NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ NT-proBNP TRONG DỰ BÁO SUY TIM VÀ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA
Luận án NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ NT-proBNP TRONG DỰ BÁO SUY TIM VÀ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA.Nhồi máu cơ tim cấp (NMCTC) l à một trong những nguy ê n nhân gây tử vong hàng đầu ở Mỹ và các nước châu Âu, ước tính có khoảng một triệu BN nhập viện mỗi năm và khoảng 200.000 đến 300.000 BN tử vong mỗi năm vì NMCT cấp [13]. Ở Việt Nam, số bệnh nhân NMCT đang có xu hướn g gia tăng. Nghi ê n cứu của Nguyễn Thị Bạch Yến trong 5 năm từ 1991 đến 1995 cho biết có 82 ca NMCT nhập viện Tim mạch quốc gia [11]. Cho đến những năm 2000, số bệnh nhân NMCT nhập viện Tim mạch quốc gia đã tăng rất nhanh. Nghiên cứu của Phạm Việt Tuân cho biết có tới 3.662 bệnh nhân NMCT nhập viện Tim mạch quốc gia trong 5 năm, từ 2003 đến 2007 [5]. Theo thống kê của Vụ kế hoạch Bộ Y Tế, năm 2000, NMCT đứng thứ 3 trong 5 nguyên nhân gây tử vong của bệnh tim mạch và đứng thứ 4 trong số các lý do vào điều trị tại các bệnh viện vì bệnh tim mạch.
Biến chứng của NMCT thường đa dạng, từ các biến chứng cơ học như thủng vách li ê n thất, hở van hai lá cấp, vỡ thành tự do của tim… đến các biến chứng rối loạn nhịp như rối loạn nhịp thất, rối loạn nhịp tr n thất, các rối loạn nhịp chậm. Một biến chứng quan trọng nữa là suy chức năng thất trái, NMCT thất phải, suy tim cấp và sốc tim. Rối loạn chức năng thất trái l à diễn tiến hay gặp sau NMCT, với mức độ nặng nhẹ khác nhau. Các biến chứng của NMCT thường rất nặng nếu không được phát hiện kịp thời và theo dõi điều trị phù hợp. Đây l à nguyê n nhân chính dẫn đến tử vong ở bệnh nhân NMCT.
Cách tiếp cận điều trị NMCT đã có nhiều thay đổi. Trước đây phần lớn các trường hợp NMCT chỉ điều trị nội khoa đơn thuần. Ngày nay, can thiệp động mạch vành (ĐMV) qua da đã trở thành thường quy và là cách tiếp cận điều trị phổ biến cho NMCT. Ở nước ta, can thiệp ĐMV đã phát triển mạnh những năm gần đây. Từ những ca đầu ti ê n thực hiện tại Viện tim mạch Bệnh viện Bạch Mai vào cuối những năm 90, đến nay chúng ta đã có hàng trăm nghìn bệnh nhân được chụp v can thiệp ĐMV tại các Trung tâm tim mạch can thiệp trên cả nước. Mỗi năm, ở Việt Nam có khoảng 20000 BN được đặt stent ĐMV trong đó có khoảng 5000 ca NMCT cấp. Dự báo suy tim và ti ê n lượng cho những bệnh nhân này là rất cần thiết để nâng cao hiệu quả điều trị và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
Năm 1988 Sudoh và cộng sự đã tìm ra một chất do tế b ào cơ tim tiết ra khi có tình trạng gia tăng áp lực l ê n buồng tim gọi l à B -type natriuretic peptide (BNP). Trên thế giới, NT-proBNP nổi l ê n như một dấu ấn sinh học có giá trị tiên lượng trong nhiều bệnh lý tim mạch như bệnh mạch vành, suy tim, rung nhĩ [14], [49], [62] [65], [67]. Vai trò của peptide thải natri niệu này trong ti ê n lượng tử vong và suy tim ở bệnh nhân suy tim m ãn tính [57] và hội chứng mạch vành cấp [25], [38] đ ã và đang được chứng minh. Ngoài ra nó còn có giá trị phát hiện sớm biến chứng tim mạch chính v ti n lượng tử vong ở bệnh nhân NMCT [42], [59], [78]. NT-proBNP có thể l àm ở phòng cấp cứu n ê n sẽ nhanh chóng giúp các th ày thuốc có được định hướng điều trị.
