Nghiên cứu giá trị của chỉ số Tei trong đánh giá chức năng thất trái ở bênh nhân nhồi máu cơ tim trước và sau can thiệp động mạch vành

Nhồi máu cơ tim là tình trạng bị tắc nghẽn kéo dài dòng máu mạch vành dẫn đến hoại tử một phần cơ tim. NMCT là loại bênh nặng, diễn biến phức tạp, nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời sẽ có nhiều biến chứng như rối loạn chức năng thất trái, rối loạn nhịp tim, đột tử… Bênh có tỷ lê tử vong cao [3,5,8,9,36,41,59,60,144].

Đối với những bênh nhân NMCT, chức năng thất trái là một yếu tố quan trọng đối với tiên lượng của bênh. Chức năng thất trái càng giảm nặng, tỷ lê tử vong do suy tim ứ huyết càng cao, tiên lượng của bênh nhân càng dè dặt [36,41,59,70,120,124,169].

Đánh giá chức năng thất trái, bao gồm chức năng tâm thu và chức năng tâm trương ở những bênh nhân NMCT đóng vai trò rất quan trọng đối với việc điều trị, theo dõi và tiên lượng bênh. Đã có nhiều phương pháp có giá trị trong viêc đánh giá chức năng tâm thu và chức năng tâm trương thất trái. Để đánh giá chức năng tâm thu thất trái, đã có nhiều phương pháp như đánh giá phân số tống máu thất trái (EF) trên siêu âm tim, trên xạ hình cơ tim và trên chụp buồng thất trái có chất cản quang…[3,6,10,13,27,126,133]. Để đánh giá chức năng tâm trương thất trái, phương pháp siêu âm-Doppler tim với viêc thăm dò dòng chảy qua van hai lá và dòng chảy tĩnh mạch phổi đã được nhiều tác giả nghiên cứu và áp dụng[7,27, 102,126]. Vấn đề đặt ra là chức năng tâm thu và chức năng tâm trương không phải là hai chức năng độc lập với nhau. Thực vây, khi bị suy giảm khả năng tống máu trong thời kỳ tâm thu, thất trái không thể được đổ đầy một cách bình thường trong thời kỳ tâm trương. Mặt khác, nếu trong thời kỳ tâm trương, thất trái không được đổ đầy một cách hữu hiêu thì thất trái cũng không thể bơm máu đủ để đáp ứng nhu cầu của các cơ quan trong cơ thể. Viêc nghiên cứu để tìm ra một phương pháp đánh giá một cách tổng thể chức năng thất trái trong sự tương tác giữa hai chức năng tâm thu và tâm trương chứ không chỉ đánh giá riêng chức năng tâm thu hay chức năng tâm trương là điều hết sức cần thiết. Từ năm 1995, tác giả Tei đã đưa ra ” chỉ số chức năng cơ tim” hay chỉ số Tei để đánh giá chức năng thất trái theo đúng ý tưởng nói trên [149]. Chỉ số này được đo trên cơ sở một thông số về siêu âm-Doppler tim, cụ thể là chỉ số Tei, được tính bằng tỷ lê giữa tổng của thời gian giãn đổng thể tích và thời gian co đổng thể tích so với thời gian tống máu thất trái [149]. Chỉ số này thể hiên chức năng tâm thất (cả tâm thu và tâm trương), là một chỉ số độc lập, không phụ thuộc vào hình thái và hình dạng của thất, không phụ thuộc vào tần số tim và huyết áp. Chỉ số này cũng có tương quan chặt chẽ với các thông số huyết động khác như áp lực thất trái cuối tâm trương, cung lượng tim, thể tích nhát bóp, phân số tống máu…. [6,149,150,151,152]. Chỉ số Tei được đánh giá thông qua siêu âm Doppler tim, một phương pháp thăm dò không chảy máu dễ áp dụng, có thể tiến hành nhiều lần trên cùng một bênh nhân, đã được nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu và cho thấy rất có giá trị trong việc đánh giá chức năng thất trái và chức năng thất phải, có giá trị trong theo dõi và tiên lượng các bệnh nhân NMCT[103,104,105,172]. Ở Việt nam, cho đến nay, chúng tôi chưa thấy có một nghiên cứu cụ thể nào về vấn đề này. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài:

