Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa dãy và đánh giá kết quả điều trị bảo tồn chấn thương thận
Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa dãy và đánh giá kết quả điều trị bảo tồn chấn thương thận.Chấn thương thận là loại chấn thương hay gặp nhất của đường tiết niệu, chiếm tỷ lệ khoảng 10% chấn thương bụng kín và 1 – 5% các chấn thương nói chung [1],[2],[3],[4]. Các nguyên nhân thường gặp gây chấn thương thận là tai nạn giao thông, tai nạn lao động và tai nạn sinh hoạt, trong đó tai nạn giao thông là nguyên nhân chủ yếu chiếm tới 75,5% [5].
Trước đây, điều trị chấn thương thận nặng chủ yếu là mổ cấp cứu giống như chấn thương các tạng đặc khác với tỷ lệ phải cắt bỏ thận rất cao [6],[7]. Một trong những lý do của tình trạng này là không chẩn đoán được chính xác mức độ tổn thương tạng. Cũng chính vì vậy, phẫu thuật mổ mở điều trị chấn thương thận là một can thiệp phức tạp nhưng đôi khi không cần thiết vì tổn thương đã tự cầm máu.
Trong những thập kỷ gần đây, sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) đã giúp cho việc đánh giá và phân loại thương tổn trong chấn thương thận được chính xác hơn, là cơ sở lựa chọn các phương pháp điều trị thích hợp, đảm bảo an toàn cho người bệnh đồng thời bảo tồn tối đa chức năng thận [8]. Bên cạnh đó, những tiến bộ của Xquang can thiệp và nội soi tiết niệu đã xử lý được những tổn thương mạch máu và đường bài tiết trong chấn thương thận thay vì phải mổ mở như trước đây. Chính vì vậy, tỷ lệ chấn thương thận được điều trị bảo tồn ngày càng tăng, kể cả chấn thương thận độ IV, thậm chí một số trường hợp độ V [9],[10],[11].
Theo Bonatti M. và cs (2015), hiện nay, điều trị bảo tồn chấn thương thận gồm có điều trị nội khoa đơn thuần, can thiệp mạch và nội soi tiết niệu đặt thông JJ. Phương pháp này được xem là phương pháp lựa chọn đầu tiên cho 90 – 95% các tổn thương trong chấn thương thận [12].
Việc áp dụng chụp cắt lớp vi tính đa dãy và các biện pháp can thiệp ít xâm lấn đã làm cho điều trị bảo tồn chấn thương thận trở thành lựa chọn hàng đầu. Tuy nhiên, có nhiều vấn đề được đặt ra trong thực tiễn lâm sàng. Mặc dù cắt lớp vi tính đa dãy đã được thừa nhận về độ chính xác gần như tuyệt đối trong chẩn đoán các tổn thương thận nhưng chỉ định chụp cắt lớp vi tính đa dãy cho các trường hợp chấn thương thận ngay từ đầu và trong quá trình theo dõi điều trị như thế nào? Các hình ảnh tổn thương mạch máu thận, hình ảnh tổn thương đường bài tiết cũng như hình ảnh của các biến chứng khác xuất hiện trong quá trình theo dõi điều trị bảo tồn chấn thương thận thể hiện trên cắt lớp vi tính đa dãy nên được xử trí ra sao, khi nào cần can thiệp mạch, khi nào cần đặt thông JJ? Kết quả điều trị bảo tồn chấn thương thận khi áp dụng các biện pháp can thiệp ít xâm lấn, chức năng và hình thái thận ra sao sau điều trị bảo tồn? Hiện chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá cụ thể các vấn đề đó trong điều trị bảo tồn chấn thương thận. Chính vì vậy, để góp phần nâng cao chất lượng điều trị chấn thương thận, đề tài: “Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa dãy và đánh giá kết quả điều trị bảo tồn chấn thương thận” được thực hiện với 2 mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán và chỉ định điều trị bảo tồn chấn thương thận.
2. Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn chấn thương thận tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.
MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các sơ đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Sơ lược giải phẫu và liên quan của thận 3
1.1.1. Hình thể ngoài, vị trí và liên quan 3
1.1.2. Các phương tiện cố định 4
1.1.3. Hệ mạch máu thận 5
1.1.4. Hệ thống đài bể thận 7
1.2. Chẩn đoán chấn thương thận 8
1.2.1. Lâm sàng 8
1.2.2. Chẩn đoán hình ảnh 9
1.3. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy chẩn đoán chấn thương thận 10
1.3.1. Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa dãy 11
1.3.2. Chỉ định chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán và theo dõi điều trị chấn thương thận 12
1.3.3. Các hình ảnh chấn thương thận trên chụp cắt lớp vi tính đa dãy 13
1.3.4. Phân độ tổn thương thận theo hình ảnh trên chụp cắt lớp vi tính 21
1.4. Điều trị bảo tồn chấn thương thận 22
1.4.1. Điều trị nội khoa đơn thuần 23
1.4.2. Điều trị can thiệp mạch 24
1.4.3. Điều trị bằng nội soi tiết niệu 27
1.5. Điều trị phẫu thuật chấn thương thận 28
1.5.1. Chỉ định điều trị phẫu thuật chấn thương thận 28
1.5.2. Phẫu thuật mở điều trị chấn thương thận 29
1.5.3. Phẫu thuật nội soi điều trị chấn thương thận 30
1.6. Các biến chứng và cách xử trí trong điều trị bảo tồn chấn thương thận 31
1.6.1. Biến chứng sớm 31
1.6.2. Biến chứng muộn 32
1.7. Tình hình nghiên cứu điều trị bảo tồn chấn thương thận 32
1.7.1. Các nghiên cứu trên thế giới 33
1.7.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam 34
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36
2.1. Đối tượng nghiên cứu 36
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 36
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 36
2.2. Phương pháp nghiên cứu 36
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 36
2.2.2. Tính cỡ mẫu nghiên cứu 37
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu 38
2.2.4. Nội dung nghiên cứu 40
2.2.5. Quy trình điều trị bảo tồn chấn thương thận tại Bệnh viện Việt – Đức 48
2.2.6. Tiêu chuẩn đánh giá một số chỉ tiêu và nội dung nghiên cứu 51
2.2.7. Dụng cụ và phương tiện nghiên cứu 53
2.3. Phương pháp xử lý số liệu 54
2.4. Đạo đức nghiên cứu 54
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu 55
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng 55
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng 59
3.2. Giá trị chẩn đoán của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chấn thương thận 61
3.3. Kết quả điều trị bảo tồn chấn thương thận 65
3.3.1. Kết quả điều trị 24 giờ đầu vào viện 65
3.3.2. Kết quả nhóm điều trị nội khoa đơn thuần 67
3.3.3. Kết quả điều trị can thiệp mạch trong chấn thương thận 68
3.3.4. Nội soi tiết niệu đặt thông JJ. 72
3.3.5. Biến chứng và các phương pháp xử trí 73
3.3.6. Phân loại kết quả điều trị bảo tồn chấn thương thận 75
3.3.7. Kết quả điều trị bảo tồn chấn thương thận liên quan với chẩn đoán tổn thương thận trên MSCT 78
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 81
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu 81
4.1.1. Tuổi và giới 81
4.1.2. Nguyên nhân chấn thương và thời gian nhập viện 81
4.1.3. Biểu hiện lâm sàng, tình trạng sốc và tổn thương phối hợp 82
4.1.4. Các đặc điểm cận lâm sàng 86
4.2. Giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán chấn thương thận 88
4.2.1. Giá trị của chụp MSCT trong chẩn đoán các tổn thương thận 89
4.2.2. Giá trị của MSCT trong chẩn đoán máu tụ quanh thận 93
4.2.3. Giá trị của MSCT trong chẩn đoán bệnh lý thận kèm theo và tổn thương kết hợp 94
4.2.4. Giá trị của MSCT trong phân độ tổn thương thận theo AAST 95
4.3. Kết quả điều trị bảo tồn chấn thương thận 100
4.3.1. Điều trị bảo tồn chấn thương thận bằng phương pháp nội khoa đơn thuần 100
4.3.2. Điều trị bảo tồn chấn thương thận bằng can thiệp mạch 102
4.3.3. Điều trị bảo tồn chấn thương thận bằng nội soi tiết niệu đặt thông JJ 106
4.3.4. Kết quả theo dõi trong điều trị bảo tồn chấn thương thận 108
4.3.5. Kết quả điều trị chung 112
KẾT LUẬN 117
ĐỀ XUẤT 119
DANH MỤC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ
KẾT QUẢ NGHIÊN CƯU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
1.1. Phân độ AAST sửa đổi năm 2018 22
2.1. Phân loại mức độ mất máu trên xét nghiệm 52
