Nghiên cứu giá trị của siêu âm hai chiều, siêu âm Doppler, chỉ số hiệu suất cơ tim và chỉ số Manning trong chẩn đoán, xử trí thai kém phát triển

Nghiên cứu giá trị của siêu âm hai chiều, siêu âm Doppler, chỉ số hiệu suất cơ tim và chỉ số Manning trong chẩn đoán, xử trí thai kém phát triển.Thai kém phát triển trong tử cung được định nghĩa khi thai nhi không đạt được tiềm năng tăng trưởng, có ước lượng cân nặng thai nhi trên siêu âm dưới bách phân vị thứ 10 so với tuổi thai [25], [27]. Định nghĩa này được nhiều quốc gia trong đó có Việt Nam và các tổ chức, hiệp hội sản phụ khoa uy tín trên thế giới đồng thuận [1], [25], [99], [123], [142].

Thai kém phát triển chiếm tỷ lệ 3% – 7 % trên tổng số trẻ mới sinh [122]. Tỷ lệ này khác nhau giữa các quốc gia, dân số và chủng tộc [131]. Thai kém phát triển là nguyên nhân của nhiều kết cục thai kỳ bất lợi. Nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa thai kém phát triển và tình trạng thai chết lưu [56], [86]. Nhóm thai đủ tháng có trọng lượng dưới bách phân vị thứ 3 so với tuổi thai, nguy cơ thai chết lưu tăng gấp 6,4 lần; thai có trọng lượng từ bách phân vị thứ 3 đến bách phân vị thứ 10 so với tuổi thai sẽ tăng nguy cơ thai chết lưu 2,4 lần [86]. Bên cạnh đó, thai kém phát triển có thể có ảnh hưởng muộn về sau như bại não,các bệnh lý thời kỳ trưởng thành như rối loạn chuyển hóa, bệnh thận, bệnh tim mạch [62], [71], [84], [86], [100].
Quản lý thai kỳ kém phát triển nhằm có một chiến lược thích hợp trong chẩn đoán, xử trí thai kém phát triển vẫn đang là một thách thức cho các nhà sản khoa. Siêu âm hai chiều giúp nhận diện ban đầu thai kém phát triển; siêu âm Doppler bao gồm siêu âm Doppler động mạch rốn, động mạch não giữa và ống tĩnh mạch giúp chẩn đoán mức độ nặng cũng như góp phần để tiên lượng thai kỳ thai kém phát triển; chỉ số sinh lý học thai nhi hay còn gọi chỉ số Manning giúp đánh giá tình trạng thai kém phát triển giai đoạn muộn [19], [62], [108]. Tuy nhiên, giá trị riêng lẻ từng vị trí siêu âm Doppler trong chẩn đoán cũng như trong xử trí nhóm thai kém phát triển không cao. Các tổng quan hệ thống và phân tích gộp của tác giả Morris R. K. và cộng sự cho thấy Doppler động mạch rốn khá hữu dụng để đánh giá sức khỏe thai nhi, ngược lại giá trị của Doppler động mạch não giữa và Doppler ống tĩnh mạch trong đánh giá sức khỏe thai nhi chỉ ở mức trung bình [16], [104], [105], [106]. Ngoài ra, Doppler động mạch rốn đặc biệt có giá trị chẩn đoán ở nhóm thai kém phát triển khởi phát sớm, tuy nhiên những trường hợp thai kém2 phát triển khởi phát muộn, thậm chí là những trường hợp có kết cục thai kỳ bất lợi thì
Doppler động mạch rốn vẫn bình thường [61]. Vì vậy, phối hợp các chỉ số siêu âm Doppler với nhau giúp nâng cao giá trị chẩn đoán mức độ thai kém phát triển cũng như định hướng thái độ xử trí. Bên cạnh mở rộng một số vị trí siêu âm Doppler mới, chỉ số hiệu suất cơ tim được sử dụng để đánh giá toàn diện hơn những thai kỳ thai kém phát triển [60], [77], [110]. Các nghiên cứu về chỉ số hiệu suất cơ tim bước đầu mang lại kết quả khả quan
trong dự báo kết cục thai kỳ, góp phần hữu ích trong chẩn đoán, xử trí thai kém phát triển [47], [49], [77].
Hiện nay, ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào đánh giá vai trò chỉ số hiệu suất cơ tim trong thai kỳ thai kém phát triển, hơn nữa có rất ít nghiên cứu phối hợp đồng thời giá trị của siêu âm Doppler, chỉ số Manning trong chẩn đoán và xử trí thai kém phát triển. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu giá trị của siêu âm hai chiều, siêu âm Doppler, chỉ số hiệu suất cơ tim và chỉ số Manning trong chẩn đoán, xử trí thai kém phát triển”, với 2 mục tiêu:
1. Khảo sát các chỉ số siêu âm hai chiều, siêu âm Doppler động mạch rốn, động mạch não giữa, ống tĩnh mạch, hiệu suất cơ tim và chỉ số Manning ở thai kém phát triển.
2. Xác định giá trị của siêu âm Doppler động mạch rốn, động mạch não giữa, ống tĩnh mạch, hiệu suất cơ tim và chỉ số Manning trong chẩn đoán mức độ, xử trí thai kém phát triển

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………………1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU …………………………………………………………….3
1.1. Sinh lý phát triển bình thường của thai nhi ……………………………………………..3
1.2. Định nghĩa và phân loại thai kém phát triển…………………………………………….5
1.3 Các yếu tố nguy cơ và sinh bệnh học thai kém phát triển …………………………..9
1.4. Chẩn đoán thai kém phát triển ……………………………………………………………..17
1.5. Giá trị của siêu âm doppler, chỉ số hiệu suất cơ tim và chỉ số Manning
trong chẩn đoán, xử trí thai kém phát triển……………………………………………19
1.6. Hướng xử trí thai kém phát triển trong tử cung………………………………………31
1.7. Một số nghiên cứu trong nước và nước ngoài………………………………………..33
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………………..35
2.1. Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………………………35
2.2. Phương pháp nghiên cứu …………………………………………………………………….36
2.3. Thu thập và xử lý số liệu …………………………………………………………………….51
2.4. Đạo đức nghiên cứu……………………………………………………………………………53
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………………………54
3.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu ……………………………………………………….54
3.2. Chỉ số siêu âm hai chiều, siêu âm doppler, chỉ số hiệu suất cơ tim và
chỉ số Manning trong thai kém phát triển ……………………………………………..58
3.3. Giá trị siêu âm doppler, chỉ số hiệu suất cơ tim và chỉ số Manning
trong chẩn đoán giai đoạn, xử trí thai kém phát triển ……………………………..66
Chương 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………………….94
4.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu ……………………………………………………….94
4.2. Chỉ số siêu âm hai chiều, siêu âm doppler, chỉ số hiệu suất cơ tim và
chỉ số Manning trong thai kém phát triển ……………………………………………..99
4.3. Giá trị siêu âm doppler, chỉ số hiệu suất cơ tim và chỉ số Manning
trong chẩn đoán giai đoạn, xử trí thai kém phát triển ……………………………109
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………………130
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………………..132
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ
CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Cân nặng và chiều dài thai nhi theo tuần tuổi thai ……………………… 4
Bảng 1.2. So sánh chẩn đoán thai kém phát triển hiện nay của
các nước trên thế giới …………………………………………………………….. 5
Bảng 1.3. Phân loại thai chậm phát triển trong tử cung …………………………….. 9
Bảng 1.4. Hướng dẫn dự đoán ngày sinh dựa vào siêu âm ……………………… 18
Bảng 1.5. Thời điểm chấm dứt thai kỳ và phương pháp sinh
thai kém phát triển khởi phát muộn của một số quốc gia …………. 22
Bảng 1.6. Khuyến cáo thời điểm và phương pháp chấm dứt thai kỳ
dựa vào Doppler ống tĩnh mạch của một số quốc gia ……………….. 24
Bảng 1.7. Hệ thống điểm số Manning cổ điển ……………………………………….. 29
Bảng 1.8. Tiên lượng và quản lý thai theo hệ thống điểm số Manning ……………. 30
Bảng 2.1. Phân loại BMI của WHO cho người châu Á……………………………. 38
Bảng 2.2. Khuyến cáo tăng cân trong thai kỳ của IOM …………………………… 29
Bảng 2.3. Đáp ứng tim thai với thử nghiệm không đã kích ……………………… 46
Bảng 2.4. Điểm số Manning ………………………………………………………………… 46
Bảng 2.5. Bảng đánh giá chỉ số APGAR……………………………………………….. 48
Bảng 2.6. Ý nghĩa của diện tích dưới đường biểu diễn ROC (AUC)…………. 52
Bảng 2.7. Giá trị chẩn đoán của xét nghiệm…………………………………………… 52
Bảng 2.8. Giá trị tham chiếu của các biến số………………………………………….. 53
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của sản phụ…………………………………………………. 54
Bảng 3.2. Phân loại giai đoạn nguy cơ thai kém phát triển theo
ước lượng trọng lượng thai nhi ……………………………………………… 55
Bảng 3.3. Phân loại thai kém phát triển theo tuần tuổi thai………………………. 55
Bảng 3.4. Đặc điểm số lần mang thai ……………………………………………………. 56
Bảng 3.5. Đặc điểm kết thúc thai kỳ……………………………………………………… 56
Bảng 3.6. Kết cục sơ sinh theo mức độ nặng thai kém phát triển ……………… 57
Bảng 3.7. Kết cục sơ sinh theo tuần tuổi thai …………………………………………. 58Bảng 3.8. Giá trị trung bình các chỉ số sinh học……………………………………… 58
Bảng 3.9. Chỉ số nước ối …………………………………………………………………….. 59
Bảng 3.10. Hình thái phổ doppler động mạch rốn trong thai kém phát triển……………. 59
Bảng 3.11. Phân loại bách phân vị chỉ số xung động mạch rốn………………….. 60
Bảng 3.12. Phân loại bách phân vị và giá trị trung bình chỉ số xung
động mạch não giữa …………………………………………………………….. 61
Bảng 3.13. Phân loại bách phân vị và giá trị trung bình tỷ số não – rốn………. 62
Bảng 3.14. Hình thái phổ Doppler ống tĩnh mạch ………………………………………… 63
Bảng 3.15. Phân loại bách phân vị và giá trị trung bình chỉ số xung
ống tĩnh mạch ……………………………………………………………………… 63
Bảng 3.16. Phân loại bách phân vị và giá trị trung bình chỉ số hiệu suất cơ tim……….64
Bảng 3.17. Chỉ số Manning trong thai kém phát triển ………………………………. 65
Bảng 3.18. Hình thái Doppler động mạch rốn………………………………………….. 66
Bảng 3.19. Giá trị chỉ số xung động mạch rốn …………………………………………. 67
Bảng 3.20. Giá trị chỉ số xung động mạch não giữa………………………………….. 67
Bảng 3.21. Giá trị tỷ số não – rốn…………………………………………………………… 68
Bảng 3.22. Giá trị chỉ số xung ống tĩnh mạch …………………………………………………… 68
Bảng 3.23. Giá trị chỉ số hiệu suất cơ tim ……………………………………………….. 69
Bảng 3.24. Giá trị chỉ số Manning …………………………………………………………. 70
Bảng 3.25. Giá trị PIĐMR trong chỉ định phương pháp kết thúc thai kỳ
mổ lấy thai theo ngưỡng bách phân vị và theo điểm cắt mới …….. 71
Bảng 3.26. Giá trị PIĐMNG trong chỉ định phương pháp kết thúc thai kỳ
mổ lấy thai theo ngưỡng bách phân vị và theo điểm cắt mới……………… 72
Bảng 3.27 Giá trị CPR trong chỉ định phương pháp kết thúc thai kỳ
mổ lấy thai theo ngưỡng bách phân vị và theo điểm cắt mới……………… 73
Bảng 3.28. Giá trị PIÔTM trong chỉ định phương pháp kết thúc thai kỳ
mổ lấy thai theo ngưỡng bách phân vị và theo điểm cắt mới……………… 74
Bảng 3.29. Giá trị PIĐMR tiên lượng kết cục sơ sinh bất lợi theo
ngưỡng bách phân vị và theo điểm cắt mới …………………………….. 75Bảng 3.30. Giá trị PIĐMR tiên lượng chỉ số Apgar < 7 điểm theo
ngưỡng bách phân vị và theo điểm cắt mới …………………………….. 76
Bảng 3.31. Giá trị PIĐMNG tiên lượng kết cục sơ sinh bất lợi theo
ngưỡng bách phân vị và theo điểm cắt mới …………………………….. 77
Bảng 3.32. Giá trị PIĐMNG tiên lượng chỉ số Apgar < 7 điểm theo
ngưỡng bách phân vị và theo điểm cắt mới …………………………….. 77
Bảng 3.33. Giá trị CPR tiên lượng kết cục sơ sinh bất lợi theo
ngưỡng bách phân vị và theo điểm cắt mới. ……………………………. 78
Bảng 3.34 Giá trị CPR tiên lượng chỉ số Apgar < 7 điểm theo
ngưỡng bách phân vị và theo điểm cắt mới …………………………….. 79
Bảng 3.35. Giá trị PIÔTM tiên lượng kết cục sơ sinh bất lợi theo
ngưỡng bách phân vị và theo điểm cắt mới …………………………….. 80
Bảng 3.36 Giá trịchỉsốxungống tĩnh mạch trongtiên lượngchỉsốApgar < 7 điểm
theo ngưỡng bách phân vị và theo ngưỡng cắt mới ………………….. 80
Bảng 3.37. Giá trị MPI trong chỉ định phương pháp kết thúc thai kỳ
mổ lấy thai theo ngưỡng bách phân vị và theo điểm cắt mới …….. 81
Bảng 3.38. Giá trị MPI tiên lượng kết cục sơ sinh bất lợi theo ngưỡng
bách phân vị và theo điểm cắt mới…………………………………………. 82
Bảng 3.39. Giá trị MPI tiên lượng kết cục sơ sinh bất lợi theo ngưỡng
bách phân vị và theo điểm cắt mới…………………………………………. 83
Bảng 3.40. Giá trị chỉ số Manning trong chỉ định phương pháp
kết thúc thai kỳ mổ lấy thai …………………………………………………… 84
Bảng 3.41. Giá trị chỉ số Manning trong tiên lượng kết cục sơ sinh bất lợi….. 85
Bảng 3.42. Giá trị chỉ số Manning trong tiên lượng IA < 7 ……………………….. 85
Bảng 3.43. So sánh giá trị AUC của siêu âm Doppler, chỉ số hiệu suất cơ tim
và chỉ số Manning trong chỉ định mổ lấy thai………………………….. 86
Bảng 3.44: So sánh giá trị AUC của siêu âm Doppler, chỉ số hiệu suất cơ tim
và chỉ số Manning trong tiên lượng kết cục sơ sinh bất lợi ……….. 86
Bảng 3.45: So sánh giá trị AUC của siêu âm doppler, chỉ số hiệu suất cơ tim
và chỉ số Manning trong tiên lượng chỉ số Apgar < 7 điểm………. 87Bảng 3.46: Các mô hình dự báo tổng quát ………………………………………………. 87
Bảng 3.47. Giá trị phối hợp các chỉ số trong chỉ định phương pháp
kết thúc thai kỳ mổ lấy thai tại các điểm cắt bách phân vị…………. 88
Bảng 3.48. Giá trị phối hợp các chỉ số trong chỉ định phương pháp
kết thúc thai kỳ mổ lấy thai tại các điểm cắt bách mới ……………… 89
Bảng 3.49. Giá trị phối hợp các chỉ số trong tiên lượng kết cục
sơ sinh bất lợi tại các điểm cắt bách phân vị……………………………. 90
Bảng 3.50. Giá trị phối hợp các chỉ số trong kết cục sơ sinh bất lợi
tại các điểm cắt mới……………………………………………………………… 91
Bảng 3.51. Giá trị phối hợp các chỉ số trong tiên lượng chỉ số Apgar < 7 điểm
tại các điểm cắt bách phân vị ………………………………………………… 92
Bảng 3.52. Giá trị phối hợp các chỉ số trong tiên lượng chỉ số Apgar < 7 điểm
tại các điểm cắt mới……………………………………………………………… 9