” Nghiên cứu giá trị của chỉ số Tei trong đánh giá chức năng thất trái ở bênh nhân nhồi máu cơ tim trước và sau can thiệp động mạch vành“.

Nhằm 2 muc tiêu cu thể như sau:

1) Nghiên cứu giá tri của chỉ số Tei trong đánh giá chức năng thất trái ở các bênh nhân nhồi máu cơ tim cấp, cố so sánh với các thông số siêu âm Doppler tim kinh điển và thông tim.

2) Nghiên cứu giá tri tiên lượng của chỉ số Tei ở các bênh nhân NMCT trước và sau can thiệp động mạch vành.

ĐẶT VẤN ĐỂ 1

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 3

1.1. Tình hình bênh nhồi máu cơ tim và rối loạn chức năng thất trái sau nhồi máu

cơ tim 3

1.2. Những biến đổi cấu trúc và chức năng thất trái sau nhồi máu cơ tim 6

1.2.1. Tái cấu trúc thất trái sau NMCT 6

1.3.1.1 Giai đoạn tái cấu trúc sớm 7

1.3.1.2 Giai đoạn tái cấu trúc muôn 9

1.3.1.3 Quá trình hình thành sẹo của ổ nhồi máu 11

1.3.1.4 Vai trò của chết tế bào theo chương trình đối với tái cấu trúc 12

1.2.2. Rối loạn chức năng thất trái sau NMCT 13

1.3.2.1. Rối loạn chức năng tâm thu thất trái 13

1.3.2.2. Rối loạn chức năng tâm trương thất trái 14

1.3. Các phương pháp chẩn đoán rối loạn chức năng thất trái ở các bênh nhân nhồi 16 máu cơ tim

1.3.1. Lâm sàng và các xét nghiêm thông thường 15

1.3.2. Xét nghiêm BNP máu 17

1.3.3. Phương pháp phóng xạ 17

1.3.4. Thông tim huyết đông 18

1.3.5. Công hưởng từ hạt nhân 19

1.3.6. Siêu âm tim 19

1.3.6.1. Lịch sử siêu âm tim trong đánh giá chức năng thất trái 19

1.3.6.2. Các phương pháp đánh giá chức năng thất trái bằng siêu âm Doppler 21

1.4. Các phương pháp đánh giá chức năng thất trái bằng siêu âm tim 22

1.4.1. Đánh giá chức năng tâm thu thất trái toàn bô 22

1.4.1.1 Khoảng cách E – vách liên thất 22

1.4.1.2. Tỷ lê phần trăm co ngắn sợ cơ 22

1.4.1.3. Phân số tống máu 22

1.4.1.4. Cung lượng tim 23

1.4.1.5. Các thời khoảng tâm thu 23

1.4.1.6. Tốc đô tăng áp lực thất trái tối đa (+dP/dt) 24

1.4.1.7. Siêu âm Doppler mô cơ tim 25

1.4.2. Đánh giá chức năng tâm thu từng vùng thất trái ở bênh nhân NMCT 26

1.4.2.1. Đánh giá vân đông vùng thành tim trên siêu âm 2D 26

1.4.2.2. Đánh giá vân đông vùng thành tim bằng siêu âm Doppler mô cơ tim 27

1.4.3. Đánh giá chức năng tâm trương thất trái 30

1.4.3.1. Siêu âm kiểu TM 30

1.4.3.2. Siêu âm 2D 31

1.4.3.3. Siêu âm Doppler 31

1.4.3.4. Siêu âm Doppler mô cơ tim 35

1.5. Đánh giá chức năng toàn bô thất trái bằng chỉ số Tei 36

1.5.1. Cách tính chỉ số Tei 36

1.5.2. Phương pháp đo chỉ số Tei 36

1.5.2.1. Phương pháp đo chỉ số Tei trên siêu âm Doppler tim 36

