. 466.
4. Nguyễn Gia Bình và cộng sự (2007), “Nhận xét hiệu quả phương pháplọc máu liên tục trong điều trị viêm tụy cấp nặng”, Tạp chí Y học lâm sàng, số chuyên đề, tr. 137-143.
5. Nguyễn Đắc Ca (2007), Nghiên cứu giá trị của áp lực ổ bụng trong chẩn đoán mức độ và theo dõi diễn biến của viêm tụy cấp, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường đại học Y Hà Nội.
6. Đỗ Tất Cường, Mai Xuân Hiên (2005), “Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng, các biện pháp hồi sức tích cực và siêu lọc máu ở bệnh nhân viêm tụy cấp mức độ nặng”, Tạp chí Y dược học quân sự, 30, tr. 165 – 171.
7. Lê Mạnh Cường (2004), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả gần điều trị can thiệp viêm tụy cấp do sỏi giun tại bệnh viện Việt Đức, Luận án Thạc sỹ Y học, Trường đại học Y Hà Nội.
8. Vũ Đức Định, Đỗ Tất Cường, Nguyễn Gia Bình (2010), “Nghiên cứu khả năng thải loại cytokines của liệu pháp lọc máu liên tục (CVVH) ở bệnh nhân viêm tụy cấp nặng”, Tạp chí y học thực hành, 12(745), tr. 22 – 23.9. Vũ Đức Định, Đỗ Tất Cường, Nguyễn Gia Bình (2011), “Nghiên cứu hiệu quả của liệu pháp lọc máu liên tục trong viêm tụy cấp nặng”, Tạp chí Y học thực hành, 783, tr. 35 – 38.
10. Vũ Đức Định, Đỗ Tất Cường, Trần Việt Tú (2011), “Suy tạng trong viêm tụy cấp nặng”, Tạp chí Y học thực hành, 783, tr. 3 – 8.
11. Vũ Đức Định, Nguyễn Đắc Ca, Nguyễn Gia Bình (2011), “Viêm tụy cấp: mối tương quan giữa tăng áp lực ổ bụng với mức độ nặng và một số cytokines trong dịch ổ bụng”, Tạp chí y học thực hành, 761, tr. 191 – 196.
12. Nguyễn Quang Hải (2010), Đánh giá hiệu quả của dẫn lưu ổ bụng kết hợp với lọc máu liên tục trong điều trị viêm tụy cấp nặng tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội.
13. Bùi Thu Hằng (2004), Bước đầu nghiên cứu nồng độ yếu tố hoại tử u alpha trong huyết thanh bệnh nhân viêm tụy cấp, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
14. Nguyễn Trọng Hiếu (2009), Nghiên cứu giá trị của Interleukin – 6 và protein phản ứng C trong đánh giá mức độ nặng nhẹ của viêm tụy cấp, Luận án Tiến sỹ Y học, Trường đại học Y Hà Nội.
15. Trần Công Hoan, Vũ Thanh Hải, Vũ Long (2004), “Chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán và tiên lượng viêm tụy cấp”, Kỷ yếu tóm tắt các đề tài khoa học – Đại hội Hội Ngoại khoa Việt Nam lần thứ XI (Hà Nội- 2004), tr. 50- 51.
16. Nguyễn Duy Huề, Hà Tiến Quang (2003), “Viêm tụy cấp, siêu âm hay chụp cắp lớp vi tính”, Tạp chí y học thực hành, tập 439, tr. 26-28.
17. Hoàng Thị Huyền (2004), Đối chiếu một số triệu chứng lâm sàng trong
viêm tụy cấp với phân độ nặng nhẹ của Imrie và Balthazar, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường đại học Y Hà Nội.

18. Bùi Văn Khích (2004), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm tụy cấp nặng tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Bạch Mai, Luận văn CKII, Trường Đại học Y Hà Nội.
19. Hà Văn Quyết, Lê Quang Cường (2004), “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị can thiệp viêm tụy cấp do sỏi và giun tại Bệnh viện Việt Đức”, Y học Việt Nam, 304, tr. 177- 181.
20. Vũ Công Thắng (2010), Đánh giá tiên lượng viêm tụy cấp theo bảng điểm Imrie và Barthaza, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội.
21. Nguyễn Khánh Trạch (2004), Bệnh học Nội khoa – Dành cho đối tượngsau đại học, tập 1, Nhà xuất bản Y học, tr. 143-153.
22. Trần Việt Tú (2007), “Viêm tụy cấp”, Bệnh học nội tiêu hoá, tập 2, Học viện Quân Y, tr. 142 – 14