Mặc dù trê n thế giới đã có nhiều nghi ê n cứu về vai trò của NT-ProBNP trong chẩn đoán và điều trị các bệnh mạch vành, những nghiên cứu về chủ đề này ở Việt Nam chưa được thực hiện nhiều. Đặc biệt, chưa có nghiên cứu nào tìm hiểu giá trị NT-ProBNP trong dự báo biến chứng suy tim v ti n lượng tử vong trên những bệnh nhân NMCT được can thiệp ĐMV. Vì vậy chúng tôi làm nghiên cứu này với các mục tiêu sau:
1.Đánh giá giá trị NT-proBNP và mối tương quan với một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành qua da
2.Khảo sát khả năng dự báo suy tim và tiên lượng tử vong của NT- proBNP ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành qua da
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ
LIÊN QUAN ĐÉN LUẬN ÁN
1. Đặng Đức Ho àn, L ê Thị Việt Hoa, Mai Xuân Hi ên (2017) “Thay đổi nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp trước và sau can thiệp động mạch vành”, Tạp chí Y dược Lâm sàng 108, Tập 12-Số đặc biệt 12/2017 Hội nghị Khoa học chuy ê n ngành Tim mạch, tr. 194-199.
2.Đặng Đức Hoàn, Lê Thị Việt Hoa, Mai Xuân Hiên (2017) “Giá trị NT- proBNP huyết thanh trong dự báo suy tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp trước và sau can thiệp động mạch vành”, Tạp chí Y học Thực hành, số 11(1063)/2017, tr. 112-113
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT
1.Trần Viết An (2011), “Nghiên cứu vai trò của NT-proBNP huyết thanh trong đánh giá tổn thương động mạch vành và tiên lượng hội chứng vành cấp”, Luận án Tiến sỹ Y học, Đại học Y Dược Huế.
2.Nguyễn Đạt Anh, Đặng Quốc Tuấn và cộng sự (2012), Hồi sức cấp cứu- Tiếp cận theo các phác đồ (Bản dịch tiếng Việt), Nhà xuất bản Khoa học Kỹ thuật.
3.Nguyễn Thị Hồng Huệ (2013), “Nghi ê n cứu giá trị NT-proBNP trong tiên lượng ngắn hạn nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên”, Tạp chí Yhọc Thực hành, số 6 (872), tr.68-73.
4. Ho àng Anh Tiến (2006), “Nghi ê n cứu giá trị chẩn đoán của nồng độ NT- ProBNP ở đợt cấp của suy tim mạn”, Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại học Y Dược Huế.
5.Phạm Việt Tuân (2008), “Tìm hiểu đặc điểm mô hình bệnh tật ở bệnh nhân điều trị nội trú tại Viện Tim mạch Việt Nam trong thời gian 5 năm (2003-2007)”, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
6.Nguyễn Quang Tuấn (2014), Bệnh mạch vành ổn định, Nhà xuất bản Y học.
7.Nguyễn Quang Tuấn (2015), Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên, Nhà
xuất bản Y học.
8.Hoàng Văn (2016), “Nghiên cứu kết quả và một số yếu tố ảnh hưởng của phương pháp đặt stent trong điều trị tổn thương thân chung động mạch vành trái”, Luận án Tiến sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
9.Nguyễn Thị Tường Vân (2005), “Nghiên cứu sự thay đổi nồng độ B-type Natriuretic Peptide huyết tương ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp”, Luận văn BS chuyên khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội.
10.Nguyễn Lân Việt và cộng sự (2005), Thực hành bệnh tim mạch, Nhà xuất bản y học.