3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 55
3.2. Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi vào viện 56
3.3. Một số triệu chứng lâm sàng chính 56
3.4. Sốc và thời gian từ lúc bị chấn thương tới khi nhập viện 57
3.5. Liên quan giữa sốc và tổn thương phối hợp trong chấn thương thận 58
3.6. Phân loại chấn thương thận khi vào viện 58
3.7. Phân loại chung tổn thương phối hợp trong chấn thương thận 59
3.8. Tổn thương tạng phối hợp phát hiện trên siêu âm 59
3.9. Xét nghiệm sinh hóa chức năng thận 60
3.10. Đánh giá mức độ thiếu máu 60
3.11. Các dấu hiệu tổn thương thận trên chụp cắt lớp vi tính đa dãy 61
3.12. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy chẩn đoán khối máu tụ quanh thận 62
3.13. Bệnh lý thận kèm theo 62
3.14. Phân độ chấn thương thận theo AAST dựa trên chụp cắt lớp vi tính đa dãy 63
3.15. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy chẩn đoán biến chứng sớm chấn thương thận 63
3.16. Tổn thương tạng phối hợp phát hiện trên siêu âm và trên chụp cắt lớp vi tính đa dãy 64
3.17. So sánh chẩn đoán tổn thương thận giữa siêu âm và chụp cắt lớp vi tính đa dãy 65
3.18. Truyền máu và mức độ thiếu máu 65
3.19. Liên quan giữa truyền máu với chấn thương thận phối hợp 66
3.20. Chỉ định điều trị chấn thương thận trong 24 gờ đầu 66
3.21. Điều trị nội khoa và mức độ tổn thương thận 67
Bảng Tên bảng Trang
3.22. Theo dõi diễn biến các triệu chứng lâm sàng 67
3.23. Kết quả điều trị nội khoa đơn thuần 68
3.24. Chỉ định can thiệp mạch với chảy máu thể hoạt động 68
3.25. Nút mạch điều trị biến chứng mạch máu trong chấn thương thận 69
3.26. Các tổn thương trên chụp cắt lớp vi tính đa dãy được xác định trên DSA 69
3.27. Vị trí tổn thương mạch máu 70
3.28. Liên quan giữa vị trí và các loại thương tổn mạch máu 70
3.29. Vị trí nút mạch 71
3.30. Diễn biến lâm sàng sau khi can thiệp mạch 71
3.31. Thời điểm chỉ định nội soi đặt thông JJ 72
3.32. Theo dõi diễn biến lâm sàng và siêu âm của nhóm đặt JJ 72
3.33. Kết quả nội soi đặt thông JJ 73
3.34. Tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng 73
3.35. Các loại biến chứng sớm 74
3.36. Các phương pháp xử trí biến chứng sớm 74
3.37. Đánh giá chung kết quả điều trị 75
3.38. Mối liên quan giữa kết quả điều trị và phân độ chấn thương thận 75
3.39. Thời gian nằm viện 76
3.40. Phân loại kết quả sớm khi bệnh nhân ra viện 76
3.41. Biến chứng, di chứng xa khi khám lại 77
3.42. Hình thái và chức năng thận sau chấn thương 77
3.43. Kết quả theo dõi xa sau điều trị chấn thương thận 78
3.44. Kết quả điều trị nhóm có tổn thương tụ máu dưới bao 78
3.45. Kết quả điều trị nhóm có tụ máu quanh thận 79
3.46. Kết quả điều trị ở các nhóm bệnh nhân có đường vỡ thận 79
3.47. Kết quả điều trị ở nhóm chấn thương thận nặng 80
3.48. Kết quả điều trị bảo tồn khi có và không có dấu hiệu thoát thuốc cản quang thể hoạt động 80
DANH MỤC HÌNH
Hình Tên hình Trang
1.1. Hình thể ngoài của thận 3
1.2. Thiết đồ cắt ngang của mạc thận 5
1.3. Mạch máu thận 6
1.4. Hình ảnh tụ máu dưới bao 14
1.5. Máu tụ quanh thận 14
1.6. Đụng dập nhu mô thận 15
1.7. Phim chụp cắt lớp vi tính bệnh nhân có vết rách thận trái độ III 15
1.8. Đường vỡ thận độ IV 16
1.9. Vỡ thận phức tạp 16
1.10. Nhồi máu phân thùy thận 17
1.11. Hình ảnh rách chỗ nối bể thận niệu quản 18
1.12. Chảy máu thể hoạt động 18
1.13. Hình ảnh giả phình động mạch thận 19
1.14. Thông động tĩnh mạch 19
1.15. Hình ảnh huyết khối động mạch thận phải 20
1.16. Hình ảnh đứt chỗ nối bể thận niệu quản 20
1.17. Hình ảnh giả phình động mạch thận trái và sau nút giả phình động mạch 25
1.18. Đo kích thước khối máu tụ quanh thận 26
2.1. Hình ảnh thoát thuốc cản quang thì muộn trong chấn thương thận độ IV 43
4.1. Tụ máu dưới bao thận phải 96
4.2. Đường vỡ độ III nhu mô cực dưới thận phải 97
4.3. Đường vỡ sâu vào đường bài tiết 98
4.4. Tắc động mạch thận trái gây nhồi máu. 99
4.5. Nhồi máu do tắc động mạch thận trái, dấu hiệu đường viền vùng vỏ 99
4.6. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy theo dõi xa chức năng thận phải phục hồi tốt sau điều trị bảo tồn chấn thương thận độ IV 111
4.7. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy theo dõi xa phát hiện teo cực trên thận trái sau điều trị bảo tồn chấn thương thận độ IV 114