Nghiên cứu giá trị của thử nghiệm kích thích trong chẩn đoán dị ứng NSAIDs
Luận văn thạc sĩ y học Nghiên cứu giá trị của thử nghiệm kích thích trong chẩn đoán dị ứng NSAIDs.Aspirin và thuốc giảm đau chống viêm không steroid (NSAIDs) được chỉ định phổ biến trên toàn thế giới, mỗi năm có trên 500 triệu đơn thuốc được kê, có tới 30 triệu người khắp nơi trên thế giới được hưởng lợi ích từ nhóm thuốc này mỗi ngày và hàng ngày có tới trên 17 triệu người Mỹ sử dụng các loại thuốc khác nhau, khiến cho nhóm thuốc này được xếp hạng là một trong những nhóm thuốc được sử dụng nhiều nhất trên thế giới. Trung tâm kiểm soát bệnh tại Mỹ dự báo về tình trạng bệnh lý về khớp sẽ tăng cao dẫn tới việc tăng sử dụng các thuốc NSAIDs và làm tăng tỉ lệ dị ứng do nhóm thuốc này gây ra. Tác dụng phụ do NSAIDs khoảng 21 – 25% các tác dụng phụ do thuốc, là một trong số nhóm thuốc gây ra phản ứng quá mẫn nhiều nhất, được xếp là nguyên nhân gây ra phản ứng quá mẫn thứ hai do thuốc sau kháng sinh nhóm β-lactam. Với biểu hiện lâm sàng đa dạng được phân loại theo triệu chứng như mày đay, phù mạch, co thắt phế quản, sốc phản vệ, hay theo thời gian như phản ứng quá mẫn nhanh, phản ứng quá mẫn chậm, hay các biểu hiện lâm sàng mạn tính như mày đay mạn tính, hen phế quản. Cơ chế bệnh sinh của phản ứng quá mẫn có thể theo cơ chế miễn dịch hoặc không theo cơ chế miễn dịch.[1], [2], [3], [4], [5].
Việc chẩn đoán xác định bệnh nhân dị ứng với NSAIDs là rất quan trọng, nó cung cấp thông tin cho bệnh nhân cũng như thuốc cần phải tránh, chỉ định thuốc giảm đau, hạ sốt an toàn hoặc có phương pháp điều trị thay thế phù hợp do các nguy cơ dị ứng nặng có thể đe dọa tới tính mạng bệnh nhân. Hiện vẫn còn nhiều khó khăn trong chẩn đoán xác định bệnh nhân dị ứng với NSAIDs khi dựa trên các xét nghiệm in vitro. Thử nghiệm kích thích với NSAIDs được đề cập từ những năm 1970 [1], [6], cho tới nay phương pháp này vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán xác định bệnh nhân dị ứng với NSAIDs. Trên thế giới đã nhiều nước nghiên cứu và áp dụng phương pháp này trong chẩn đoán và điều trị. Tuy nhiên, tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá vai trò của thử nghiệm kích thích với NSAIDs trong chẩn đoán bệnh nhân có tiền sử nghi ngờ dị ứng với NSAIDs. Với mong muốn làm sáng tỏ bằng chứng khoa học có giá trị về tính hữu dụng của xét nghiệm này trong chẩn đoán dị ứng thuốc tại Việt Nam và nhằm hiểu rõ hơn về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, cũng như giá trị chẩn đoán thử nghiệm kích thích với NSAIDs trên bệnh nhân có tiền sử nghi ngờ dị ứng với NSAIDs, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu giá trị của thử nghiệm kích thích trong chẩn đoán dị ứng NSAIDs ” với 2 mục tiêu sau:
1. Khảo sát giá trị thử nghiệm kích thích trong chẩn đoán bệnh nhân dị ứng NSAIDs.
2. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân dị ứng NSAIDs.
