Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu trong đánh giá hình thái và chức năng thận ở người cho thận sống

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu trong đánh giá hình thái và chức năng thận ở người cho thận sống.Ghép thận là phương pháp chọn lựa điều trị tốt nhất hiện nay cho những bệnh nhân bị suy thận mạn giai đoạn cuối. Đánh giá chọn lựa thận ở người cho thận sống để ghép cho bệnh nhân là một trong những yếu tố chuyên môn quan trọng.
Mục đích của việc đánh giá trước phẫu thuật ở người cho thận sống là để xác định người cho thận sống sẽ vẫn giữ lại một thận bình thường có chức năng tốt sau khi thận một bên được cắt; xác định thận được ghép cho bệnh nhân không có bất thường quan trọng; và xác định các đặc điểm chính về giải phẫu mạch máu của thận [32].
Có nhiều kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh và y học hạt nhân góp phần rất hiệu quả trong đánh giá chọn lựa thận ở người cho thận sống. Tuy nhiên, mỗi kỹ thuật đều có những hạn chế nhất định [52].

Các kỹ thuật hình ảnh y học hạt nhân như chụp xạ hình nhấp nháy thận (Scintigraphy), chụp cắt lớp phát xạ đơn photon (SPECT: Single Photon Emission Computed Tomography), chụp cắt lớp phát xạ Positron (PET: Positron Emission Tomography) là những kỹ thuật có giá trị cao trong đánh giá chức năng thận cũng như đánh giá các thông số định lượng về mức lọc cầu thận (GFR: Glomerular filtration rate) của mỗi thận riêng biệt thông qua việc khảo sát huyết động của thận và sự thu góp động của hệ tiết niệu. Tuy nhiên, các kỹ thuật này không thể đánh giá được hình thái giải phẫu mạch máu thận.
Siêu âm có thể đánh giá hình thái thận. Tuy nhiên, siêu âm không thể đánh giá được chức năng thận và hạn chế trong việc đánh giá các biến thể giải phẫu mạch máu thận và đường dẫn niệu.
Chụp mạch số hoá có thể đánh giá giải phẫu mạch máu thận và trong quá trình chụp mạch có thể kết hợp để đánh giá thêm hình thái và chức năng thận, nhưng không thể đánh giá được mức lọc cầu thận của mỗi thận riêng biệt. Mặt khác, chụp mạch số hoá là một kỹ thuật xâm nhập và hạn chế trong việc đánh giá các tổn thương nhỏ ở thận như nang thận, u thận, sỏi không cản quang [92].
Cộng hưởng từ có thể đánh giá hình thái và chức năng thận. Nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới đã công bố cộng hưởng từ có thể đánh giá được mức lọc cầu thận của mỗi thận riêng biệt [72], [147], [150], [104]. Tuy nhiên, cộng hưởng từ có hạn chế trong việc phát hiện sỏi thận, chất lượng hình ảnh giảm khi đường dẫn niệu không căng, nhịp thở và nhu động của niệu quản có thể làm ảnh hưởng đến tín hiệu hình ảnh [32].
Cắt lớp vi tính đã phát triển không ngừng và hoàn thiện hơn trong những năm qua với tốc độ cắt tăng rất nhanh trong một lần nín thở duy nhất, hình ảnh có độ phân giải dọc từng phần rất cao đã chứng minh được giá trị của nó trong việc đánh giá hình thái thận ở người cho thận sống trước phẫu thuật với độ chính xác rất cao từ 95-100% [33], [112], [135]. Cắt lớp vi tính đa dãy có thể được xem như là kỹ thuật có giá trị để đánh giá một cách toàn diện về hình thái và chức năng thận. Cắt lớp vi tính đa dãy có thể đánh giá tốt nhu mô thận bình thường hay bệnh lý, giải phẫu và các biến thể giải phẫu mạch máu thận, giải phẫu của niệu quản và biểu mô đường dẫn niệu. Nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới đã công bố cắt lớp vi tính có thể đánh giá được mức lọc cầu thận của mỗi thận riêng biệt [70], [78].
Tại Việt nam, các nghiên cứu trong nước về đánh giá thận ở người cho thận sống trước phẫu thuật chủ yếu tập trung vào hình thái thận [6], [22], [25] mà hiếm có nghiên cứu đánh giá đồng thời cả hình thái và chức năng thận, đặc biệt là đánh giá mức lọc cầu thận của mỗi thận riêng biệt ở người cho thận sống trên cắt lớp vi tính. Do đó, giá trị của cắt lớp vi tính trong trường hợp này chưa được rõ. Do đó, cần thiết phải có một nghiên cứu ở trong nước sử dụng cắt lớp vi tính để đánh giá về cả hình thái và chức năng thận trước phẫu thuật để việc ra quyết định chọn thận ghép được tối ưu và an toàn cho người cho thận sống.