1.5.2.2. Phương pháp đo chỉ số Tei trên siêu âm Doppler mô cơ tim 37

1.5.2.3. Phương pháp đo chỉ số Tei trên siêu âm TM 38

1.6. Mối liên quan giữa chỉ số Tei với một số yếu tố sinh lý 39

1.6.1. Mối liên quan giữa chỉ số Tei với tuổi 39

1.6. 2. Mối liên quan giữa chỉ số Tei với tần số tim và huyết áp 39

1.6. 3. Mối liên quan giữa chỉ số Tei với tiền gánh 40

1.6. 4. Mối liên quan giữa chỉ số Tei với hâu gánh 40

1.6. 5. Mối liên quan giữa chỉ số Tei với khối lượng cơ thất trái 40

1.6. 6. Mối liên quan giữa chỉ số Tei với các thông số huyết động 40

1.7. Tình hình nghiên cứu về chỉ số Tei 41

1.7.1. Các nghiên cứu về giá trị của chỉ số Tei trong đánh giá chức năng thất trái 42

1.7.2. Các nghiên cứu về giá trị tiên lượng của chỉ số Tei ở các bênh nhân NMCT 43

1.7.3. Các nghiên cứu về giá trị của chỉ số Tei ở Việt nam 44

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 45

2.1. Đối tượng nghiên cứu 45

2.2. Phương pháp nghiên cứu 46

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 46

2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu 46

2.2.3. Quy trình làm siêu âm Doppler tim 48

2.2.3.1. Địa điểm tiến hành làm siêu âm tim 48

2.2.3.2. Phương tiện 48

2.2.3.3. Cách thức tiến hành 48

2.2.3.4. Đo các thông số đánh giá chức năng tâm thu thất trái 48

2.2.3.5. Đo các thông số đánh giá chức năng tâm trương thất trái 50

2.2.3.6. Phương pháp đo chỉ số Tei bằng siêu âm Doppler tim 52

2.2.4. Quy trình chụp động mạch vành, thông tim huyết động và can thiệp

ĐMV qua da 53

2.2.5. Một số tiêu chuẩn phân nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu 57

2.2.5.1. Tiêu chuẩn chia nhóm bệnh nhân theo vị trí NMCT 57 

2.2.5.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp 57

2.2.5.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lipid máu 57

2.2.5.4. Tiêu chuẩn chia nhóm bênh nhân theo mức đô suy tim trên lâm sàng 57

2.2.5.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn chức năng thất trái trên siêu âm tim 58

2.3. Xử lý số liêu thống kê 60

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN cứu 61

3.1. Đặc điểm về các đối tượng nghiên cứu 61

3.1.1. Đặc điểm chung 61

3.1.2. Các đặc điểm về nhồi máu cơ tim 61

3.2. Giá trị của chỉ số Tei trong đánh giá chức năng thất trái ở các bênh nhân 65

NMCT cấp

3.2.1. Chỉ số Tei và các thông số siêu âm tim ở nhóm chứng và nhóm NMCT 65 trước can thiệp

3.2.2. Mối liên quan giữa chỉ số Tei với các thông số về chức năng tâm thu và 68

chức năng tâm trương thất trái trên siêu âm tim.