11.Nguyễn Thị Bạch Yến (2004), “Nghiên cứu rối loạn vận động vùng và chức năng tâm thu thất trái sau nhồi máu cơ tim bằng siêu âm tim (có đối chiếu với chụp buồng tim)”, Luận án Tiến sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
Lời cam đoani
Lời cảm ơnii
Mục lụciv
Danh mục các chữ viết tắtvii
Danh mục bảngix
Danh mục các biểu đồxii
Danh mục các hìnhxiii
Danh mục các sơ đồxiv
ĐẶT VẤN ĐỀ1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU3
1.1.NHỒI MÁU CƠ TIM3
1.1.1.Đại cương3
1.1.2.Biến chứng suy tim sau nhồi máu cơ tim9
1.2.Pro-BNP14
1.2.1. Cơ chế phóng thích nồng độ NT-proBNP huyết thanh15
1.2.2. Động học của BNP (NT-proBNP) trong NMCT cấp17
1.2.3.Sự thanh thải nồng độ NT-proBNP huyết thanh18
1.2.4.Định lượng nồng độ NT-proBNP huyết thanh20
1.3.CÁC NGHIÊN CỨU VỀ VAI TRÒ NT-proBNP TRONG NHỒI
MÁU CƠ TIM CẤP VÀ HỘI CHỨNG VÀNH CẤP23
1.3.1.Nghi ê n cứu vai trò của NT -proBNP trong chẩn đoán suy tim sau
nhồi máu cơ tim23
1.3.2.Các nghi ê n cứu về vai trò của NT-proBNP trong đánh giá hiệu
quả điều trị can thiệp động mạch vành qua da26
1.3.3.Các nghi ê n cứu về vai trò của NT-proBNP trong ti ê n lượng biến
cố tim mạch 31
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU36
2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU36
2.1.1.Ti ê u chuẩn lựa chọn bệnh nhân36
2.1.2.Ti êu chuẩn loại trừ36
2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU37
2.2.1. Thiết kế nghi ê n cứu37
2.2.2. Phương tiện nghi ê n cứu37
2.2.3.Nội dung nghi ên cứu và các chỉ tiêu đánh giá:42
2.2.4.Các bước tiến hành nghi ê n cứu46
2.2.5.Các ti ê u chuẩn, định nghĩa áp dụng trong nghi ê n cứu48
2.2.6.Xử lý số liệu53
2.2.7.Đạo đức nghiên cứu55
CHƯƠNG 3: KÉT QUẢ NGHIÊN CỨU57
3.1.ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU57
3.1.1.Đặc điểm cá nhân57
3.1.2.Đặc điểm về tiền sử và yếu tố nguy cơ58
3.1.3.Đặc điểm về lâm s àng và cận lâm s àng59
3.2.ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ NT-proBNP VÀ MỐI TƯƠNG QUAN VỚI .. 68 MỘT SỐ CHỈ SỐ LS, CLS Ở BN NMCT CẤP ĐƯỢC CAN THIỆP ĐMV
QUA DA68
3.2.1.Thay đổi nồng độ NT-proBNP trước và sau can thiệp ĐMV ở
bệnh nhân NMCT cấp68
3.2.2.Giá trị NT-proBNP trước can thiệp ĐMV ở BN NMCT cấp theo
các dấu hiệu lâm s àng và cận lâm s àng75
3.2.3.Giá trị NT-proBNP sau can thiệp ĐMV ở BN NMCT cấp theo
một số dấu hiệu lâm s àng78
3.3.KHẢO SÁT KHẢ NĂNG DỰ BÁO SUY TIM VÀ TIÊN LƯỢNG . 79
3.3.1.Khảo sát khả năng dự báo suy tim của NT -proBNP79
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN89
4.1.ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU89
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới và các yếu tố nguy cơ tim mạch89
4.1.2. Đặc điểm lâm s àng và cận lâm s àng khi vào viện92
4.2.ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ NT-proBNP VÀ MỐI TƯƠNG QUAN VỚI
MỘT SỐ CHỈ SỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BN NMCT CẤP ĐƯỢC CAN THIỆP ĐMV QUA DA94
4.2.1.Thay đổi nồng độ NT-proBNP trước và sau can thiệp ĐMV ở BN
NMCT cấp theo tuổi và giới95
4.2.2.Thay đổi nồng độ NT-proBNP trước và sau can thiệp ĐMV ở BN
NMCT cấp theo phân suất tống máu thất trái97
4.2.3.Nồng độ NT-proBNP lúc vào viện và một số dấu hiệu lâm sàng chính…. 100
4.2.4 .Nồng độ NT-proBNP lúc vào viện và một số dấu hiệu cận lâm sàng … 103 4.2.5. Nồng độ NT-proBNP sau can thiệp và phân loại dòng chảy TIMI105
4.3.KHẢO SÁT KHẢ NĂNG DỰ BÁO SUY TIM VÀ TIÊN LƯỢNG
TỬ VONG CỦA NT-proBNP Ở BN NMCT CẤP ĐƯỢC CAN THIỆP ĐMV QUA DA109
4.3.1. Khảo sát ngưỡng nồng độ NT-proBNP dự báo suy tim109
4.3.2. Khảo sát ngưỡng nồng độ NT-proBNP dự báo tử vong111
KÉT LUẬN115
KIÉN NGHỊ117
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐÉN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bảng 1.1.Đặc điểm của BNP và NT-proBNP15
Bảng 1.2.Tương quan giữa NT-proBNP và độ lọc cầu thận20
Bảng 1.3.Các phương pháp định lượng NT-proBNP21
Bảng 1.4.Giá trị nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở người khỏe mạnh
theo tuổi và giới23
Bảng 1.5. Tỉ lệ biến cố trong vòng 1 năm theo nồng độ NT -proBNP ở BN
phân suất tống máu > 50%26
Bảng 1.6.Mô hình đa biến ti ên lượng tử vong ở bệnh nhân HCVC34
Bảng 1.7.Giá trị của NT-proBNP trong ti ê n lượng tử vong35
Bảng 2.1.Phân độ NYHA48
Bảng 2.2.Phân độ Killip49
Bảng 2.3.Phân loại dòng chảy chất cản quang trong ĐMV 49
Bảng 3.1.Tuổi và giới của BN nghi ê n cứu57
Bảng 3.2.Đặc điểm về tiền sử58
Bảng 3.3.Đặc điểm về yếu tố nguy cơ 58
Bảng 3.4.Đặc điểm vào viện59
Bảng 3.5Đặc điểm lâm s ng theo nhóm BN có ST chênh và ST không
chênh 60
Bảng 3.6. Phân độ NYHA theo nhóm BN có ST chênh và ST không
chênh 61
Bảng 3.7.Phân độ KỈUip theo nhóm BN có ST chênh và ST không chênh ..61
Bảng 3.8Thời gian từ khi đau ngực đến khi vào viện (giờ) theo nhóm
BN có ST chênh và ST không chênh62
Bảng 3.9. Phân suất tống máu thất trái (%) trê n si ê u âm tim lúc vào viện
theo nhóm BN có ST chênh và ST không chênh63
Bảng 3.10.Giảm vận động thành tim trên si êu âm tim lúc vào viện theo
nhóm BN có ST chênh và ST không chênh63
Bảng 3.11. Một số chỉ số cận lâm s àng chính khi vào viện theo nhóm BN
có ST chênh và ST không chênh64
Bảng 3.12. Chỉ số tim-lồng ngực trê n X-quang theo nhóm BN có ST chênh
và ST không chênh65
Bảng 3.13. Số stent đặt theo nhóm BN có ST chênh và ST không chênh . 65 Bảng 3.14. Thang điểm TIMI sau can thiệp theo nhóm BN có ST chê nh và
ST không chênh66
Bảng 3.15. Biến chứng sau điều trị theo nhóm BN có ST ch ê nh và ST
không chênh66
Bảng 3.16. Kết quả điều trị theo nhóm BN có ST chênh và ST không
chênh67
Bảng 3.17. Số ng ày nằm viện theo nhóm BN có ST ch ênh và ST không
chênh 67
Bảng 3.18. Giá trị nồng độ NT -proBNP (pg/mL) trước và sau can thiệp
ĐMV68
Bảng 3.19.Thay đổi nồng độNT-proBNP theo nhóm tuổi69
Bảng 3.20.Thay đổi nồng độNT-proBNP theo giới70
Bảng 3.21. Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo nhóm BN có ST chênh và
ST không chênh71
Bảng 3.22. Nồng độ NT-proBNP và phân suất tống máu thất trái EF trước
can thiệp72
Bảng 3.23. Nồng độ NT-proBNP và phân suất tống máu thất trái EF sau
can thiệp72
Bảng 3.24. Thay đổi nồng độ NT-proBNP trước và sau can thiệp theo kết
quả điều trị74
Bảng 3.25.Nồng độ NT-proBNP và dấu hiệu lâm s àng lúc vào viện75
Bảng 3.26. Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo thời gian từ khi đau ngực
đến khi vào viện76
Bảng 3.27. Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo phân độ NYHA lúc vào
viện 76
Bảng 3.28.Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo phân độ Killip lúc vào viện …. 76
Bảng 3.29.Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo giảm vận động thành tim
trên siêu âm tim77
Bảng 3.30. Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo hình ảnh ĐTĐ77
Bảng 3.31. Tương quan nồng độ NT-proBNP và một số xét nghiệm cận
lâm s àng chính lúc vào viện78
Bảng 3.32.Nồng độ NT-proBNP sau can thiệp và thang điểm TIMI sau can thiệp . 78
Bảng 3.33. Nồng độ NT-proBNP và biến chứng sau can thiệp79
Bảng 3.34:Lựa chọn điểm cắt của nồng độ NT-proBNP dự báo suy tim
theo EF trước can thiệp80
Bảng 3.35:Lựa chọn điểm cắt của nồng độ NT -proBNP dự báo suy tim
theo EF trước can thiệp ở nhóm BN có ST ch ê nh l ê n81
Bảng 3.36:Lựa chọn điểm cắt của nồng độ NT-proBNP dự báo suy tim
theo EF trước can thiệp ở nhóm BN ST không chê nh l ê n81
Bảng 3.37:Độ nhạy và độ đặc hiệu của điểm cắt 300 pg/mL82
Bảng 3.38:Độ nhạy và độ đặc hiệu của điểm cắt 1800 pg/mL83
Bảng 3.39:So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo (+),giá trị dự báo ()
của 3 điểm cắt dự báo suy tim lúc vào viện83
Bảng 3.40:Độ nhạy và độ đặc hiệu của điểm cắt 1081,65 pg/mL84
Bảng 3.41:Lựa chọn điểm cắt của nồng độ NT -proBNP trước can thiệp
ti ê n lượng tử vong85
Bảng 3.42:Lựa chọn điểm cắt của nồng độ NT-proBNP sau can thiệp ti ê n
lượng tử vong86
Bảng 3.43:Độ nhạy và độ đặc hiệu của điểm cắt 2959,10 pg/mL87
Bảng 3.44.Phân tích các yếu tố ảnh hưởng tử vong ở bệnh nhân87
Bảng 3.45.Phân tích đa biến các yêu tố nguy cơ tử vong88
Biểu đồ 2.1.Nồng độ NT -proBNP theo giờ NMCT18
Biểu đồ 1.1.Liên quan giữa độ lọc cầu thận với BNP và NT-proBNP19
Biểu đồ 1.2.Li ê n quan giữa NT-proBNP và chức năngtâm thu thất trái.. 25
Biểu đồ 3.1.Phân bố bệnh nhân theo giới57
Biểu đồ 3.2: Thay đổi nồng độ NT-proBNP (pg/mL) trước và sau can thiệp
ở nhóm BN có EF < 50% và EF > 50%73
Biểu đồ 3.3: Đường cong ROC của nồng độ NT-proBNP và EF trước can
thiệp79
Biểu đồ 3.4 và biểu đồ 3.5: Đường cong ROC nồng độ NT-proBNP và EF trước can thiệp ở nhóm BN có ST chênh lên và ST không
chênh lên80
Biểu đồ 3.6:So sánh điểm cắt nồng độ NT-proBNP dự báo suy tim ở nhóm
BN có ST chênh lên và ST không chênh lên82
Biểu đồ 3.7:Đường cong ROC của nồng độ NT-proBNP và EF sau can thiệp84
Biểu đồ 3.8:Đường cong ROC của nồng độ NT-proBNP trước can thiệp và
kết quả điều trị85
Biểu đồ 3.9: Đường cong ROC của nồng độ NT-proBNP sau can thiệp và
kết quả điều trị86
Hình 1.1: Hệ động mạch vành3
Hình 1.2. Cơ chế bệnh sinh trong NMCT cấp4
Hình 1.3. Hình ảnh xơ vữa động mạch và NMCT6
Hình 2.1: Máy xét nghiệm miễn dịch Cobas e60140
Hình 2.2: A, Hình ảnh hẹp ĐMV trước can thiệp, B, Hình ảnh ĐMV sau can thiệp … 42
Hình 2.3. Mức độ dòng chảy trong ĐMV theo thangđiểm TIMI50
Hình 2.4: Mức độ tưới máu cơ tim theo thang điểm TMP50
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Cơ chế suy tim sau NMCT12
Sơ đồ 1.2. Tổng hợp, phóng thích và tương tác các thụ thể của BNP và
NT-proBNP16
Sơ đồ 1.3. Phương pháp định lượng NT-proBNP huyết thanh22
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghi ên cứu56
Hy vọng sẽ giúp ích cho các bạn, cũng như mở ra con đường nghiên cứu, tiếp cận được luồng thông tin hữu ích và chính xác nhất