Với những lý do trên đây, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu trong đánh giá hình thái và chức năng thận ở người cho thận sống” nhằm các mục tiêu sau:
1.    Đánh giá hình thái thận ở người cho thận sống trên cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu.
2.    Đánh giá chức năng thận ở người cho thận sống trên cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu.
3.    Xác định giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu trong đánh giá hình thái và chức năng thận được chọn ghép ở người cho thận sống.

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU    3
1.1.    Giải phẫu hình thái và chức năng thận    3
1.2.    Chụp cắt lớp vi tính đánh giá hình thái và chức năng thận ở người cho thận sống    17
1.3.    Xạ hình chức năng thận SPECT    26
1.4.    Quy trình tuyển chọn người cho thận và lựa chọn thận ghép    27
1.5.    Các nghiên cứu nước ngoài và trong nước liên quan    28
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    37
2.1.    Đối tượng nghiên cứu    37
2.2.    Phương pháp nghiên cứu    39
2.3.    Phương pháp thu thập và xử lý số liệu    56
2.4.    Đạo đức trong nghiên cứu    59
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    60
3.1.    Đánh giá hình thái thận ở người cho thận sống trên cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu    60
3.2.    Đánh giá chức năng thận ở người cho thận sống trên cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu … 74
3.3.    Giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu trong đánh giá chọn lựa thận
ghép về hình thái và chức năng thận ở người cho thận sống    80
Chương 4. BÀN LUẬN    102
4.1.    Đánh giá hình thái thận ở người cho thận sống trên cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu …. 102
4.2.    Đánh giá chức năng thận ở người cho thận sống trên cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu . 118
4.3.    Giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu trong đánh giá chọn lựa thận
ghép về hình thái và chức năng thận ở người cho thận sống    123
KẾT LUẬN    134
KIẾN NGHỊ    136
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁNTÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Các mức độ tương quan theo hệ số tương quan     57
Bảng 3.1.    Phân bố    theo tuổi và giới tính    60
Bảng 3.2.    So    sánh    kích thước thận trên siêu âm và CLVT    61
Bảng 3.3.    So    sánh    kích thước của thận được chọn ghép trên siêu    âm    và    CLVT    61
Bảng 3.4.    So    sánh    thể tích thận trên siêu âm và CLVT     62
Bảng 3.5.    So    sánh    thể tích của thận được chọn ghép trên siêu    âm    và    CLVT    62
Bảng 3.6.    Phân bố    nang thận được phát hiện trên CLVT    63
Bảng 3.7.    Phân bố    nang thận được phát hiện trên các kỹ thuật    hình    ảnh    63
Bảng 3.8.    Phân bố    u mạch cơ mỡ được phát hiện trên CLVT    64
Bảng 3.9.    Phân bố    u mạch cơ mỡ thận được phát hiện trên các kỹ thuật hình ảnh …64
Bảng 3.10.    Kích thước động mạch thận chính trên CLVT    65
Bảng 3.11.    Phân bố các dạng động mạch thận    65
Bảng 3.12.    Số lượng động mạch thận trên CLVT    66
Bảng 3.13.    Phân bố phân nhánh động mạch thận    66
Bảng 3.14.    Phân bố các dạng phân nhánh sớm động mạch thận     67
Bảng 3.15. Phân bố động mạch thận cho nhánh nuôi các cơ quan khác lân cận     68
Bảng 3.16.    Kích thước tĩnh mạch thận chính trên CLVT     68
Bảng 3.17.    Phân bố tĩnh mạch thận    69
Bảng 3.18.    Số lượng tĩnh mạch thận trên CLVT     69
Bảng 3.19.    Phân bố    tĩnh mạch thận    70
Bảng 3.20.    Phân bố    hợp lưu tĩnh mạch thận    70
Bảng 3.21.    Phân bố    các dạng hồi lưu bất thường    tĩnh mạch thận    70
Bảng 3.22.    Phân bố tĩnh mạch thận có các nhánh tĩnh mạch khác hợp    lưu đổ về    71