MỤC LỤC Nghiên cứu giá trị của thử nghiệm kích thích trong chẩn đoán dị ứng NSAIDs
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương I: TỔNG QUAN 3
1.1. TÌNH HÌNH DỊ ỨNG THUỐC NSAIDs 3
1.1.1.Trên thế giới 3
1.1.2.Tại Việt Nam 4
1.2. PHÂN LOẠI VÀ CƠ CHẾ DỊ ỨNG THUỐC 5
1.2.1. Phân loại dị ứng thuốc theo cơ chế miễn dịch 5
1.2.2. Phân loại và cơ chế phản ứng quá mẫn do thuốc NSAIDs 7
1.3. THỂ LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN DỊ ỨNG THUỐC NSAIDs 8
1.3.1. Thể lâm sàng dị ứng thuốc NSAIDs 8
1.3.2. Chẩn đoán dị ứng thuốc NSAIDs 12
1.4. THỬ NGHIỆM KÍCH THÍCH TRONG CHẨN ĐOÁN PHẢN ỨNG QUÁ MẪN DO THUỐC NSAIDs 16
1.4.1. Chỉ định 16
1.4.2. Chống chỉ định 17
1.4.3.Phương pháp thực hiện 17
1.4.4. Tính an toàn khi thực hiện thử nghiệm kích thích. 18
1.4.5. Đánh giá kết quả 19
1.4.6. Điều trị các phản ứng quá mẫn khi thử nghiệm kích thích dương tính 20
1.4.7. Một số hạn chế của thử nghiệm kích thích 20
1.5. THỬ NGHIỆM KÍCH THÍCH VỚI THUỐC NSAIDs 21
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu 23
2.1.2. Thời gian nghiên cứu 23
2.1.3. Đối tượng nghiên cứu 23
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 24
2.2.2. Cỡ mẫu 24
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu 24
2.2.4.Các bước thu thập số liệu 24
2.2.5.Kỹ thuật tiến hành thử nghiệm kích thích 25
2.2.6. Biến số và chỉ số nghiên cứu 28
2.2.7. Làm sạch và xử lý số liệu 30
2.2.8.Đạo đức trong nghiên cứu 30
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31
3.1. KẾT QUẢ THỬ NGHIỆM KÍCH THÍCH 31
3.1.1. Kết quả thử nghiệm kích thích 31
3.1.2. Tỷ lệ bệnh nhân dương tính 31
3.1.3.Kết quả thử nghiệm kích thích theo từng thuốc 32
3.1.4. Liều thuốc cho kết quả thử nghiệm kích thích dương tính 32
3.1.5. Thời gian xuất hiện phản ứng dị ứng khi tiến hành thử nghiệm kích thích 34
3.1.6. Biểu hiện lâm sàng khi thử nghiệm kích thích dương tính. 36
3.1.7. Phản ứng chéo giữa NSAIDs 39
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 39
3.2.1. Phân bố theo giới 39
3.2.2. Phân bố theo độ tuổi 40
3.2.3. Lý do sử dụng thuốc 41
3.2.4. Đặc điểm tiền sử dị ứng 41
3.3. ĐẶC ĐIỂM XÉT NGHIỆM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 44
3.3.1. Kết quả nội soi tai mũi họng 44
3.3.2. Kết quả X-Quang hệ xoang 44
3.3.3. Đặc điểm test lẩy da với dị nguyên bọ nhà Dp/Df 45
3.3.4. Định lượng nồng độ IgE toàn phần 45
3.3.5. Định lượng nồng độ IgE trung bình 46
Chương 4: BÀN LUẬN 47
4.1. KẾT QUẢ THỬ NGHIỆM KÍCH THÍCH VỚI THUỐC NSAIDs 47
4.1.1. Kết quả thử nghiệm kích thích với NSAIDs 47
4.1.2. Kết quả thử nghiệm kích thích dương tính theo cơ chế dị ứng hay giả dị ứng 50
4.1.3. Liều thuốc NSAIDs cho kết quả thử nghiệm kích thích dương tính. 51
4.1.4. Thời gian phản ứng dương tính khi thực hiện thử nghiệm kích thích 52
4.1.5. Biểu hiện lâm sàng phản ứng dị ứng khi thực hiện thử nghiệm kích thích dương tính 53
4.1.6. Điều trị phản ứng dị ứng khi thử nghiệm kích thích dương tính 54
4.1.7. Phản ứng chéo giữa NSAIDs 54
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 55
4.2.1. Phân bố theo giới 55
4.2.2.Phân bố theo tuổi 56
4.2.3. Đặc điểm tiền sử dị ứng bệnh nhân nghiên cứu 57
4.2.4. Kết quả cận lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu 59
KẾT LUẬN 61
KIẾN NGHỊ 62
PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU 69
PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 72
