Nghiên cứu giá trị của phương pháp chụp mật – tụy ngược dòng qua nội soi trong chẩn đoán nguyên nhân tắc mật ngoài gan
ứ mật (cholestasis) là giảm hoặc không có sự bài xuất mật từ gan xuống tá tràng. ứ mật có thể do tế bào gan không bài tiết được mật, do tắc đường mật trong gan hoặc do tắc đường mật ngoài gan. Hai nguyên nhân đầu tiên được gọi là tắc mật trong gan (Intrahepatic cholestasis), nguyên nhân do tắc đường mật ngoài gan được gọi là tắc mật ngoài gan (Extrahepatic cholestasis – Obtruction Jaundice).
Nguyên nhân tắc mật hay gặp nhất là sỏi mật, hẹp đường mật lành và ác tính. Đặc điểm bênh lý sỏi mật ở nước ta, sỏi mật có liên quan chặt chẽ tới nhiễm khuẩn và nhiễm ký sinh trùng giun đũa, sỏi ở ống mật bao gồm: ống mật chủ (OMC) và ống gan chiếm tỉ lê cao xấp xỉ 80% trong đó sỏi OMC đơn thuần và phối hợp chiếm 46%.
Trước đây để chẩn đoán bênh lý đường mật – tuỵ dựa vào hỏi và khám bênh, xét nghiêm và chụp X-quang đường mật bằng đường uống và đường tiêm tĩnh mạch, chụp mật qua da. Những phương pháp này không cho thấy rõ hình ảnh đường mật và phải phụ thuộc vào chức năng của gan và túi mật do đó hiên nay ít được sử dụng. Từ năm 1965 phương pháp siêu âm (SÂ) ra đời đã giúp cho việc chẩn đoán bênh lý gan – mật – tuỵ dễ dàng và chính xác hơn. Ngày nay đã có nhiều phương pháp chẩn đoán bênh lý đường mật – tuỵ được sử dụng. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp cộng hưởng từ (CHT), phương pháp siêu âm nội soi (SÂNS), phương pháp đồng vị phóng xạ (ĐVPX). Phương pháp chụp CLVT, chụp CHT và phương pháp SÂNS phát hiên sỏi túi mật và đường mật với tỷ lê cao, phát hiên được u Vater, u tuỵ, u đường mật, đánh giá được giai đoạn của khối u và sự di căn của khối u vào hạch và các tạng lân cận, tuy nhiên các phương pháp này chưa được áp dụng rộng rãi, giá thành cao và đặc biêt là không thể điều trị bênh lý vàng da tắc mật. Phương pháp chụp mật qua da cũng cho thấy rõ hình ảnh giải phẫu và những thay đổi bênh lý của đường mật tuỵ, cho phép tiến hành các thủ thuật can thiêp như lấy sỏi đường mật, nong đường mật, dẫn lưu đường mật v.vũ Tuy nhiên phương pháp chụp mật qua da thường có chỉ định khi đường mật dãn, không có bênh lý về đông máu, không có dịch màng bụng, nhưng lại không quan sát được những tổn thương ở vùng papilla, không chụp được đường tuỵ và dễ có biến chứng chảy máu, rò mật, do đó thường được chỉ định sau khi phương pháp chụp mật – tuỵ ngược dòng qua nôi soi (CMTNDQNS).
Phương pháp CMTNDQNS không phụ thuộc vào có hay không có dãn đường mật, cho thấy rõ tổn thương đường mật – tuỵ, thấy được vị trí tắc mật và nguyên nhân gây tắc mật, quan sát được những tổn thương ở thực quản dạ dày, quan sát được những tổn thương ở nhú tá tràng: túi thừa tá tràng (TTTT), sỏi kẹt cơ Oddi, giun chui vào papilla, u bóng Vater, rò mật – tá tràng và sa OMC (choledochocele). Chẩn đoán những tổn thương đường mật sau cắt túi mật qua nội soi, tiến hành sinh thiết papilla, đường mật tuỵ làm xét nghiêm mô bênh học và đo áp lực cơ Oddi để chẩn đoán rối loạn co bóp cơ Oddi.
