Nghiên cứu giá trị tiên lượng của diện cắt vòng quanh ở bệnh nhân ung thư biểu mô trực tràng được điều trị phẫu thuật nội soi

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu giá trị tiên lượng của diện cắt vòng quanh ở bệnh nhân ung thư biểu mô trực tràng được điều trị phẫu thuật nội soi.Ung thư đại trực tràng là một trong các bệnh ung thư phổ biến, tỷ lệ mắc bệnh và tử vong tương đối cao. Theo thống kê của Tổ chức Nghiên cứu Ung thư Quốc tế năm 2020, ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là bệnh ác tính phổ biến đứng hàng thứ 3 với 1,9 triệu trường hợp mới mắc và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 2 với 935.000 trường hợp trên toàn thế giới. Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 4 ở nam giới sau ung thư gan, phổi, dạ dày và đứng hàng thứ 3 ở nữ giới sau ung thư vú, phổi [149]. Trực tràng là vi trí phổ biến nhất, chiếm khoảng 1/3 các trường hợp ung thư đại trực tràng.

Trước đây, việc áp dụng phương pháp cắt đoạn trực tràng đơn thuần khá phổ biến. Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát tại chỗ sau 5 năm khá cao khoảng 15 – 45%, tỷ lệ sống còn sau 5 năm chỉ khoảng 27 – 42% [75], [97].
Kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (CTBMTTT) được đê xuất bởiHeald R.J. vào năm 1982 và được triển khai ứng dụng ở các cở sở phẫu thuật trên thế giới và tại các cơ sở phẫu thuật lớn ở Việt Nam [79]. Theo thống kê, thực hiện kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng tốt, tỷ lệ tái phát tại chỗ sau 5 năm được cải thiện đáng kể
Trên thế giới đã có nhiêu công trình nghiên cứu vê hiệu quả điêu tri phẫu thuật ung thư trực tràng và giá tri tiên lượng của diện cắt vòng quanh [46], [91], [123], [159]. Cho đến nay, tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu đánh giá vê hiệu quả điêu tri ung thư trực tràng bằng phẫu thuật nội soi cũng như việc ứng dụng chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ hoặc siêu âm nội soi trong xác đinh giai đoạn ung thư trực tràng [1], [3], [10], [20], [21], [33]. Tuy nhiên, vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá vê hiệu quả ứng dụng phẫu thuật nội soi điêu tri ung thư trực tràng và giá tri tiên lượng của diện cắt vòng quanh sau phẫu thuật. Năm 2011, chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu đầu tiên vê diện cắt vòng quanh sau phẫu thuật điêu tri triệt căn ung thư trực tràng. Kết quả ghi nhận bước đầu có 12/49 (24,5%) trường hợp diện cắt vòng quanh dương tính [26]. Tuy nhiên, nghiên cứu chỉ thực hiện trong thời gian 2 năm, không theo dõi bệnh nhân lâu dài do đó chưa thấy được vai trò tiên lượng của diện cắt vòng quanh trong ung thư trực tràng.