PHỤ LỤC 3: MỘT SỐ HÌNH ẢNH THỬ NGHIỆM KÍCH THÍCH DƯƠNG TÍNH VỚI NSAIDs 74
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ADR Adverse Drug Reaction
(Phản ứng có hại của thuốc)
AERD Asprin Exacerbation Respirator Disease
(Hen phế quản nhạy cảm với aspirin)
AGEP Acute Generalised Exanthematous Pustulosis
(Ban mụn mủ cấp vô khuẩn toàn thân)
ASA Aspirin
BAT Basophil Activation Test
(Test hoạt hóa tế bào ái kiềm)
BN Bệnh nhân
DIHS Drug – Induced Hypersensitivity Syndrome
(Hội chứng quá mẫn do thuốc)
DRESS Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Syndrome
(Phản ứng do thuốc có tăng bạch cầu ái toan và phản ứng toàn thân)
FEV1 Forced Expiratory Volume in first second
(Lưu lượng thở ra tối đa trong giây đầu tiên)
IgE Immunoglobulin E
NSAID Non – Steroid Anti – Inflamatory Drug
(Thuốc chống viêm không Steroid)
PEF Peak Expiratory Flow
(Lưu lượng đỉnh)
PFM Peak Flow Meter
(Lưu lượng đỉnh kế)
SJS Stevens – Johnson Syndrome
(Hội chứng Stevens – Johnson)
TEN Toxic Epidermal Necrolysis
(Hội chứng hoại tử thượng bì nhiễm độc)
VMDƯ Viêm mũi dị ứng
WAO World Allergy Organization
(Tổ chức Dị ứng Thế giới)
WHO World Health Organization
(Tổ chức y tế Thế giới)
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại phản ứng quá mẫn với NSAIDs [18] 8
Bảng 1.2. Tiếp cận chẩn đoán phản ứng quá mẫn do NSAIDs [18] 12
Bảng 2.1. Thuốc, nồng độ và thời gian giữa các liều thử nghiệm kích thích với thuốc theo Messaad và cộng sự. [44] 25
Bảng 2.2. Dấu hiệu theo dõi khi tiến hành thử nghiệm kích thích với thuốc NSAIDs [43],[44] 27
Bảng 3.1. Kết quả thử nghiệm kích thích 31
Bảng 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân dương tính 31
Bảng 3.3. Liều dương tính trung bình của từng loại thuốc 33
Bảng 3.4. Thời gian trung bình xuất hiện phản ứng dị ứng khi tiến hành thử nghiệm kích thích 34
Bảng 3.5. Biểu hiện lâm sàng khi thử nghiệm kích thích dương tính 36
Bảng 3.6. Xử trí phản ứng dị ứng 38
Bảng 3.7. Thuốc xử trí phản ứng dị ứng 38
Bảng 3.8. Phân bố theo giới 39
Bảng 3.9. Đặc điểm tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 40
Bảng 3.10. Lý do dùng thuốc gây dị ứng 41
Bảng 3.11. Số lần bệnh nhân có tiền sử nghi ngờ dị ứng 41
Bảng 3.12. Tiền sử dị ứng 41
Bảng 3.13. Tiền sử bệnh dị ứng 42
Bảng 3.14. Thành phần thuốc nghi ngờ dị ứng 43
Bảng 3.15. Tiền sử biểu hiện lâm sàng dị ứng với 43
Bảng 3.16. Thời gian từ khi bắt đầu dùng thuốc đến khi phản ứng dị ứng xuất hiện 44
Bảng 3.17. Kết quả nội soi tai mũi họng 44
Bảng 3.18. Kết quả X-Quang hệ xoang 44
Bảng 3.19. Test lẩy da với dị nguyên bọ nhà Dp/Df 45
Bảng 3.20. Nồng độ IgE toàn phần 45
Bảng 3.21. Nồng độ IgE trung bình 46
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ thuốc dương tính 32
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ dương tính khi thực hiện thử nghiệm kích thích ở các liều của từng loại thuốc 32
Biểu đồ 3.3. Thời gian xuất hiện phản ứng dị ứng khi tiến hành test kích thích của từng thuốc 35
Biểu đồ 3.4. Chẩn đoán lâm sàng dị ứng sau khi thử nghiệm kích thích dương tính 37
Biểu đồ 3.5. Phản ứng chéo giữa NSAIDs 39
Biểu đồ 3.6. Phân bố theo nhóm tuổi 40
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hae. Sim Park et al (2014). Hypersensitivity to Aspirin and Other Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs, Middleton’s ALLERGY principles and practice, eight Edition, ELSEVIER, Philadelphia, Volume 2, 1296-1309.