3.2.3. Mối tương quan giữa chỉ số Tei với các thông số chức năng tim khi 72

thông tim

3.2.4. Các biến đổi của chỉ số Tei: theo nồng đô đỉnh CK-MB, theo đô Killip, với 73 số lượng ĐMV bị tổn thương, loại ĐMV và đoạn ĐMV tổn thương, theo

kết quả tái tưới máu (TIMI và TMP)

3.2.5. Mối liên quan giữa chức năng thất trái và chức năng thất phải ở các 78

bệnh nhân NMCT cấp

3.2.6. Theo dõi dọc chỉ số Tei và các thông số siêu âm tim ở nhóm NMCT và 80

nhóm chứng: trước can thiệp, sau can thiệp 1 ngày, sau 7 ngày,

sau 6 tháng

3.3. Giá trị tiên lượng của chỉ số Tei ở các bệnh nhân NMCT trước và sau can 

thiêp ĐMV

3.3.1. Giá trị dự báo biến chứng của chỉ số Tei trước can thiêp ĐMV ở giai 87

đoạn cấp của NMCT

3.3.2. Giá trị dự báo tử vong và suy tim của chỉ số Tei sau can thiêp ĐMV 90

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 92

4.1. Giá trị của chỉ số Tei trong đánh giá chức năng thất trái ở các bênh nhân 92

NMCT cấp

4.1.1. So sánh chỉ số Tei ở các bênh nhân NMCT cấp với chỉ số Tei ở người 92

bình thường cùng tuổi cùng giới

4.1.2. Mối liên quan giữa chỉ số Tei với các thông số chức năng tâm thu và 94

chức năng tâm trương trên siêu âm tim

4.1.2.1. Mối liên quan giữa chỉ số Tei với các thông số chức năng tâm thu 94

thất trái

4.1.2.2. Mối liên quan giữa chỉ số Tei và chức năng tâm trương thất trái 96

4.1.3. Mối tương quan giữa chỉ số Tei với các thông số chức năng tim khi 99

thông tim

4.1.4. Mối liên quan giữa chỉ số Tei với nồng đô đỉnh CK-MB trong máu, với 101

mức đô suy tim cấp theo Killip, với vị trí, số lượng ĐMV bị tổn thương,

vị trí ổ nhồi máu, với kết quả tái tưới máu (TIMI và TMP)

4.1.4.1. Mối liên quan giữa chỉ số Tei với phạm vi NMCT khảo sát qua 101

nồng đô đỉnh CK-MB trong máu

4.1.4.2. Mối liên quan giữa chỉ số Tei với mức đô suy tim cấp theo Killip 102

4.1.4.3. Mối liên quan giữa chỉ số Tei với vị trí, số luợng nhánh ĐMV bị 104

tổn thương, với vị trí ổ nhồi máu, mức đô hẹp ĐMV, dòng chảy (TIMI) trong ĐMV trước can thiêp

4.2. Giá trị tiên lượng của chỉ số Tei ở các bênh nhân NMCT trước và sau can 107

thiêp ĐMV

4.2.1. Giá trị dự báo biến chứng của chỉ số Tei ở các bênh nhân NMCT cấp 107

4.2.2. Mối liên quan giữa chỉ số Tei với mức đô tái cấu trúc thất trái sau 110

NMCT cấp

4.2.3. Những biến đổi của chỉ số Tei từ giai đoạn NMCT cấp đến sau can 112

thiêp ĐMV 6 tháng

4.2.4. Mối tương quan giữa chỉ số Tei ở các thời điểm sau can thiêp ĐMV với 114 sự thay đổi của các thông số chức năng tim theo thời gian.

4.2.5. Giá trị dự báo tử vong và suy tim của chỉ số Tei sau can thiêp ĐMV 118

4.2.6. Giá trị của chỉ số Tei trong viêc phản ánh mối liên quan giữa chức năng 119

thất trái với chức năng thất phải và sự biến đổi chức năng của hai thất

sau NMCT

KÊT LUẬN 125

ý KIÊN ĐỂ XUẤT 126

TÀI LIỆU THAM KHẢG

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ Có LIÊN QUAN ĐÊN LUẬN ÁN PHỤ LỤC