Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính hai nguồn năng lượng không sử dụng thuốc kiểm soát nhịp tim trong đánh giá bệnh lý hẹp động mạch vành

Luận văn Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính hai nguồn năng lượng không sử dụng thuốc kiểm soát nhịp tim trong đánh giá bệnh lý hẹp động mạch vành.Chất lượng cuộc sống ngày càng nâng cao kéo theo hàng loạt các “bệnh lý thời hiện đại”. Trong đó bệnh động mạch vành (ĐMV) là bệnh thường gặp và là nguyên nhân chính gây tử vong cho các bệnh nhân tim mạch ở các nước phát triển [1]. Theo ước tính, ở Mỹ có khoảng 7 triệu người bị bệnh ĐMV và hàng năm có thêm 350.000 người bị đau thắt ngực mới. Số bệnh nhân tử vong do bệnh mạch vành mỗi năm ngày càng tăng, ở Anh là 101.000 người, ở Pháp mỗi năm có 176.000 người tử vong do các bệnh tim mạch, trong số đó có 70% là do tổn thương ĐMV [2]. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh mạch vành không cao bằng các nước phát triển, nhưng có xu hướng tăng trong những năm gần đây. Tại Viện Tim Mạch Quốc Gia, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh mạch vành là 6,06% năm 1996, tăng lên 11,2% năm 2003 và năm 2007 tỷ lệ này là 24% [3].

Trong các bệnh lý mạch vành, xơ vữa gây hẹp tắc ĐMV là bệnh lý hay gặp nhất. Việc chẩn đoán chính xác bệnh lý hẹp ĐMV là rất cần thiết nhằm có hướng điều trị hiệu quả và dự phòng hợp lý. Có nhiều phương pháp đánh giá bệnh lý hẹp ĐMV từ các phương pháp xâm lấn đến không xâm lấn như: chụp ĐMV qui ước (CCA), siêu âm trong lòng mạch, chụp cộng hưởng từ (CHT), chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đa dãy… Trong đó, chụp CLVT đa dãy (Multidetector Computed Tomography-MDCT) có nhiều ưu điểm vượt trội như là một biện pháp không xâm nhập, đánh giá chính xác vôi hóa và xơ vữa ĐMV, độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán hẹp ĐMV so với chụp mạch vành qui ước. Theo Hoàng Thị Vân Hoa và cộng sự nghiên cứu phát hiện hẹp ĐMV trên chụp CLVT 64 dãy ở 57 bệnh nhân có đối chiếu với chụp mạch vành qui ước năm 2009, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo  dương tính, giá trị dự báo âm tính tương ứng là 87,7%; 88,7%; 86,2%; 89,9% [4]. Tuy nhiên, phương pháp này cũng có nhiều hạn chế như: bệnh nhân phải dùng thuốc hạ nhịp tim P-blocker trước khi chụp, thời gian khảo sát dài, nhiễu ảnh do chuyển động của tim và hô hấp, liều chiếu xạ cao, sử dụng nhiều thuốc cản quang để tăng độ tập trung của thuốc, hạn chế đánh giá các mạch nhỏ, đặc biệt không thể chụp được ở các trường hợp có chống chỉ định dùng thuốc hạ nhịp P-blocker, các trường hợp nhịp tim vẫn cao sau khi đã dùng thuốc hạ nhịp, các trường hợp loạn nhịp, bệnh nhân không nín thở tốt [5], [6].
Như vậy, vấn đề được đặt ra là cần một phương pháp chẩn đoán bệnh
lý hẹp ĐMV mới có giá trị cao và khắc phục được các nhược điểm trên của MDCT. s ự ra đời của hệ thống máy D s CT thế hệ thứ hai của hãng s iemens vào năm 2008 đã khắc phục được nhược điểm của các thế hệ máy MDCT-64 dãy trước đó. Trên thế giới đã có một số nghiên cứu cho thấy đây là một phương pháp có giá trị cao trong phát hiện và đánh giá bệnh lý hẹp ĐMV và có nhiều ưu điểm vượt trội so với chụp ĐMV bằng máy MDCT thông thường [6], [7]. Tuy nhiên, tại Việt Nam hiện vẫn chưa có công trình nghiên cứu nào về vấn đề này, do đó với mong muốn góp một phần nhỏ nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán, góp phần cho việc điều trị hiệu quả, chúng tôi tiến hành đề tài: “ Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính hai nguồn năng lượng không sử dụng thuốc kiểm soát nhịp tim trong đánh giá bệnh lý hẹp động mạch vành” với hai mục tiêu sau:
1.    Ứng dụng kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính hai nguồn năng lượng động mạch vành không sử dụng thuốc kiểm soát nhịp tim.
2.    Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính hai nguồn năng lượng trong đánh giá bệnh lý hẹp động mạch vành.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
Chương 1: TỔNG QUAN    3
1.1.    TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ    TRONG NƯỚC    3
1.1.1.    Trên thế giới    3
1.1.2.    Tại Việt Nam    4
1.2.    GIẢI PHẪU HỆ ĐỘNG MẠCH VÀNH    4
1.2.1.    Động mạch vành phải     5
1.2.2.    Động mạch vành trái    5
1.2.3    Hiện tượng ưu thế    6
1.3    BỆNH LÝ HẸP ĐỘNG MẠCH VÀNH    7
1.3.1    Động mạch vành bình thường    7
1.3.2    Bệnh hẹp động mạch vành    8
1.4    MỘT SỐ YEU Tố NGUY CƠ BệNH ĐộNG MạCH VÀNH    9
1.5.    CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN Đ OÁN HẸP ĐMV    9
1.5.1.    Chụp ĐMV qui ước     9
1.5.2    s iêu âm trong lòng mạch (intravascular Ultrasound)    10
1.5.3    Chụp cộng hưởng từ    10
1.5.4    Chụp CLVT đa dãy    11
1.5.5    Chụp CLVT hai nguồn năng lượng: Dual source computed
tomography    14
1.6.    CHỤP CLVT HAI NGUỒN NĂNG LƯỢNG (Ds CT) ĐMV    14
1.6.1.    Cấu tạo hệ thống máy D s CT    14
1.6.2.    Chụp ĐMV bằng máy D s CT    17
1.6.3.    Chụp D s CT ĐMV trong bệnh lý hẹp ĐMV    24
1.6.4.    Đánh giá hẹp ĐMV trên D s CT    26
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    29
2.1.    ĐốI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    29
2.1.1    Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân    29
2.1.2    Tiêu chuẩn loại trừ    29
2.2.    PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    29
2.2.1    Thiết kế nghiên cứu    29
2.2.2    Cỡ mẫu nghiên cứu    30
2.3.    QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU    31
2.3.1    Kỹ thuật chụp D s CT ĐMV    31
2.3.2    Các bước đọc kết quả    35 
2.3.3    Đối chiếu kết quả với chụp động mạch vành qui ước:    38
2.4. CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU    .    ‘    38
2.4.1.    Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu    38
2.4.2.    Đặc điểm lâm sàng    39
2.4.3.    Đặc điểm D s CT ĐMV    39
2.4.4.    Đặc điểm chụp mạch vành quy ước:    39
Chương 3: KẾT QUẢ                     41
3.1    ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN    41
3.1.1.    Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi    41
3.1.2.    Đặc điểm bệnh nhân theo giới    42
3.1.3    Các yếu tố nguy cơ với bệnh ĐMV    42
3.1.4    Triệu chứng đau ngực    43
3.1.5.    Nhịp tim trung bình    44
3.1.6    Chế độ chụp    44
3.1.7    Điểm vôi hóa    45
3.1.8    Liều tia    45
3.2    CHẤT LƯỢNG HÌNH ẢNH    46
3.2.1    Đặc điểm chất lượng hình ảnh theo bệnh nhân và theo từng
đoạn mạch    46
3.2.2    Ảnh hưởng của nhịp tim trung bình lên chất lượng hình ảnh    48
3.2.3    Ảnh hưởng của điểm vôi hóa lên chất lượng hình ảnh    49
3.3    ĐẶC ĐIỂM PHÂN BỐ BỆNH HẸP ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN
DSCT                                    51
3.3.1    Tỷ lệ bệnh hẹp động mạch vành trên D s CT    51
3.3.2    Phân bố bệnh hẹp ĐMV theo tuổi    51
3.3.3    Phân bố bệnh hẹp ĐMV theo giới    52
3.3.4    Liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ với bệnh ĐMV    52
3.4    GIÁ TRỊ CỦA Ds CT TRONG ĐÁNH GIÁ HẹP ĐộNG MạCH
VÀNH ĐỐI CHIẾU VỚI CHỤP MẠCH VÀNH QUI ƯỚC    53
3.4.1    Giá trị chẩn đoán hẹp    ĐMV của DSCT theo bệnh nhân    53
3.4.2    Giá trị chẩn đoán hẹp    ĐMV của D s CT theo các nhánh mạch    53
3.4.3    Giá trị của D s CT trong đánh giá hẹp ĐMV theo từng nhánh
mạch    54
3.4.4    Giá trị chẩn đoán hẹp    ĐMV của D s CT theo đoạn mạch    56
3.4.5    Giá trị chẩn đoán hẹp    ĐMV của DSCT ở từng đoạn mạch    58
3.5    MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN GIÁ TRỊ CHẩN Đ OÁN HẹP
ĐMV CỦA DSCT            59 
3.5.1    Ảnh hưởng của nhịp tim lên giá trị chẩn đoán hẹp ĐMV của
DSCT    59
3.5.2    Ảnh hưởng của điểm vôi hóa lên giá trị chẩn đoán hẹp ĐMV
của DSCT    60
3.6    GIÁ TRỊ CỦA DSCT TRONG CHẨN ĐOÁN TẮC MẠN TÍNH ĐMV … 62
Chương 4: BÀN LUẬN    64
4.1    ĐẠC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN    64
4.1.1.    Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi    64
4.1.2.    Đặc điểm bệnh nhân theo giới    65
4.2    ĐẶC ĐIỂM VỀ CHẤT LƯỢNG HÌNH ẢNH    65
4.2.1    Chất lượng hình ảnh theo bệnh nhân và đoạn mạch    65
4.2.2    Ảnh hưởng của nhịp tim trung bình lên chất lượng hình ảnh    67
4.2.3    Ảnh hưởng của điểm vôi hóa lên chất lượng hình ảnh    68
4.3    LIỀU TIA            69
4.4    ĐẶC ĐIỂM PHÂN BỐ BỆNH HẸP ĐMV    71
4.4.1    Phân bố bệnh hẹp ĐMV theo tuổi và giới    71
4.4.2    Liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ với bệnh ĐMV    73
4.5    GIÁ TRỊ CỦA D s CT TRONG ĐÁNH GIÁ HẹP ĐộNG MạCH
VÀNH ĐỐI CHIẾU VỚI ICA            73
4.5.1    Giá trị của D s CT trong đánh giá hẹp ĐMV theo bệnh nhân    73
4.5.2    Giá trị của D s CT trong đánh giá hẹp ĐMV theo nhánh mạch    74
4.5.3    Giá trị của D s CT trong đánh giá hẹp ĐMV theo đoạn mạch    76
4.6    MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN HẸP
ĐMV CỦA DSCT                            78
4.6.1    Ảnh hưởng của nhịp tim lên giá trị chẩn đoán hẹp ĐMV của
DSCT    78
4.6.2    Ảnh hưởng của điểm vôi hóa lên giá trị chẩn đoán hẹp ĐMV
của DSCT    79
4.7    GIÁ TRỊ CỦA DSCT TRONG CHẨN ĐOÁN TẮC MẠN TÍNH ĐMV … 80
4.7.1    Giá trị của DSCT trong chẩn đoán CTO theo bệnh nhân    80
4.7.2    Giá trị của DSCT trong chẩn đoán CTO theo đoạn mạch    81
KẾT LUẬN ..     7.        83
TÀI LIỆU THAM KHảO
PHỤ LỤC 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.Đặng Vạn Phước (2006), Bệnh động mạch vành trong thực hành lâm sàng, Nhà xuất bản y học, Hà Nội.

2.Nguyễn Lân Hiếu, Phạm Gia Khải (2000), “Tìm hiểu mối liên quan giữa Holter điện tâm đồ 24 giờ và điện tâm đồ gắng sức trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ”, Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, 23, p: 31-39.

3.Khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam về áp dụng lâm sàng điện tâm đ gắng sức trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ (2008), Nhà xuất bản y học, 577-586.

4.Hoàng Vân Hoa (2008), Đánh giá điểm vôi hóa và xơ vữa động mạch vành trên chụp cắt lớp vi tính 64 dãy tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 11/2006 đến tháng 11/2007, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.

5.Saad, Mohammad Ahmad M., Hany Younan Azer (2011), “Dual-source CT coronary angiography: Diagnostic accuracy without the use of B blockers”, The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine, 42(3), p: 281-287.

6.Matt D, Scheffel H, Leschka S et al (2007), “Dual-source CT coronary angiography: image quality, mean heart rate, and heart rate variability”, Am JRoentgenol, 189(3), p: 567-573.

7.Scheffel H, Alkadhi H, Plass A et al (2006), “Accuracy of dual-source CT coronary angiography: first experience in a high pre-test probability population without heart rate control”, Eur Radiol, 16, p: 2739-2747.

8.Leschka S, Stolzmann P, Desbiolles L et al (2009), “Diagnostic accuracy of high-pitch dual-source CT for the assessment of coronary

stenoses: first experience”, Eur Radiol, 19(12), p: 2896-2903.

9.Trịnh Văn Minh (2005), Giải phẫu người, Nhà xuất bản y học.

10.Nguyễn Thị Việt Nga (2007), Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh chụp ĐMV ở bệnh nhân có cầu cơ ĐMV, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.

11.Lê Thị Thùy Liên (2011), Bước đầu áp dụng cộng hưởng từ tim trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.

12.Torpy J. M, Burke A. E, Glass R. M (2009), “Coronary heart disease risk factors”, JAMA, 302(21), p: 2388-2388.

13.James P. O’Brien, Monvadi B. Srichai, Elizabeth M.Hecht et al (2007), “Anatomy of the Heart at Multidetector CT: What the Radiologist Needs to Know”, RadioGraphics, 27, p: 1569-1582.

14.Khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa (2008), NXB y học.

15.Trịnh Việt Hà (2009), Vai trò của siêu âm tim gắng sức bằng xe đạp lực kế trong chẩn đoán bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.

16.Phạm Gia Khải (2000), “Bước đầu đánh giá kết quả phương pháp nong động mạch vành bằng bóng và đặt khung giá đỡ Stent trong điều trị bệnh động mạch vành cho 131 bệnh nhân tại viện tim mạch quốc gia”, Kỷ yếu các công trình nghiên cứu khoa học, p: 139-149.

17.W. Yong Kim, Peter G. Danias, Matthias Stuber et al (2001), “Coronary magnetic resonance angiography for the detection of coronary stenoses”, The New England Journal of medicine, 345, p: 1863-1869.

 

18.Nguyễn Đại Hùng Linh (2009), Đánh giá sống còn và tưới máu cơ tim