Nghiên cứu giá trị của độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

Sốc nhiễm khuẩn là tình trạng bệnh nặng, diễn biến phức tạp, thường tiến triển đến suy đa tạng và được coi là nguyên nhân chính gây tử vong trên bệnh nhân điều trị tại khoa hồi sức [42]. Ở Pháp (Annane năm 2000): tỷ lệ SNK 9,7% bệnh nhân vào khoa cấp cứu, tử vong 55,9 %. Ở Mỹ (Sharma năm 2007): 3/1000 dân bị NKN, trong đó 51,1% phải điều trị tích cực, tử vong 26,2% [57].Theo Tổng kết hội thảo Hồi sức cấp cứu toàn quốc năm 1993, tỉ lệ tử vong chung của SNK ở Việt Nam 40% [2].

Nhiều nghiên cứu cho thấy khi có sốc sẽ xuất hiện sự mất cân bằng giữa cung cấp và nhu cầu oxy của cơ thể, dẫn đến thiếu oxy tổ chức. Khi thiếu oxy tổ chức kéo dài sẽ dẫn đến suy chức năng các cơ quan và tử vong

[7] , [47]. Để đánh giá điều trị và tiên lượng bệnh nhân SNK người ta đã sử dụng nhiều biện pháp như: đánh giá tình trạng lâm sàng (tri giác, mạch, huyết áp, lưu lượng nước tiểu…), đánh giá dựa vào đo khả năng cung cấp oxy (D02) và tiêu thụ oxy (V02) của cơ thể [45], đánh giá tình trạng thiếu oxy tổ chức như: đo lactat máu động mạch [36], đo pHi niêm mạc dạ dày [3], đo PaCO2 niêm mạc lưỡi [37] và đo độ bão hoà oxy tĩnh mạch trộn (SvO2), độ bão hoà oxy tĩnh mạch chủ trên (ScvO2) [26], [27], [29], [33], [49].

Đo SvO2, ScvO2 là một chỉ số gián tiếp đánh giá tình trạng oxy hóa tế bào. Trong một số bệnh như bệnh tim phổi, SNK, sốc tim, và ở những bệnh nhân sau khi phẫu thuật tim mạch… SvO2, ScvO2 thấp liên quan với tiên lượng xấu [49].

Tuy nhiên, về mặt kỹ thuật việc đo SvO2 đòi hỏi phải đặt một ống thông Swan-Ganz vào động mạch phổi để đo SvO2. Đặt ống thông Swan- Ganz là kỹ thuật khó, tốn kém, có thể có biến chứng nặng nề (chảy máu, tổn thương van tim, nhiễm khuẩn…). Việc đo ScvO2 tương đối dễ làm chỉ cần đặt một ống thông tĩnh mạch chủ trên (ống thông tĩnh mạch trung tâm), qua đó có thể đo được giá trị ScvO2 liên tục trên máy hoặc có thể được đo ngắt quãng tại một số các thời điểm. Đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm là chỉ định bắt buộc cho bệnh nhân SNK và quan trọng là dễ dàng hơn và an toàn hơn so với đặt ống thông Swan – Ganz [49]. Có rất nhiều nghiên cứu trên động vật thực nghiệm, và trên người bệnh cho thấy ScvO2 và SvO2 có mối tương quan tốt

[8] , [14], [22], [33], [51]. Đặc biệt trong SNK, ScvO2 thường lớn hơn SvO2 khoảng 8% nhưng thay đổi của chúng song song nhau [49], [51].

River và cộng sự (2001) nghiên cứu ngẫu nhiên ở bệnh nhân NKN và SNK, ngoài việc duy trì CVP trên 8-12 mm Hg, HATB trên 65 mm Hg, nước tiểu trên 0,5 ml/kg/h, việc duy trì ScvO2 ở trên 70% cho kết quả giảm tỷ lệ tử vong gần 15% [54].

Theo hướng dẫn: Chiến lược quản lý NKN và SNK “Surviving Sepsis Campaign “ (2004 và 2008): Mục tiêu điều trị SNK cần đạt trong 6 giờ đầu là: HATB trên 65 mm Hg, CVP trên 8-12 mm Hg (10-15 cmH2O), lưu lượng nước tiểu trên 0,5 ml/kg/h và ScvO2 trên 70% [26], [27].

Do ScvO2 có giá trị tốt để định hướng sớm cho điều trị và tiên lượng bệnh nhân SNK, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: ‘Nghiên cứu giá trị của độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn“

Mục tiêu nghiên cứu:

1. Nghiên cứu áp dụng kỹ thuật đo ScvO2 ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.

2. Nhận xét giá trị của ScvO2 trong tiên lượng độ nặng của sốc nhiễm khuẩn.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1. SỐC NHIỄM KHUẨN 3

1.1.1. Lịch sử 3

1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn 3

1.1.3. Sinh lý bệnh của sốc nhiễm khuẩn 7

1.2. BÃO HÒA OXY MÁU TĨNH MẠCH TRỘN VÀ BÃO HÒA OXY MÁU

TĨNH MẠCH TRUNG TÂM 12

1.2.1. Động học giữa cung cấp và nhu cầu oxy của cơ thể 12

1.2.2. Cân bằng giữa cung cấp và nhu cầu oxy trong cơ thể 18

1.2.3. ScvO2 và SvO2 trong sốc nhiễm khuẩn 19

1.2.4. Phương pháp đo ScvO2 21

1.3. ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM KHUẨN 23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 30

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 30

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 31

2.1.3. Tiêu chuẩn thoát sốc 31

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 31

2.2.2. Cỡ mẫu 31

2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 31

2.2.4. Phương pháp tiến hành 34

2.2.5. Phương pháp đo độ bão hòa tĩnh mạch trung tâm 34

2.2.6. Đo cung lượng tim, chỉ số tim 41

2.2.7. Các thời điểm lấy mẫu 41

2.2.8. Tiến hành thu thập số liệu 41

2.2.9. Theo dõi bệnh nhân trong quá trình điều trị 43

2.2.10. Xử lý số liệu.Bằng phương pháp thống kê y học 43

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 44

3.1.1. Phân bố tuổi, giới 44

3.1.2. Nguyên nhân gây sốc nhiễm khuẩn 45

3.1.3. Thời gian thở máy và thời gian điều trị sốc nhiễm khuẩn 45

3.1.4. Diễn biến của SaO2, Hematocrit, Hemoglobin qua các thời điểm

nghiên cứu 46

3.1.5. Kết quả điều trị 47

3.2. KỸ THUẬT ĐO SCVO2 47

3.2.1. Vị trí đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm 47

3.2.2. Thời gian đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm 48

3.2.3. Biến chứng đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm 48

3.2.4. Vị trí đầu ống thông tĩnh mạch trung tâm 49

3.2.5. Kết quả đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm 49

3.2.6. Thời gian từ khi lấy máu đến khi làm xong ScvO2. 50

3.2.7. Kết quả làm xét nghiệm ScvO2. 50

3.3. VAI TRÒ CỦA ScvO2 TRONG TIÊN LƯỢNG ĐỘ NẶNG CỦA SỐC NHIỄM

KHUẨN 51

3.3.1. Giá trị trung bình của ScvO2 ở tất cả các thời điểm 51

3.3.2. So sánh chỉ số ScvO2 và cung lượng tim, chỉ số tim 51

3.3.3. Tương quan giữa ScvO2 với cung lượng tim, chỉ số tim 53

3.3.4. ScvO2 trong tiên lượng tử vong 54

3.3.5. Kết quả điều trị với diễn biến của ScvO2 từ thời điểm 6 giờ 55

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 56

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 56

4.1.1. Phân bố theo tuổi 56

4.1.2. Phân bố theo giới 56

4.1.3. Nguyên nhân gây sốc nhiễm khuẩn 57

4.1.4. Thời gian thở máy và thời gian điều trị sốc nhiễm khuẩn 57

4.1.5. Kết quả điều trị 57

4.2. KỸ THUẬT ĐO ScvOi 59

4.2.1. Vị trí đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm 59

4.2.2. Thời gian đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm 59

4.2.3. Biến chứng đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm 60

4.2.4. Vị trí đầu ống thông tĩnh mạch trung tâm 61

4.2.5. Kết quả đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm 61

4.2.6. Thời gian từ khi lấy máu đến khi ra kết quả ScvO2 62

4.2.7. Kết quả làm xét nghiệm đo ScvO2 62

4.3. GIÁ TRỊ CỦA ScvOi TRONG TIÊN LƯỢNG ĐỘ NẶNG CỦA SỐC NHIỄM

KHUẨN 63

4.3.1. Giá trị trung bình của ScvO2 ở tất cả các thời điểm 63

4.3.2. Liên quan giữa ScvO2 và cung lượng tim, chỉ số tim 63

4.3.3. ScvO2 trong tiên lượng tử vong 64

4.3.4. Kết quả điều trị với diễn biến của ScvO2 từ thời điểm 6 giờ 65

KẾT LUẬN 67

KIẾN NGHỊ 68

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC