Nghiên cứu giá trị của lâm sàng, Xquang phổi chuẩn và PCR trong chẩn đoán lao phổi AFB âm tính

Luận văn Nghiên cứu giá trị của lâm sàng, Xquang phổi chuẩn và PCR trong chẩn đoán lao phổi AFB âm tính.Bệnh lao là một bệnh xã hội, đang là vấn đề thời sự, ảnh hưởng nhiều tới sức khỏe cộng đồng trên thế giới. Không một quốc gia nào, cộng đồng nào trên thế giới không có người mắc bệnh lao và chết vì lao. Tỷ lệ mắc lao trên toàn cầu ước tính mỗi năm khoảng 1% dân số thế giới, trong đó số người mắc lao ở độ tuổi từ 15 đến 49 chiếm 60 – 75%, đây là lực lượng lao động chính, khi bị bệnh là ảnh hưởng đến nền kinh tế, xã hội toàn cầu [1]. Theo TCYTTG [2007] có khoảng 1/3 dân số thế giới bị nhiễm lao, mỗi năm có thêm gần 9 triệu người mắc bệnh lao và khoảng 2 triệu người chết vì lao [2].

Trong các thể lao, lao phổi hay gặp và dễ lây lan cho cộng đồng nhiều nhất. Chẩn đoán xác định lao phổi phải dựa vào tìm AFB trực tiếp trong đờm, tuy nhiên theo các nghiên cứu gần đây cho thấy phương pháp nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB chỉ phát hiện được 30-50% các trường hợp có AFB trong đờm [3, 4, 5], tỷ lệ AFB âm tính trong đờm có xu hướng tăng lên hiện nay và đã cao hơn lao phổi AFB dương tính trong đờm , nhiều trường hợp đã chẩn đoán nhầm với các bệnh phổi không lao như viêm phổi, ung thư phổi do đó sẽ bỏ sót bệnh nhân và khi phát hiện thì bệnh đã nặng lên nhiều, việc điều trị rất khó khăn, hiệu quả thấp.
Lao phổi AFB âm tính trong đờm trong quá trình phát triển có thể thành AFB dương tính và là nguồn lây mạnh, theo các nghiên cứu dịch tễ thì nguồn lây từ lao phổi AFB âm tính chiếm khoảng 1/4 tổng số nguồn lây [4, 5].
Các kỹ thuật để chẩn đoán lao phổi AFB âm tính trong đờm hiện nay chủ yếu dựa vào nuôi cấy trên môi trường Lowenstein – Jensien nhưng đòi hỏi phải có môi trường nuôi cấy chuẩn và thời gian ít nhất 1 tháng. Trên thế giới hiện nay nhiều kỹ thuật cao như PCR và nuôi cấy MGIT
– Bactec được áp dụng nhằm chẩn đoán sớm, chính xác cho những trường hợp bệnh lao phổi AFB âm tính, các kỹ thuật này có độ nhậy, độ đặc hiệu cao hơn so với những kỹ thuật nuôi cấy cổ điển.
Ở Việt Nam kỹ thuật PCR và Bactec đã bước đầu được áp dụng để chẩn đoán bệnh lao. Tuy nhiên còn ít đề tài nghiên cứu về giá trị của xét nghiệm PCR để chẩn đoán bệnh lao trên những trường hợp lao phổi AFB âm tính mà có Bactec dương tính. Đồng thời còn ít các công trình nghiên cứu giá trị các triệu chứng lâm sàng và Xquang phổi chuẩn trong chẩn đoán lao phổi AFB âm tính.
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu giá trị của lâm sàng, Xquang phổi chuẩn và PCR trong chẩn đoán lao phổi AFB tính” nhằm
mục tiêu:
1. Nghiên cứu giá trị của lâm sàng, xquang trong chẩn đoán lao phổi AFB (-).
2. Nghiên cứu giá trị của PCR trong dịch rửa phế quản và trong đờm để chẩn đoán lao phổi AFB (-).

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1. 1 .Tình hình bệnh lao hiện nay 3
1.1.1. Trên thế giới 3
1.1.2. Tình hình bệnh lao ở Việt Nam 4
1.1.3. Tình hình lao phổi AFB âm tính trong đờm 5
1.2. Nghiên cứu lao phổi AFB (-) 5
1.2.1. Định nghĩa lao phổi AFB (-) 5
1.2.2. Nghiên cứu lao phổi AFB (-) ở trong nước và trên thế giới 5
1.3. Các phương pháp chẩn đoán lao phổi 8
1.3.1. Lâm sàng, Xquang và các xét nghiệm thường quy 8
1.3.2. Xét nghiệm đờm 13
1.3.3. Cải thiện phương pháp soi trực tiếp 16
1.3.4. Cải thiện mẫu bệnh phẩm 16
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18
2.1. Đối tượng nghiên cứu 18
2.1.1. Bệnh nhân nghiên cứu 18
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 18
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ 19
2.2. Phương pháp nghiên cứu 19
2.2.1. Cách chọn mẫu và cỡ mẫu 19
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu 19
2.3. Nội dung nghiên cứu 19
2.3.1. Nghiên cứu về lâm sàng 19
2.3.2. Nghiên cứu về Xquang phổi chuẩn 20
2.3.3. Kỹ thuật nhuộm soi trực tiếp bằng kính hiển vi 21
2.3.4. Kỹ thuật cấy vi khuẩn ngoài lao 21
2.3.5. Kỹ thuật PCR 21 
2.3.6. Kỹ thuật nuôi cấy BACTEC – MGIT 960 trên hệ thống máy
Bactec 960 23
2.3.7. Các bước tiến hành 24
2.4. Xử lý số liệu 25
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27
3.1. Một số đặc điểm chung của bệnh nhân lao phổi AFB (-) nghiên cứu .. 27
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 27
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới 28
3.1.3. Tiền sử bệnh lao ngoài phổi 28
3.1.4. Tiền sử hút thuốc 29
3.1.5. Tiền sử mắc bệnh khác 29
3.1.6. Lý do đến khám của bệnh nhân 30
3.2. Giá trị các triệu chứng lâm sàng 30
3.2.1. Thời gian mắc bệnh 30
3.2.2. Khởi phát bệnh 31
3.2.3. Triệu chứng toàn thân 31
3.2.4. Triệu chứng cơ năng 32
3.2.5. Triệu chứng thực thể 33
3.3. Giá trị các triệu chứng Xquang phổi chuẩn 33
3.3.1. Giá trị các tổn thương cơ bản trên Xquang phổi chuẩn 33
3.3.2. Giá trị vị trí tổn thương trên Xquang phổi chuẩn 34
3.3.3. Giá trị tổn thương phối hợp 35
3.3.4. Mức độ tổn thương 36
3.3.5. Tổn thương phối hợp trên Xquang phổi chuẩn 36
3.4. Giá trị xét nghiệm PCR trong chẩn đoán lao phổi 37
3.4.1. Mối tương quan giữa kết quả PCR và tổn thương cơ bản trên
Xquang 37
3.4.2. Mối tương quan giữa kết quả PCR và mức độ tổn thương trên Xquang 37
3.4.3. Kết quả PCR ở bệnh nhân lao phổi AFB (-) nghiên cứu 38 
3.4.4. Giá trị xét nghiệm PCR trong chẩn đoán lao phổi AFB (-) 39
3.4.5. Giá trị PCR đờm trong chẩn đoán lao phổi AFB (-) 39
3.4.6. Giá trị xét nghiệm PCR dịch rửa phế quản trong chẩn đoán lao
phổi AFB (-) 40
3.4.7. Mối tương quan giữa kết quả PCR đờm và PCR dịch rửa phế quản
trong chẩn đoán lao phổi AFB (-) 40
Chương 4: BÀN LUẬN 41
4.1. Một số đặc điểm chung của bệnh nhân lao phổi AFB (-) nghiên cứu .. 41
4.1.1. Đặc điểm về tuổi bệnh nhân lao phổi phổi AFB (-) 41
4.1.2. Đặc điểm về giới bệnh nhân lao phổi AFB (-) 42
4.1.3. Lao phổi AFB (-) và tiền sử các bệnh kèm theo 43
4.1.4. Lý do đi khám bệnh của bệnh nhân lao phổi AFB (-) nghiên cứu. 44
4.2. Giá trị các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân lao phổi AFB (-) nghiên cứu 45
4.2.1. Thời gian mắc bệnh của nhóm bệnh nhân có PCR (+) và PCR (-) 45
4.2.2. Tính chất của khởi phát bệnh 45
4.2.3. Triệu chứng toàn thân 46
4.2.4. Triệu chứng cơ năng 47
4.2.5. Triệu chứng thực thể 49
4.3. Giá trị các tổn thương trên Xquang phổi chuẩn 50
4.3.1. Tổn thương cơ bản trên Xquang phổi chuẩn 50
4.3.2. Vị trí tổn thương trên Xquang 51
4.3.3. Tổn thương phối hợp và mức độ tổn thương trên Xquang phổi chuẩn. 53
4.4. Giá trị xét nghiệm PCR trong chẩn đoán lao phổi AFB (-) nghiên cứu 55
4.4.1. Mối liên quan giữa xét nghiệm PCR và tổn thương trên Xquang . 55
4.4.2. Giá trị PCR trong chẩn đoán lao phổi AFB (-) nghiên cứu 56
KẾT LUẬN 59
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Vũ Quang Diễn (2011), Nghiên cứu giá trị lâm sàng, cận lâm sàng và

bước đầu tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ lao phổi mới phát hiện ở

người lớn, Luận văn thạc sỹ y học, Học viện quân y

2. Who (2007), Tuberculosis control in the westers pacific region, Who report : p21

3. Đỗ Đức Hiển (1994), Góp phần tiêu chuan hóa Xquang lao phổi AFB âm tính ở người lớn, Luận án tiến sỹ y học, Học viện quân y.

4. Hoàng Văn Huấn (2001), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, Xquang chuan, cắt lớp vi tính và ELISA trong chan đoán lao thâm nhiễm ở người lớn, Luận án tiến sỹ y học, Học viện quân y.

5. Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dương (1999), Xét nghiệm sử dụng lâm sàng, Nhà xuất bản y học.

6. Who (2005), Trendds in tuberculosis incedence in 9 regions of the world, Stop TB Partnership, Who report:p 1-2.

7. Chương trình chống lao quốc gia ( 2007), Báo cáo tổng kết hoạt động

CTCLQG năm 2006, phương hướng hoạt động năm 2007, Hà nội tháng 1, tr3.

8. Hà Thị Tuyết Trinh (2004), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ho ra máu do lao phổi mới và lao phổi đã điều trị tại Bệnh viện Lao – Phổi Trung ương, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường đại học Y Hà Nội.

9. Stuart M. Garray (1996), Pulmonary tuberculosis in tuberculosis by William M. Room and Stuart Garry, New York.

10. Raviglione MC, Obriel RJ (1998), “Tuberculosis” Harrison ‘ Principles of international medicine ’, Eds: fauci A, Braunwall E et al, Ed 14th Mcgraw Hill, New York , vol (1):p1004-1013.

11. Trần Văn Sáng (1994), Vi khuân lao trong bệnh học lao và bệnh phổi, Nhà xuất bản y học:Tr 70-83.

12. Barnes P.F Verdegem T.D, Vachon L.A et al (1998), Chest roentgenongram in pulmonary tuberculosis, new date an old test,Chest 94(2):p316-320.

13. Colebunder R. Bastian I (2000), A review of diagnosis treatment of smear negative pulmonary tuberculosis, The International Journal of Tuberculosis and Lung disease, 4(2):p97-107.

14. Harries A.D, Hagreave N.J. Kawanjana J.H, et al (2001), Clinical diagnosis of smear negative pulmonary tuberculosis: an aldut of diagnosis peatice in hospital in Malawi, The International Journal of Tuberculosis and Lung disease, 5(12).pn43-1147

15. Nguyễn Việt Cồ (2000), Điều trị lao phổi mới phát hiện AFB (-), tổn

thương Xquang nhẹ và bằng công thức ngắn hạn 2SHZ/6HE và

2S3R3Z3/6HE, Nội san Lao và Bệnh phổi tập 31.

16. Trần Văn Sáng (2002), Bệnh học lao,Nhà xuất bản Y học.

17. Bùi Xuân Tám (1998), Các phương pháp chan đoán bệnh lao phổi trong bệnh lao hiện nay, Nhà xuất bản y học:Tr 53-109.

18. Nguyễn Thu Hà (2006), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân lao phổi mới AFB (-) và kết quả phát hiện vi khuan lao của kỹ thuật PCR, MGIT ,Luận văn Bác sỹ chuyên khoa 2, Trường đại học Y Hà Nội.

19. Trần Thị Minh Hằng (2008), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả cuả phương pháp MGIT trong lao phổi AFB (-),Luận văn Bác sỹ chuyên khoa 2, Trường đại học Y Hà Nội.

20. Maekura R, Okuda Y, Nakagawa M et al (2001), Clinical evaluation of anti tuberculosis glycolipid immunoglobin G antibody assay for rapid serodiagnosis of pulmonary tuberculosis, J Clin Microbiol , 39(10):p3603-3608.

21. Trần Văn Sáu (2007), Nghiên cứu vai trò soi phế quản ống mềm trong

bệnh lý hô hấp tại bệnh viện 198, Hội nghị nội soi phế quản và lồng

ngực toàn quốc lần thứ nhất: Tr 60-65.

22. Doãn Trọng Tiên (1996), Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và khả năng đáp ứng miễn dịch ở người già lao phổi , Luận án tiến sỹ y học, ĐHY Hà Nội.

23. Nguyễn Đình Tiến (2006), Giá trị nội soi phế quản ống mềm và một số xét nghiệm liên quan trong chẩn đoán lao phổi AFB âm tính trong đờm, Hội nghị nội soi phế quản và lồng ngực toàn quốc lần thứ nhất:tr 60-65.

24. Bùi Thương Thương (1996), Soi phế quản ống mềm, rửa phế quản, phế nang chẩn đoán những trường hợp nghi lao phổi hoạt động, Hội nghị khoa học về lao, bệnh phổi, Hà nội:tr 19-20.

25. Nguyễn Chí Trung, Nguyễn Đình Tiến (2008), Xác định một số xét nghiệm AFB đờm sau nội soi phế quản và cấy trực khuẩn hệ thống MGIT 960 dịch rửa phế quản ở bệnh nhân lao phổi AFB âm tính, Tạp chí y học quân sự số 33: tr 56-62.

26. Abe C, Hiramo, Wad M et al (1993), Detection of M. Tuberculosis clinical specimens by PCR and Gen Probe Ampilified M Tuberculosis ditect test, J.Clin. Microbiol, (31):p 3231-3270.

27. Aleksandrov AA, Vladimisrky MA, Shipina LK et al (2006), Use of PCR of diagonosis and valuation of chemotherapy for pulmonary tuberculosis, Probe tuberk bolezn Legk, (1):p 52-5.

28. Alenova AKH, Rakishev GB, Esmailova AT et al (2002), Informative vulue of PCR in the diagnosis process, Probl Tuberk (1):p 45-6

29. Hoàng Thị Phượng (1999), “Nghiên cứu vai trò PCR trong chẩn đoán TDMP do lao ”, Luận văn thạc sỹ y học, ĐHY Hà Nội.

30. Trần Văn Sáu (1999), Lâm sàng, hình ảnh nội soi và vai trò của nội soi phế quản ống mềm trong lao phổi AFB âm tính, Nội san lao và bệnh phổi :tr 51-61.

31. Andreu J, Caceres J, Pallisa E et al (2004), Radiological manifestation of pulmonary tuberculosis. Eur JRadiol, 51 (2):pl39-49.

32. Chgaroenretanakul S, Chaipnaset A, Longchatales A et al (1993), Clinical study of tuberculosis pleural effusion and diagnosis value of pleural fluid for PCR, the 17th Eastern regionral conference on tuberculosis and respiratory diasease, November 1-4, Bangkok Thailand.

33. Chawlar pant K, Faggi OP (1999), Fibreoptic bronchoscopy in smear negative pulmonary tuberculosis, Eur Respir J:p 804-809.

34. Christopher KB, Ide MO, Joseph HK et al (1996), Tuberculosis epidemilogy united American in tuberculosis: First ED, Little Brown company, New york: p 85-95

35. Crofton J, Horn N, Miller F et al (2007), Clinical tuberculosis.

UIATLD, Second Edition :p29-99.

36. American Thoracic Society (2008), Diagnosis standar and classification of tuberculosis in adults and children, Am J Respir, Crit care Med, 161 (4): p1376-95.

37. Rimmer J, Gibson P, Bryant DH et al (1998), Extension of pulmonary tuberculosis after fibreoptic bronchoscopy, Tubercle:p57-61

38. Dannenberg AM (1999), Pathophysiology basis aspects tuberculosis and non-tuberculosis mycobacterium infections, Ed: Schoolbag D, ed 4th WB Saundres company philadelphia:p17-47.

39. Dannenberg AM (1991), Delayed type hypersensitivity and cell mediated immunity in the pathogennesis of tuberculosis, Immunol today, 12:p 228-233.

40. Diperri G, Cructamo M, Dazi MC et al (1999), Nosocomial epidemic of activetuberculosis among HIV-infected patients, Lancet (2):p1502-1504

41. Choi Y.J,Hu Y,Mahmood A (2006), Clinical significance of PCR detection of Mycobacterium infection, American Journal of clinical pathology, 105(2): p200-204

42. Donald AF, John FM (2009), Global epidernilogyl of tuberculosis, Medical clinics of North American (Vol 776):p 1235-1251.

43. Dutt AK, Stead WW (2004), Smear – negative pulmonary tuberculosis,

Smin Resoir infect, 9(4):p261

44. Fraser RS, Pare JAP, Praser RG (2004), Mycobacterium tuberculosis. Diagnosis of disease of the chest 2nd Ed, WB, Sauders company, Philadelphia : p315-329

45. Fraser RS, Pare JAP (2010), Diagnosis of disease of the chest 2nd Ed, WB, Sauders company, Philadelphia :p 614-640.

46. Frieden JR (2003). Tuberculosis. Lancet, 363 (9387):p887-899.

47. Frimpony EH, Adukpo R, Owusu DK et al (2005), Evaluation of two novel Ziehl – Nelson methods for tuberculosis diagnosis, West Apr J Med 24 (4): p16-20.

48. Bonington A (1998), Use of roche amplicor M.tuberculosis PCR in early diagnosis of tuberculosis meningitis, J . Clin. Microbiol vol 36, 5:p1251-1254.

49. Garay SM (2006), Pulmonary tuberculosis. Tuberculosis Eds: Room WN, Little Brown and New York: p373-432.

50. Gen JF, Zheng ZQ, Hong XC et al (2003), The diagnostic advantage of fbreoptic bronchoscope for suspected pulmpnary tuberculosis.

51. Gomes M (2003), Pulmonary tuberculosis: Relationship between sputum bacilloscopy and radiogical lesions, Rev Int Med Trop,45 (5):p275-281.

52. Jose A.C.L (2004), A TB guide for specialist physicians IUAT and lung disease,Paris – France.p 81

53. Ludwida Wolska Goszka, Anna Dubaniewicz et al (2007), Utility of PCR in becteriologycal diagnosis of tuberculosis. Med scimonit, 3(5): p749-751.

54. Huong ND, Duong BD, Linh NN (2006), Evaluation of sputum smear microscopy in the national tuberculosis control programme in the North of Viet Nam, Int J Tuberc Lung Dis, 10 (3):p 277-82.

55. Ito K, Aono A, Yoshiyama T et al (2006), Number of sputum cultures by MGIT system needed to diagnosis pulmonary tuberculosis, Kekkaku , 81:p511-8.

56. Rieder HL (1998), Epidemiological basic of tuberculosis control.

International Union tuberculosis Lung disease, Paris :p87-119.

57. Phạm Khắc Quảng (1994), Sinh bệnh học lao trong bệnh học lao và bệnh phổi, Nhà xuất bản y học:tr84-88.

58. Morris CD, Bird AK, Mell H et al (1999), The haematological and biochemical changesin severe pulmonary tuberculosis, Q J Med,73 (73):p1151-9.

59. Pant K, Chawla R, Mann PS et al (2009), Fibreoptic bronchoscopy in smear negative miniary tuberculosis, Chest:p 1451-2.

60. Pio A, Chaulet P(1998), Tuberculosis handbook, World health organiration (31-39)

61. Tueller C, Chhajed PN, Frei R et al (2005), Value of smear and PCR in broncholveolar lavage fluid in culture positive pulmonary tuberculosis,

Eur Respir J, 16(5):p767-72.

62. Nguyễn Thanh Liêm, Đặng Phương Kiệt (2002), Cách tiến hành công trình nghiên cứu Y học, Nhà xuất bản y học.

63. Notari M.O (1994), Increase of tuberculosis in Buenos aires , Argentina during the AIDS era, Internatinal Journal of Turberculosis lung disease 176:p637-642.

64. Nguyễn Văn Thiêm (2001), Nghiên cứu lâm sàng, hiệu quả phản ứng chuỗi Polymerase và phản ứng miễn dịch gắn men trong lao phổi AFB(-).,Luân văn Thạc sỹ Y học , Trường đại học Y Hà Nội.

65. Homes C.B, Hausler H, Nunn A (1999), Review of sex diffirence in the epidimology of turberculosis, The international Journal of tuberculosis and lung disease.2(2): p96-104

66. Shukova E.V, Smirow S.V, Suakho (2005), Reason for late diagnosis of pulmonary tuberculosis,Probl tuberk 9,p 6-14

67. Nguyễn Thị Lan Anh (2002), So sánh lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân lao sau 2 tháng điều trị SRHZ còn và không còn AFB, kết qủa tìm vi khuẩn trong đờm bằng PCR, Luân văn Thạc sỹ Y học, Trường đại học Y Hà Nội.

68. Đoàn Văn Hiển (2001), Một số nhân xét về cấp cứu điều trị ho ra máu tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện K74 trong 6 năm 1995-2000, Nội

san Lao và Bệnh phổi tập 28.