Phương pháp CMTNDQNS còn có giá trị về điều trị bênh lý đường mật – tuỵ: Cắt cơ Oddi, lấy sỏi và giun đường mật, đặt Stent, đặt Sonde mật mũi để dẫn lưu đường mật và nong đường mật. Ở nước ta có một số công trình nghiên cứu về giá trị của phương pháp CMTNDQNS nhưng chưa có công trình nào nghiên cứu sâu về giá trị chẩn đoán của phương pháp này. Trong đề tài này chúng tôi chỉ nghiên cứu giá trị của phương pháp CMTNDQNS trong chẩn đoán nguyên nhân gây tắc mật ngoài gan có nghĩa là tắc mật từ ống gan chung (OGC) xuống tới đoạn OMC đổ vào tá tràng.
Mục đích nghiên cứu: Chúng tôi tiến hành đề tài này với mục đích:
1. Nghiên cứu giá trị chẩn đoán của phương pháp chụp mật – tuỵ ngược dòng qua nội soi.
a. Trong chẩn đoán sỏi – giun đường mật
b. Trong chẩn đoán các nguyên nhân khác
2. Nhận xét các biến chứng và những khó khăn của phương pháp chụp mật – tụy ngược dòng qua nội soi.
MỤC LỤC
TOC o "1-5" h z ĐẶT VẤN ĐỂ…………………………………………………………………………………………………………… 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN…………………………………………………………………………………….. 3
1.1. Tắc mật ngoài gan, giải phẫu phân thuỳ gan, đường mật trong và ngoài
gan………………………………………………………………………………………… 3
1.1.1. Tắc mật ngoài gan………………………………………………………………………………….. 3
1.1.2. Giải phẫu phân thuỳ gan………………………………………………………………………… 5
1.1.3. Giải phẫu đường mật trong gan………………………………………………………………. 6
1.1.4. Giải phẫu đường mật ngoài gan………………………………………………………………. 6
1.2. Các phương pháp thăm dò hình thái gan mật…………………………………… 8
1.2.1. Phương pháp siêu âm……………………………………………………………………………… 8
1.2.2. Phương pháp chụp cắt lớp vi tính…………………………………………………………. 10
1.2.3. Phương pháp đổng vị phóng xạ…………………………………………………………….. 12
1.2.4. Phương pháp chụp công hưởng từ hạt nhân………………………………………….. 12
1.2.5. Phương pháp siêu âm nôi soi………………………………………………………………… 13
1.2.6. Các phương pháp chụp đường mật……………………………………………………….. 16
1.2.7. Phương pháp nôi soi đường mật trực tiếp……………………………………………… 18
1.3. Phương pháp chụp mật ngược dòng qua nội soi……………………………… 18
1.3.1. Lịch sử nôi soi……………………………………………………………………………………… 18
1.3.2. Nghiên cứu trên thế giới……………………………………………………………………….. 20
1.3.3. Nghiên cứu trong nước…………………………………………………………………………. 23
CHƯƠNG 2: Đối TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu……………………………. 31
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………….. 31
2.2. Phương pháp nghiên cứu…………………………………………………………… 32
2.3 Xử lý số’liêu…………………………………………………………………………….. 47
CHƯƠNG 3: KET QUẢ NGHIÊN cứu…………………………………………………………………. 48
3.1. Một số đặc điểm của nhóm bênh nghiên cứu…………………………………… 48
3.1.1. Tỉ lê mắc bênh theo giới……………………………………………………………………….. 48
3.1.2. Tỷ lê mắc bênh theo nhóm tuổi……………………………………………………………. 48
3.1.3. Chẩn đoán lâm sàng trước khi chụp mật………………………………………………. 49
3.1.4. Tắc mật có vàng da và không có vàng da……………………………………………… 49
3.2. Kỹ thuật chụp đường mật…………………………………………………………… 50
3.2.1. Kỹ………………………………………………………………………………………. thuật chụp 50
3.2.2. Kỹ thuật luổn Catheter vào papilla………………………………………………….. 50
3.2.3. Thời gian chụp……………………………………………………………………………………… 50
3.2.4. Sử dụng thuốc tiền mê và thuốc giảm nhu đông …………………………………… 51
3.3. Kết quả chụp đường mật……………………………………………………………. 52
3.4. Tỷ lê bênh theo chẩn đoán của phương pháp chụp mật ngược dòng qua
nội soi………………………………………………………………………………….. 52
3.4.1. Đặc điểm bênh lý sỏi đường mật qua CMTNDQNS………………………………. 53
3.4.2. Các nguyên nhân gây tắc mật khác……………………………………………………….. 66
3.5. Những tổn thương đường tiêu hoá trên được chẩn đoán qua nội soi khi
tiến hành CMTNDQNS……………………………………………………………… 73
3.5.1. Những tổn thương đường tiêu hoá trên…………………………………………………. 73
3.5.2. Túi thừa tá tràng trên bênh nhân có sỏi mật và không có sỏi mật …. 73
3.6. Nội soi can thiệp………………………………………………………………………. 74
3.7. Các nguyên nhân không chụp được đường mật……………………………….. 75
3.7.1. Nguyên nhân không chụp được đường mật…………………………………………… 75
3.7.2. Những khó khăn trong các bước CMTNDQNS……………………………………… 76
3.8. Những biến chứng và biến cố.……………………………………………………… 77
3.8.1. Biến cố…………………………………………………………………………………………………. 77
3.8.2. Biến chứng…………………………………………………………………………………………… 77
CHƯƠNG 4: BÀN lUậN……………………………………………………………………………………….. 78
4.1. Kết quả chụp đường mật…………………………………………………………….. 78
4.2. Kỹ thuật chụp mật ngược dòng qua nội soi…………………………………….. 79
4.2.1. Sử dụng thuốc tiền mê, thuốc giảm đau, thuốc giảm nhu đông, kháng
sinh cho bênh nhân chụp mật và thuốc cản quang Telebrix…………………. 79
4.2.2. Các bước tiến hành chụp mật……………………………………………………………….. 81
4.3. Hình ảnh bệnh lý đường mật được chẩn đoán qua CMTNDQNS………….. 83
4.3.1. Bênh sỏi đường mật……………………………………………………………………………… 83
4.3.2. So sánh đô nhậy, đô đặc hiệu và chẩn đoán đúng của phương pháp SÂ
và CMTNDQNS trong chẩn đoán sỏi OMC…………………………………………… 85
4.3.3. Hình ảnh giun đường mật……………………………………………………………………… 86
4.3.4. Các nguyên nhân gây tắc mật khác………………………………………………………. 86
4.4. Những tổn thương đường tiêu hoá trên được phát hiện qua nội soi khi
CMTNDQNS. ………………………………………………………………………………. ……………….. 91
4.4.1. Tổn thương đường tiêu hoá trên……………………………………………………………. 91
4.2.2. Túi thừa tá tràng…………………………………………………………………………………… 91
4.2.3. Túi thừa tá tràng liên quan đến bệnh sỏi mật………………………………………… 91
4.5. Nội soi can thiệp………………………………………………………………………. 92
4.6. Những nguyên nhân không chụp được đường mật……………………………. 93
4.7. Những biến chứng và biến cố của phương pháp CMTNDQNS…………….. 95
4.7.1. Biến cố…………………………………………………………………………………………………. 95
4.7.2. Những biến chứng của phương pháp CMTNDQNS……………………………….. 95
KẾT LUẬN…………………………………………………………………………………………………………… 100
KIẾN NGHỊ
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN cứu ĐÃ CÔNG Bố có LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ CỦA LUẬN ÁN
PHỤ LỤC
Thông tin này hy vọng sẽ gợi mở cho các bạn hướng tìm kiếm và nghiên cứu hữu ích