Để thấy rõ hơn vai trò tiên lượng của diện cắt vòng quanh sau phẫu thuật nội soi ung thư trực tràng, đặc biệt là tình trạng diện cắt vòng quanh có ý nghĩa như thế nào đối với vấn đê tái phát tại chỗ, di căn xa, thời gian sống thêm sau phẫu thuật. Kết quả đạt được nhằm góp phần hoàn thiện điêu tri ung thư trực tràng. Do đó, chúng tôi tiến hành đê tài “Nghiên cứu giá trị tiên lượng của diện cắt vòng quanh ở bệnh nhân ung thư biểu mô trực tràng được điều trị phẫu thuật nội soi” với các mục tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm bệnh lý, tổn thương giải phẫu bệnh và tình trạng diện cắt vòng quanh của bệnh phẩm sau mổ ở bệnh nhân ung thư biểu mô trực tràng được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ từ tháng 07/2017 – 09/2021.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi và giá trị tiên lượng của diện cắt vòng quanh ở các bệnh nhân nghiên cứu trên

MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt i
Đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt ii
Danh mục các bảng iii
Danh mục các biểu đồ – sơ đồ vi
Danh mục các hình vẽ vii
MỞ ĐẦU ……………………………………………………………………………………………. 1
Chương 1 TÔNG QUAN …………………………………………………………………….. 3
1.1. Giải phẫu trực tràng và các mạc quanh trực tràng …………………………… 3
1.2. Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh trong ung thư trực tràng………… 13
1.3. Điêu tri ung thư trực tràng …………………………………………………………. 28
1.4. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam vê phẫu thuật nội soi
điêu tri ung thư trực tràng ………………………………………………………………… 34
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………….. 41
2.1. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………….. 41
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………. 42
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu………………………………………………………….. 69
Chương 3 KẾT QUẢ…………………………………………………………………………. 70
3.1. Thông tin chung vê mẫu nghiên cứu……………………………………………. 70
3.2. Một số đặc điểm bệnh lý và tổn thương giải phẫu bệnh UTBMTT …. 71
3.3. Tình trạng diện cắt vòng quanh và các yếu tố liên quan đến DCVQ .. 79
3.4. Đặc điểm phẫu thuật nội soi điêu tri ung thư biểu mô trực tràng …….. 82v
3.5. Kết quả sớm sau phẫu thuật triệt căn ung thư biểu mô trực tràng ……. 84
3.6. Kết quả tái phát, di căn và thời gian sống thêm sau phẫu thuật điêu tri
triệt căn UTBMTT ………………………………………………………………………….. 85
Chương 4 BÀN LUẬN ………………………………………………………………………. 93
4.1. Đặc điểm vê tuổi và giới của dân số nghiên cứu …………………………… 93
4.2. Một số đặc điểm bệnh lý ung thư biểu mô trực tràng …………………….. 94
4.3. Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh ung thư biểu mô trực tràng……. 97
4.4. Tình trạng diện cắt vòng quanh và các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng
diện cắt vòng quanh ………………………………………………………………………. 103
4.5. Đặc điểm phẫu thuật nội soi điêu tri ung thư biểu mô trực tràng …… 108
4.6. Kết quả sớm sau phẫu thuật ……………………………………………………… 113
4.7. Kết quả xa sau phẫu thuật ………………………………………………………… 118
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 126
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 128
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại TNM ung thư trực tràng theo Ủy ban liên hiệp ung thư
Hoa Kỳ lần thứ 8 năm 2017 (AJCC 2017)……………………………………………… 16
Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn bệnh ung thư trực tràng theo AJCC-8th ………. 17
Bảng 1.3. Phân loại chất lượng bệnh phẩm phẫu thuật…………………………….. 18
Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu…………………………………………………………. 64
Bảng 3.1. Phân bố tuổi của bệnh nhân…………………………………………………… 70
Bảng 3.2. Phân bố tuổi của dân số nghiên cứu theo giới………………………….. 71
Bảng 3.3. Vi trí khối u so với rìa hậu môn khi thăm trực tràng và kết quả nội
soi đại tràng ……………………………………………………………………………………….. 71
Bảng 3.4. Kích thước khối u đo theo chiêu lớn nhất trên CLVT……………….. 72
Bảng 3.5. Đặc điểm xâm lấn thành của UTTT trên chụp CLVT ổ bụng…….. 72
Bảng 3.6. Đặc điểm di căn hạch của UTTT trên chụp CLVT ổ bụng ………… 73
Bảng 3.7. Đối chiếu di căn hạch của ung thư biểu mô trực tràng qua chụp
CVLT với giải phẫu bệnh…………………………………………………………………….. 73
Bảng 3.8. Loại mô học của khối u trực tràng………………………………………….. 74
Bảng 3.9. Độ biệt hóa của khối u trực tràng …………………………………………… 74
Bảng 3.10. Mức độ xâm lấn thành trực tràng của khối u………………………….. 74
Bảng 3.11. Số lượng hạch nạo vét được ………………………………………………… 75
Bảng 3.12. Mức độ di căn hạch…………………………………………………………….. 75
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa mức độ xâm lấn thành và di căn hạch……….. 75
Bảng 3.14. Phân chia giai đoạn bệnh theo TNM …………………………………….. 76
Bảng 3.15. Chất lượng bệnh phẩm phẫu thuật ung thư trực tràng……………… 76
Bảng 3.16. Liên quan giữa chất lượng bệnh phẩm phẫu thuật với vi trí khối u
…………………………………………………………………………………………………………. 76iv
Bảng 3.17. Liên quan giữa chất lượng bệnh phẩm phẫu thuật với kích thước
khối u trên cắt lớp vi tính …………………………………………………………………….. 77
Bảng 3.18. Liên quan giữa chất lượng bệnh phẩm phẫu thuật với các phương
pháp phẫu thuật ………………………………………………………………………………….. 77
Bảng 3.19. Liên quan giữa chất lượng bệnh phẩm phẫu thuật với mức độ xâm
lấn thành của khối u ……………………………………………………………………………. 78
Bảng 3.20. Đặc điểm diện cắt dưới khối u……………………………………………… 78
Bảng 3.21. Mức độ xâm lấn ra diện cắt vòng quanh của ung thư ……………… 79
Bảng 3.22. Liên quan giữa một số đặc điểm bệnh lý UTBMTT với tình trạng
diện cắt vòng quanh ……………………………………………………………………………. 79
Bảng 3.23. Liên quan giữa một số đặc điểm GPB với tình trạng DCVQ……. 80
Bảng 3.24. Liên quan giữa phương pháp phẫu thuật với tình trạng diện cắt
vòng quanh. ……………………………………………………………………………………….. 81
Bảng 3.25. Phân tích đa biến hồi qui logistic các yếu tố ảnh hưởng tới diện cắt
vòng quanh dương tính ……………………………………………………………………….. 82
Bảng 3.26. Các phương pháp phẫu thuật nội soi điêu tri UTBMTT ………….. 82
Bảng 3.27. Thời gian mổ đối với từng nhóm phẫu thuật………………………….. 83
Bảng 3.28. Khoảng cách cắt dưới khối u ……………………………………………….. 83
Bảng 3.29. Biến chứng sau phẫu thuật…………………………………………………… 84
Bảng 3.30. Thời gian trung tiện lần đầu sau phẫu thuật …………………………… 84
Bảng 3.31. Điêu tri hỗ trợ sau phẫu thuật ………………………………………………. 85
Bảng 3.32. Đặc điểm thời gian theo dõi sau phẫu thuật …………………………… 85
Bảng 3.33. Kết quả theo dõi tái phát và di căn sau phẫu thuật ………………….. 86
Bảng 3.34. Đặc điểm thời gian tái phát, di căn……………………………………….. 86
Bảng 3.35. So sánh tỷ lệ tái phát và di căn xa ở nhóm có DCVQ (+) so với
nhóm có DCVQ (-)……………………………………………………………………………… 87
Bảng 3.36. Kết quả sống còn sau phẫu thuật ………………………………………….. 89v
Bảng 4.1. Vi trí khối u theo nghiên cứu của các tác giả …………………………… 95
Bảng 4.2. Kích thước khối u theo nghiên cứu của một số tác giả ……………… 96
Bảng 4.3. Thời gian PTNS điêu tri UTTT so với một số nghiên cứu……….. 111
Bảng 4.4. So sánh tỷ lệ biến chứng với các tác giả………………………………… 117
Bảng 4.5. Tỷ lệ tái phát liên quan với tình trạng diện cắt vòng quanh trong
một số nghiên cứu …………………………………………………………………………….. 12

DANH MỤC BIỂU ĐỒ – SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1. Lưu đồ nghiên cứu………………………………………………………………. 63
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính ……………………………………….. 71
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ tái phát tại chỗ sau 4 năm ở nhóm DCVQ (+) (14,4%, n
=28) và nhóm DCVQ (-) (5,3%, n = 66) theo phân tích Kaplan – Meier. …… 88
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ di căn xa sau 4 năm ở nhóm DCVQ (+) (52,4%, n = 28) và
DCVQ (-) (13,9%, n = 66) theo phân tích Kaplan – Meier……………………….. 88
Biểu đồ 3.4. Thời gian sống thêm toàn bộ của các bệnh nhân trong nghiên
cứu……………………………………………………………………………………………………. 89
Biểu đồ 3.5. Thời gian sống thêm không bệnh của các bệnh nhân trong nghiên
cứu……………………………………………………………………………………………………. 90
Biểu đồ 3.6. Thời gian sống thêm toàn bộ sau 4 năm ở nhóm DCVQ (+)
(55%, n = 28) và DCVQ (-) (91%, n = 66) theo phân tích Kaplan – Meier…. 91
Biểu đồ 3.7. Thời gian sống thêm không bệnh sau 4 năm ở nhóm DCVQ (+)
(38,9%, n = 28) và DCVQ (-) (81,1%, n = 66) theo phân tích Kaplan – Meier.
…………………………………………………………………………………………………………. 92vii
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Trực tràng và ống hậu môn trên mặt phẳng đứng ngang……………… 4
Hình 1.2. Liên quan trực tràng với phúc mạc. ………………………………………….. 5
Hình 1.3. Động mạch cấp máu cho trực tràng và ống hậu môn. …………………. 7
Hình 1.4. Tĩnh mạch của trực tràng và ống hậu môn. ……………………………….. 8
Hình 1.5. Dẫn lưu bạch huyết của trực tràng. …………………………………………… 9
Hình 1.6. Mối liên quan giữa mạc treo trực tràng và các cấu trúc xung quanh
ở nam (thiết đồ ngang). ……………………………………………………………………….. 11
Hình 1.7. Các khoang quanh trực tràng, mặt phẳng dọc qua vùng chậu. ……. 13
Hình 1.8. Diện cắt mặt trước bệnh phẩm. ………………………………………………. 21
Hình 1.9. Diện cắt mặt sau bệnh phẩm. …………………………………………………. 22
Hình 1.10. (a) Mạc treo trực tràng và mạc riêng trực tràng trên chụp cộng
hưởng từ. (b) UTTT xâm lấn vượt quá lớp cơ 7mm vào mạc treo trực tràng
(T3c), với xâm lấn mạc riêng trực tràng (mũi tên trắng). …………………………. 23
Hình 1.11. Minh họa đường cắt bao gồm mạc treo trực tràng (đường chấm) và
di căn ung thư xuống dưới trong MTTT. ……………………………………………….. 32
Hình 2.1. Các trocar 5mm, 10mm và 12mm trong phẫu thuật nội soi. ………. 45
Hình 2.2. Một số dụng cụ phẫu thuật nội soi cơ bản. ………………………………. 46
Hình 2.3. Dàn máy phẫu thuật nội soi của hãng Karl-Storz. …………………….. 46
Hình 2.4. Dao cắt cầm máu siêu âm (hình A) và dao hàn mạch (hình B). ….. 47
Hình 2.5. Dụng cụ khâu cắt thẳng dùng trong phẫu thuật nội soi. …………….. 47
Hình 2.6. Dụng cụ khâu cắt nối vòng đầu cong trong phẫu thuật nội soi……. 47
Hình 2.7. Tư thế bệnh nhân và vi trí ê kíp phẫu thuật. …………………………….. 48
Hình 2.8. Vi trí đặt trocar…………………………………………………………………….. 49viii
Hình 2.9. Tiếp cận từ trong, động mạch MTTD được nâng lên, mặt phẳng
phẫu thuật đi giữa mạch máu và mạc Toldt. …………………………………………… 50
Hình 2.10. Động mạch MTTD được clip và cắt ngang. Thần kinh hạ vi được
bộc lộ và bảo tồn. ……………………………………………………………………………….. 51
Hình 2.11. Phẫu tích theo nguyên tắc cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (phẫu
tích phía sau). …………………………………………………………………………………….. 52
Hình 2.12. Phẫu tích theo nguyên tắc cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (phẫu
tích mặt bên)………………………………………………………………………………………. 53
Hình 2.13. Phẫu tích theo nguyên tắc cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (phẫu
tích phía trước). ………………………………………………………………………………….. 53
Hình 2.14. