Nghiên cứu giá trị của cộng hưởng từ, phẫu thuật nội soi và nội soi tán sỏi qua ống nối mật-da điều trị sỏi đường mật chính

Nghiên cứu giá trị của cộng hưởng từ, phẫu thuật nội soi và nội soi tán sỏi qua ống nối mật-da điều trị sỏi đường mật chính.Sỏi đường mật là một bệnh lý hay gặp ở Việt Nam (3,32 – 6,11% dân số) và các nước khác trên thế giới, diễn biến bệnh phức tạp, có nhiều biến chứng nặng, thậm chí tử vong nếu không được điều trị kịp thời, đặc biệt là sỏi đường mật trong gan [1], [2].
Ở các nước Âu – Mỹ, hay gặp sỏi túi mật, sỏi đường mật ít gặp hơn và thường là thứ phát do sự di chuyển xuống của sỏi từ túi mật. Tại Việt Nam cũng như nhiều nước vùng nhiệt đới khác thì ngược lại, hay gặp sỏi đường mật. Tỷ lệ gặp sỏi trong gan chiếm khá cao 18 – 55%, [3], [4], [5], [6] làm cho việc chẩn đoán và điều trị gặp khó khăn.

Cho đến nay, những hiểu biết về nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh lý này còn chưa được đầy đủ. Cho nên, chưa có một phương pháp điều trị triệt để, loại bỏ nguyên nhân, ngăn ngừa sỏi tái phát. Có nhiều phương pháp điều trị sỏi đường mật, đều tập trung cho mục đích cơ bản là: lấy hết sỏi và phục hồi lưu thông đường dẫn mật, hạn chế sót sỏi và tái phát sỏi, ngăn ngừa và xử trí các biến chứng [7].
Như vậy, để điều trị đạt hiệu quả cao cần chẩn đoán chính xác về vị trí, số lượng sỏi, các tổn thương bất thường đường mật giúp bác sỹ lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp. Những năm gần đây, việc ứng dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh xác định vị trí và số lượng sỏi đường mật ngày càng phát triển như: siêu âm, cắt lớp vi tính (CLVT), cộng hưởng từ (CHT). Trong đó CHT là phương pháp được lựa chọn nhiều nhất hiện nay vì có nhiều ưu điểm. Tuy nhiên các nghiên cứu về đặc điểm hình ảnh cũng như giá trị của CHT trong chẩn đoán bệnh lý sỏi đường mật ở nước ta còn ít nên cần được tiếp tục nghiên cứu [8].
Khi các phương pháp chẩn đoán hình ảnh phát triển thì các kỹ thuật điều trị sỏi đường mật bằng can thiệp ít xâm lấn, không phẫu thuật hoặc phẫu thuật nội soi ngày càng phổ biến, mang lại hiệu quả tốt, thay thế cho nhiều phương pháp mổ mở kinh điển trước đây.2
Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính bắt đầu từ năm 1992 tại bệnh viện Chợ Rẫy. Cùng với sự phát triển khoa học công nghệ, ống soi đường mật cũng như các phương tiện tán và lấy sỏi đã được ứng dụng. Trên cơ sở đó, phẫu thuật nội soi kết hợp với nội soi đường mật lấy sỏi đã được áp dụng rộng rãi trong điều trị sỏi đường mật [9], [10], [11].
Tuy nhiên, những khó khăn của phẫu thuật nội soi kết hợp với nội soi đường mật thường gặp là: thao tác điều khiển ống nội soi đường mật khó do khi ổ bụng bơm hơi ống soi phải đi qua một khoảng trống từ thành bụng vào ống mật chủ, áp lực dòng nước để làm giãn đường mật thấp do nước thoát ra ngay tại vị trí mở ống mật chủ. Tình trạng rơi sỏi và thoát dịch vào ổ bụng khi bơm rửa làm phẫu thuật viên phải hút liên tục dẫn đến kéo dài thời gian lấy sỏi, nhiễm khuẩn ổ bụng và biến chứng áp xe dư sau mổ. Để khắc phục những bất lợi trên, Võ Đại Dũng và cộng sự đã tự tạo nên ống nối mật – da để qua đó có thể nội soi lấy sỏi đường mật [12].
Tuy nhiên, ở nước ta hiện nay vấn đề này chưa được nghiên cứu một cách hệ thống. Xuất phát từ tình hình thực tiễn chúng tôi tiến hành: “Nghiên cứu giá trị của cộng hưởng từ, phẫu thuật nội soi và nội soi tán sỏi qua ống nối mật-da điều trị sỏi đường mật chính” nhằm 02 mục tiêu:
1. Nghiên cứu giá trị của cộng hưởng từ chẩn đoán sỏi đường mật chính
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi và nội soi tán sỏi qua ống nối mật – da điều trị sỏi đường mật chính

MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT……………………………………………………………………………….
DANH MỤC BẢNG ……………………………………………………………………………………………..
DANH MỤC BIỂU ĐỒ …………………………………………………………………………………………
DANH MỤC HÌNH ………………………………………………………………………………………………
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………………………………………… 1
Chương 1: TỔNG QUAN………………………………………………………………….. 3
1.1. Giải phẫu gan và đường mật …………………………………………………….. 3
1.1.1. Phân chia thuỳ gan ……………………………………………………………. 3
1.1.2. Giải phẫu đường mật…………………………………………………………. 4
1.2. Các phương pháp hình ảnh chẩn đoán sỏi đường mật………………… 12
1.2.1. Siêu âm………………………………………………………………………….. 12
1.2.2. Siêu âm nội soi……………………………………………………………….. 12
1.2.3. X – quang đường mật ……………………………………………………….13
1.2.4. Chụp cắt lớp vi tính…………………………………………………………. 14
1.2.5. Chụp cộng hưởng từ đường mật ……………………………………….. 15
1.3. Điều trị sỏi đường mật …………………………………………………………… 15
1.3.1. Nội khoa ………………………………………………………………………… 15
1.3.2. Các phương pháp ít xâm lấn …………………………………………….. 17
1.3.3. Phẫu thuật………………………………………………………………………. 22
1.4.Nghiên cứu giá trị của cộng hưởng từ chẩn đoán sỏi đường mật chính . 26
1.4.1. Thế giới …………………………………………………………………………. 26
1.4.2. Việt Nam ……………………………………………………………………….. 28
1.5. Kết quả phẫu thuật nội soi và nội soi tán sỏi qua ống nối mật – da
điều trị sỏi đường mật chính. ………………………………………………………… 30
1.5.1. Thế giới …………………………………………………………………………. 30
1.5.2. Việt Nam ……………………………………………………………………….. 34
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………….. 38
2.1. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………….. 382.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:……………………………………………………….. 38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: …………………………………………………………. 38
2.2. Phương pháp nghiên cứu………………………………………………………… 38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………. 38
2.2.2. Phương tiện và dụng cụ……………………………………………………. 38
2.2.3. Quy trình kỹ thuật …………………………………………………………… 43
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu……………………………………………………. 48
2.2.5. Xử lý số liệu …………………………………………………………………… 54
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu ………………………………………………………… 56
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………………. 58
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG………………………………58
3.1.1. Tuổi và giới ……………………………………………………………………. 58
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng……………………………………………………….59
3.1.3. Tiền sử phẫu thuật…………………………………………………………… 59
3.1.4. Bệnh lý kết hợp ………………………………………………………………. 60
3.1.5. Xét nghiệm …………………………………………………………………….. 61
3.1.6. Kích thước đường mật …………………………………………………….. 62
3.1.7. Đặc điểm sỏi đường mật ………………………………………………….. 62
3.2. GIÁ TRỊ CỘNG HƯỞNG TỪ CHẨN ĐOÁN SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH…65
3.2.1. Vị trí sỏi…………………………………………………………………………. 65
3.2.2. Vị trí sỏi đường mật chính ngoài gan…………………………………. 65
3.2.3. Vị trí sỏi đường mật trong gan phải…………………………………… 66
3.2.4. Vị trí sỏi đường mật trong gan trái…………………………………….. 67
3.2.5. Số lượng sỏi……………………………………………………………………. 68
3.2.6. Đánh giá đường mật…………………………………………..69
3.3. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI VÀ NỘI SOI TÁN SỎI QUA ỐNG NỐI
MẬT – DA ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH………………………………………….70
3.3.1. Kết quả trong mổ…………………………………………………………….. 70
3.3.2. Kết quả sớm …………………………………………………………………… 753.3.3. Kết quả tái khám sau mổ………………………………………………. 79
Chương 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………… 80
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG ………………………. 80
4.1.1. Tuổi và giới ……………………………………………………………………. 80
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng………………………………………………………….. 80
4.1.3. Tiền sử phẫu thuật…………………………………………………………… 81
4.1.4. Bệnh lý kết hợp ………………………………………………………………. 84
4.1.5. Xét nghiệm …………………………………………………………………….. 84
4.1.6. Kích thước đường mật …………………………………………………….. 85
4.1.7. Vị trí sỏi…………………………………………………………………………. 86
4.1.8. Kích thước, số lượng……………………………………………………….. 86
4.2. GIÁ TRỊ CỘNG HƯỞNG TỪ CHẨN ĐOÁN SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH.. 88
4.2.1. Vị trí sỏi…………………………………………………………………………. 88
4.2.2. Vị trí sỏi đường mật chính ngoài gan…………………………………. 89
4.2.3. Vị trí sỏi đường mật trong gan phải…………………………………… 90
4.2.4. Vị trí sỏi đường mật trong gan trái…………………………………….. 90
4.2.5. Số lượng sỏi đường mật …………………………………………………… 91
4.2.6. Đánh giá đường mật…………………………………………..91
4.3. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI VÀ NỘI SOI TÁN SỎI QUA ỐNG NỐI
MẬT – DA ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH…………………………………… 92
4.3.1. Kết quả trong mổ…………………………………………………………….. 92
4.3.2. Kết quả sớm …………………………………………………………………. 105
4.3.3. Kết quả tái khám sau mổ………………………………………………… 112
4.3.4. Kết quả điều trị chung……………………………………………………. 112
KẾT LUẬN………………………………………………………………………………….. 114
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………. 11

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán sỏi đường mật chính theo các
tác giả trên thế giới………………………………………………………………………….. 28
Bảng 1.2. Giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán sỏi đường mật chính theo các
tác giả Việt Nam……………………………………………………………………………… 30
Bảng 1.3. Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính của các
tác giả trên thế giới………………………………………………………………………….. 33
Bảng 1.4. Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính của các
tác giả Việt Nam……………………………………………………………………………… 36
Bảng 3.1. Phân bố tuổi theo nhóm…………………………………………………….. 58
Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng ……………………………………………………….. 59
Bảng 3.3. Tiền sử phẫu thuật ……………………………………………………………. 59
Bảng 3.4. Bệnh lý kết hợp………………………………………………………………… 60
Bảng 3.5. Xét nghiệm………………………………………………………………………. 61
Bảng 3.6. Kích thước đường mật xác định bằng cộng hưởng từ ……………….. 62
Bảng 3.7. Vị trí sỏi xác định bằng cộng hưởng từ và phẫu thuật …………… 62
Bảng 3.8. Kích thước sỏi xác định bằng siêu âm và cộng hưởng từ ………. 63
Bảng 3.9. Số lượng sỏi trên siêu âm, cộng hưởng từ và phẫu thuật ……….. 64
Bảng 3.10. Vị trí sỏi xác định bằng cộng hưởng từ và phẫu thuật …………. 65
Bảng 3.11. Chẩn đoán vị trí sỏi đường mật chính ngoài gan…………………. 65
Bảng 3.12. Chẩn đoán vị trí sỏi đường mật trong gan phải …………………… 66
Bảng 3.13. Chẩn đoán vị trí sỏi đường mật trong gan trái…………………….. 67
Bảng 3.14. Số lượng sỏi xác định bằng cộng hưởng từ và phẫu thuật ……. 68
Bảng 3.15. Chẩn đoán số lượng sỏi …………………………………………………… 69
Bảng 3.16. Giá trị của cộng hưởng từ đánh giá đường mật…………………69
Bảng 3.17. Thời gian phẫu thuật……………………………………………………….. 72
Bảng 3.18. Vị trí và mức độ chít hẹp đường mật…………………………………. 72
Bảng 3.19. Vị trí sỏi không lấy được qua nội soi đường mật ………………… 74Bảng 3.20. Thời gian lấy sỏi qua nội soi đường mật ……………………………. 74
Bảng 3.21. Thời gian: đau, trung tiện, rút dẫn lưu dưới gan, nằm viện…… 75
Bảng 3.22. Biến chứng sớm ……………………………………………………………… 75
Bảng 3.23. Sót sỏi trên siêu âm…………………………………………………………. 76
Bảng 3.24. Kết quả sạch sỏi……………………………………………………………… 76
Bảng 3.25. Liên quan giữa sạch sỏi với vị trí sỏi…………………………………. 77
Bảng 3.26. Liên quan sạch sỏi với số lượng sỏi ………………………………….. 77
Bảng 3.27. Liên quan sạch sỏi với hẹp đường mật………………………………. 78
Bảng 3.28. Liên quan giữa sạch sỏi và tiền sử phẫu thuật…………………….. 78
Bảng 3.29. Vị trí sỏi trên siêu âm khi tái khám …………………………………… 79
Bảng 4.1. So sánh giá trị của cộng hưởng từ chẩn đoán vị trí sỏi đường mật
chính ngoài gan với các tác giả …………………………………………………………. 90
Bảng 4.2. Thời gian phẫu thuật của các tác giả …………………………………… 99
Bảng 4.3. Tỷ lệ sạch sỏi theo một số tác giả……………………………………… 11a