Bảng 3.23.    Phân bố    sỏi thận được phát hiện trên    CLVT    72
Bảng 3.24.    Phân bố    sỏi thận được phát hiện trên    các kỹ thuật hình    ảnh    72
Bảng 3.25.    Phân bố    mức độ lấp đầy TCQ    trong đường tiết niệu trên    73
Bảng 3.26.    Phân bố    đường tiết niệu trên    73
Bảng 3.27.    Phân bố thời điểm thấy TCQ trong đường tiết niệu trên    74
Bảng 3.28.    Phân bố nồng độ Hct máu và CT-GFR    74
Bảng 3.29. Chức năng bài tiết của mỗi thận     75
Bảng 3.30.    So sánh chức năng bài tiết của hai thận trên xạ hình thận    SPECT    75
Bảng 3.31.    So sánh chức năng lọc cầu thận của mỗi thận riêng biệt    trên    CLVT và xạ
hình thận SPECT     75
Bảng 3.32. Tương quan giữa chức năng lọc cầu thận của thận phải và thận trái tính trên CLVT và SPECT     76
Bảng 3.33. Khảo sát sự tương đồng giữa chức năng lọc cầu thận của thận phải và thận trái tính trên CLVT và SPECT     77
Bảng 3.34.    Tương quan giữa tuổi    với hình thái thận trên CLVT    79
Bảng 3.35.    Tương quan giữa tuổi    với chức năng thận trên CLVT        79
Bảng 3.36. Phân bố số lượng thận được chọn ghép    80
Bảng 3.37.    Kích thước thận được    chọn ghép trên siêu âm và trên    CLVT    81
Bảng 3.38.    Kích thước thận được    chọn ghép trong phẫu thuật    81
Bảng 3.39.    So sánh thể tích thận    trên siêu âm và trên CLVT trước    phẫu thuật so với
trong phẫu thuật    82
Bảng 3.40. So sánh đường kính động mạch thận trái và thận phải trên CLVT trước phẫu thuật so với trong phẫu thuật    83
Bảng 3.41. Khảo sát sự tương đồng giữa đường kính động mạch thận trước phẫu thuật trên CLVT và trong phẫu thuật    84
Bảng 3.42.    Số lượng    động mạch thận ở thận được chọn ghép trước phẫu thuật    86
Bảng 3.43.    Số lượng    động mạch thận ở thận được chọn ghép trong phẫu thuật    86
Bảng 3.44. Phân nhánh sớm động mạch thận ở thận được chọn ghép    87
Bảng 3.45.    Các dạng    phân nhánh sớm động mạch thận ở thận được chọn ghép    87
Bảng 3.46.    Đánh giá    các giá trị của CLVT ở động mạch thận so sánh với kết quả phẫu
thuật cắt lấy thận ghép    88
Bảng 3.47. Đánh giá các giá trị của CLVT ở động mạch thận phụ phải so sánh với kết
quả phẫu thuật cắt lấy thận ghép    89
Bảng 3.48. Đường kính tĩnh mạch thận trên CLVT    90
Bảng 3.49. Khảo sát sự tương đồng giữa đường kính động mạch thận trước phẫu thuật
trên CLVT và trong phẫu thuật    91
Bảng 3.50. Số lượng tĩnh mạch thận trước phẫu thuật    93
Bảng 3.51. Số lượng tĩnh mạch thận trong phẫu thuật    93
Bảng 3.52. Thân chung tĩnh mạch thận ở thận được chọn ghép trước và trong phẫu thuật . 94 Bảng 3.53. Hợp lưu tĩnh mạch thận được chọn ghép trước và trong phẫu thuật    94
Bảng 3.54. Phân bố hồi lưu bất thường tĩnh mạch thận trước và trong phẫu thuật    95
Bảng 3.55. Tĩnh mạch thận phụ trước và trong phẫu thuật    95
Bảng 3.56. Tĩnh mạch thận có nhánh tĩnh mạch thượng thận hợp lưu đổ về trước và
trong phẫu thuật    96
Bảng 3.57. Tĩnh mạch thận có nhánh TM sinh dục hợp lưu đổ về trước và trong phẫu
thuật     96
Bảng 3.58. Tĩnh mạch thận có nhánh TM thắt lưng hợp lưu đổ về trước và trong phẫu thuật 97 Bảng 3.59. Tĩnh mạch thận có nhánh TM đơn hợp lưu đổ về trước và trong phẫu thuật    97
Bảng 3.60. Đánh giá các giá trị của CLVT ở tĩnh mạch thận so sánh với kết quả phẫu
thuật cắt lấy thận ghép    98
Bảng 3.61. Đánh giá các giá trị của CLVT ở tĩnh mạch thận phụ phải so sánh với kết
quả phẫu thuật cắt lấy thận ghép    99
Bảng 3.62.    Các tổn thương nhu mô thận phát hiện trong phẫu thuật     100
Bảng 3.63.    Đường tiết niệu trên ở thận được chọn ghép trước và trong    phẫu thuật. 100
Bảng 3.64.    Chiều dài niệu quản ở thận được chọn ghép trong phẫu thuật     101
Bảng 3.65.    Phân bố liều nhiễm xạ trên CLVT đa dãy đầu thu      101
Biểu đồ 3.1.
Biểu đồ 3.2.
Biểu đồ 3.3.
Biểu đồ 3.4.
Biểu đồ 3.5.
Biểu đồ 3.6.
Biểu đồ 3.7.
Biểu đồ 3.8.
Biểu đồ 3.10.
Biểu đồ 3.11.
Biểu đồ 3.12.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Phân bố các dạng động mạch thận phụ     67
Phân bố các dạng tĩnh mạch thận phụ     71
Tương quan giữa chức năng lọc cầu thận tính trên CLVT và SPECT của thận trái     76
Tương quan giữa chức năng lọc cầu thận tính trên CLVT và SPECT của thận phải    77
Biểu đồ Bland Altman đánh giá về sự tương đồng giữa chức năng lọc cầu thận của thận phải tính trên CLVT và SPECT     78
Biểu đồ Bland Altman đánh giá về sự tương đồng giữa chức năng lọc cầu thận của thận trái tính trên CLVT và SPECT     78
Phân bố phương pháp phẫu thuật    80
Biểu đồ Bland Altman đánh giá về sự tương đồng giữa đường kính động mạch thận chính trước phẫu thuật trên CLVT và trong phẫu thuật    85
Các động mạch thận phụ ở thận được chọn ghép    88
Biểu đồ Bland Altman đánh giá về sự tương đồng giữa đường kính tĩnh mạch thận chính trước phẫu thuật trên CLVT và trong phẫu thuật    92
Biểu đồ Bland Altman đánh giá về sự tương đồng giữa đường kính tĩnh mạch thận phụ bên phải trước phẫu thuật trên CLVT và trong phẫu thuật    92
DANH MỤC CÁC ĐỒ THỊ
Trang
Đồ thị 1.1. Biểu diễn đường cong tỷ trọng của ĐM chủ. Bốn chùm điểm dữ liệu đượcđo trên CLVT. Diện tích dưới đường cong được xác định bằng đồ thị ….25
Đồ thị 2.1. Biểu diễn đường cong tỷ trọng của ĐM chủ. Bốn chùm điểm dữ liệu được
đo trên CLVT. Diện tích dưới đường cong được xác định bằng đồ thị    54
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.    Hình thể ngoài mặt trước thận phải     3
Hình 1.2.    Hình chiếu của thận lên khung xương    4
Hình 1.3. Trục quay bình thường của thận. Thận trái quay ra trước khoảng 300 từmặt phẳng trán, cực trên của hai thận chếch nhẹ vào trong, cực dưới của
thận phải di lệch ra trước     5
Hình    1.4.    Sự sắp xếp theo hướng ngang của mạc thận    6
Hình    1.5.    Sự sắp xếp theo hướng dọc của mạc thận    6
Hình    1.6.    Các cấu trúc liên quan với mặt trước của mỗi    thận     7
Hình    1.7.    Các cấu trúc liên quan với mặt sau của mỗi thận     8
Hình    1.8.    Hình thể trong của thận    9
Hình    1.9.    Động mạch thận và liên quan với các mạch máu     10
Hình    1.10.    Động mạch thận và phân bố các nhánh trong thận    11
Hình    1.11.    Phân bố các phân thuỳ tưới máu thận    12
Hình    1.12.    Phân bố các nhánh tĩnh mạch trong thận và tĩnh mạch thận theo_ động
mạch cùng tên đi kèm     13
Hình    1.13.    Tĩnh mạch thận và liên quan với các mạch máu    13
Hình    1.14.    Tĩnh mạch thận trái và các nhánh tĩnh mạch hợp lưu    14
Hình    1.15.    Hình ảnh đơn vị chức năng thận nephron    15
Hình 1.16. Đường cong tỷ trọng của thuốc cản quang sau khi tiêm vào tĩnh mạch và được lọc qua các vùng vỏ thận, tủy thận ngoài, tủy thận trong tương ứng với các phần của Nephron    16
Hình 1.17. ROI được vẽ để đo tỷ trọng trung bình và diện tích nhu mô thận ở lát cắtqua thận trái (vòng màu trắng) và đo tỷ trọng trung bình của động mạch
chủ    24
Hình 1.18. ROI được vẽ để đo tỷ trọng trung bình và diện tích nhu mô thận ở lát cắt qua thận phải (vòng màu trắng) và đo tỷ trọng trung bình của động mạch chủ    24
Hình 2.1. Thước đo chuẩn quy về đơn vị đo mi-li-mét    48
Hình 2.2.    Cách đo tỷ trọng trên lớp cắt thận và ĐM chủ ở thì    không thuốc    53
Hình 2.3.    Cách đo tỷ trọng trên lớp cắt thận và ĐM chủ ở thì    có thuốc    54
Hình 2.4.    Kết quả tính chức năng lọc cầu thận trên CLVT    55