2. A. L. de Weck PMG, R. Esparza and M.L. Sanz. Hypersensitivity to Aspirin and Other Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs). Current Pharmaceutical Design,. 2006;12:3347-3358.
3. Mario Sanchez-Borges FC-F, Arnaldo Capriles et al. Hypersensitivity Reactions to Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs: An Update. Pharmaceuticals 2010;3:10-18.
4. Werner J. Pichler JA, Barbara Daubner et al. Drug Hypersensitivity Reactions: Pathomechanism and Clinical Symptoms. Med Clin N Am. 2010;94:645-664.
5. Wedi B. Definitions and mechanisms of drug hypersensitivity. Expert Rev. Clin. Pharmacol. 2010;3:539-551.
6. W. Aberer AB, A. Romano et al. Drug provocation testing in the diagnosis of drug hypersensitivity reactions: general considerations. Allergy 2003;58:854-863.
7. Pascal Demoly JB. Epidemiology of drug allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2001;1:305-310.
8. Donald D. Stevenson MD. Approach to the Patient with a History of Adverse Reactions to Aspirin or NSAIDs: Diagnosis and Treatment. Allergy and Asthma Proc. 2000;21:25-31.
9. M. L. Kowalski JSM, M. Blanca et al. Hypersensitivity to nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) – classification, diagnosis and management: review of the EAACI/ENDA# and GA2LEN/HANNA. Allergy. 2011;66:818-829.
10. Levy M. Hypersensitivity to pyrazolones. Thorax. 2000;55:72-74.
11. Eui-Kyung Hwang Y-HN, Hyun Jung Jin et al Clinical Features of Immediate Hypersensitivity to Isopropylantipyrine. Allergy Asthma Immunol Res. 2013;5(1):55-58.
12. I. Don ̃a CR, F. Gomez et al. Immediate Selective Reactions to NSAIDs: Clinical and Immunological Characteristics. J Allergy Clin Immunol.125:AB 157.
13. Rafael Pineda PML, Tamara Fernandez et all. Non-Immediate Hypersensitivity Reactions to Non-Steroideal Anti-Inflammatory Drugs(NSAIDs). J Allergy Clin Immunol. 2013;AB 168.
14. Nguyễn Văn Đoàn(1996). Góp phần nghiên cứu dị ứng do thuốc tại khoa Dị ứng MDLS bệnh viện Bạch Mai(1991-1995). Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
15. Phạm Văn Thức(1993). Góp phần nghiên cứu dị ứng thuốc ở một số khu vực Hải Phòng. Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
16. Pichler WJ (ed): Drug Hypersensitivity. Drug Hypersensitivity Reactions: Classification and Relationship to T-Cell Activation Basel, Karger, 2007, pp 168–189
17. James S.W. Kong, Suzanne S. Teuber, M. Eric Gershwin. Aspirin and Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug Hypersensitivity. Clinical Reviews in Allergy & Immunology.2007. 97-109.
18. M. L. Kowalski, J. S. Makowska, M. Blanca et al. Hypersensitivity to nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) – classification, diagnosis and management: review of the EAACI/ENDA# and GA2LEN/HANNA. Allergy 2011; 66: 818–829.
19. MS ́nchez-Borges. Clinical Management of Nonsteroidal Anti-inflammatory Drug Hypersensitivity. WAO Journal 2008;1:29-33.
20. DCilvia Caimmi, Philippe-Jean Bousquet et all. How Can We Better Classify NSAID Hypersensitivity Reactions? – Validation from a Large Database. nt Arch Allergy Immunol 2012;159:306-312.
21. Ticha Limsuwan PD. Acute Symptoms of Drug Hypersensitivity (Urticaria, Angioedema, Anaphylaxis, Anaphylactic Shock). Med Clin N Am. 2010;94:691-710.
22. Simon RA. Adverse Respiratory Reactions to Aspirin and Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs. Current Allergy and Asthma Reports. 2004;4:17-24.
23. Ewan KRSMNPW. Paracetamol Hypersensitivity: Clinical Features, Mechanism and Role of Specific IgE. Int Arch Allergy Immunol 2012;159:60-64.
24. Talhari CL, I,; Enderlein, E et al. COX-2 selective inhibitor valdecoxib induces severe allergic skin reactions. J Allergy Clin Immunol. 2005;115:1089-1090.
25. Berkes EA. Anaphylactic and Anaphylactoid Reactions to Aspirin and Other NSAIDs. Clinical Reviews in Allergy and Immunology. 2003;24(137-147).
26. Kevin Farnam CC, Suzanne Teuber et al. Nonallergic Drug Hypersensitivity Reactions. Int Arch Allergy Immunol 2012;159:327-345.
27. Zedlitz SL, L.; Kauffman, R.; Boehncke, W.H. Reproducible identification of the causative drug of a fixed drug eruption by oral provocation and lesional patch testing. Contact Dermatitis. 2002;34:352-353.
28. Thomas Harr LEF. Severe Cutaneous Adverse Reactions: Acute Generalized Exanthematous Pustulosis, Toxic Epidermal Necrolysis and Stevens-Johnson Syndrome. Med Clin N Am 2010;94:727-742.
29. Asero R. Clinical Management of Adult Patients with a History of Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug–Induced Urticaria/ Angioedema: Update. Allergy, Asthma, and Clinical Immunology. 2007;3(1):24-30.
30. Allen JN. Drug-induced eosinphilic lung disease. Clin. Chest. Med. 2004;25:77-88.
31. Jolles SS, C.;Leighton,C. Drug-induced aseptic meningitis. Diagnosis and management Drug Safety. 2000;22:215-226.
32. Brezin JHK, S.M.; Schwartz, A.B.; Chinitz, J.L. Reversible renal failure and nephrotic syndrome associated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs. N. Engl. J. Med. 1979;301:1271-1273.
33. Asero R. Intolerance to nonsteroidal anti- inflammatory drugs might precede by years the onset of chronic urticaria. J Allergy Clin Immunol. 2003;111:1095-1098.
34. Roland Solensky DAK, et al. Drug Allergy: An Updated Practice Parameter. ANNALS OF ALLERGY, ASTHMA & IMMUNOLOGY. 2010;105:273e271-273e278.
35. Schnyder B. Approach to the Patient with Drug Allergy. Med Clin N Am. 2010;94:665-679.
36. David A. Khan RS. Drug allergy. J Allergy Clin Immunol. 2010;125:S126-S137.
37. Antonino Romano MJT, Mariana Castells et al. Diagnosis and management of drug hypersensitivity reactions. J Allergy Clin Immunol. 2011;127:S67-S73.
38. L. Palma-Carlos AGP-C, M. Medina. Skin Test in NSAIDs Hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol. 2008;S 192.
39. Julie Leysen VS, Marjoke M Verweij. The basophil activation test in the diagnosis of immediate drug hypersensitivity. Expert Rev. Clin. Immunol. 2011;7:349-355.
40. M.L. Sanz PG, A.L. de Weck. A New Combined Test with Flowcytometric Basophil Activation and Determination of Sulfidoleukotrienes Is Useful for in vitro Diagnosis of Hypersensitivity to Aspirin and other Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs. International Archives of Allergy and Immunology. 2005;136(1):58-72.
41. Philippe-Jean Bousquet FG, Laure Bousquet-Rouanet. Provocation Tests in Diagnosing Drug Hypersensitivity. Current Pharmaceutical Design. 2008;14:2792-2802.
42. Julio Delgado TC, Rodolfo Castillo. Intolerance to nonsteroidal antiinflammatory drugs: Results of controlled drug challenges in 98 patients. J Allergy Clin Immunol. 1996;98(3).
43. E. Niz_ankowska-Mogilnicka GB, L. Mastalerz et al. EAACI/GA2LEN guideline: aspirin provocation tests for diagnosis of aspirin hypersensitivity. Allergy 2007;62:1111-1118.
44. Djamel Messaad HS, Said Benahmed et al. Drug Provocation Tests in Patients with a History Suggesting an Immediate Drug Hypersensitivity Reaction. Annals of Internal Medicine. 2004;140(12):1001-1006.
45. Chaudhry T , Hissaria P, Wiesse M et al. Oral drug challenges in non-steroidal anti-inflammatory drug induced urticaria, angioedema and anaphylaxis. Internal medicine Journal. 2012. 42:6: 665-71.
46. Blanca-Lopez N, J Torres M, Doña I et al. Value of the clinical history in the diagnosis of urticaria/angioedema induced by NSAIDs with cross-intolerance. Clinical and experimental allergy 2013; 43:1: 85-91.
47. Zisa G, Riccobono F, Bommarito L et al. Provocation tests with the offending nonsteroidal anti-inflammatory drugs in patients with urticaria/angioedema reactions. Allergy and asthma proceedings 33:5: 421-6.
48. Bavbek S, Celik G, Ozer F, Mungan D, Misirligil Z. Safety of selective COX-2 inhibitors in aspirin/nonsteroidal anti-inflammatory drug-intolerant patients: comparison of nimesulide, meloxicam, and rofecoxib. The Journal of asthma. 2004: 67-75.
49. Çelik GE, Erkekol FÖ, Aydın Ö, Demirel YS, Mısırlıgil Z. Are drug provocation tests still necessary to test the safety of COX-2 inhibitors in patients with cross-reactive NSAID hypersensitivity?. Allergologia et immunopathologia 41:3:181-8.
50. Göksel O, Aydin O, Misirligil Z, Demirel YS, Bavbek S. Safety of meloxicam in patients with aspirin/non-steroidal anti-inflammatory drug-induced urticaria and angioedema. The Journal of dermatology 37:11 2010: 973-9.
51. Riccardo Asero, Sevim Bavbek, Miguel Blanca et al. Clinical Management of Patients with a History of Urticaria/Angioedema Induced by Multiple NSAIDs: An Expert Panel Review. Int Arch Allergy Immunol 2013;160:126–133.
52. M Venturini Díaz, S San Juan de la Parra, N Segura Arazuri.Selective Immediate Hypersensitivity to Etoricoxib. J Investig Allergol Clin Immunol 2008; Vol. 18(6): 482-495
53. K. Rutkowski S.M. Nasser P.W. Ewan. Paracetamol Hypersensitivity: Clinical Features, Mechanism and Role of Specific IgE. Int Arch Allergy Immunol 2012;159:60–64.
54. Jenkins C, Costello J, Hodge L. Systematic review of prevalence of aspirin induced asthma and its implications for clinical practice. BMJ 2004; 328- 434
55. Sánchez-Borges M, Caballero-Fonseca F, Capriles-Hullet A. Inflammatory drug-induced urticaria and angioedema. Annals of Allergy, Asthma and Immunology;95:2 2005 Aug; 154-8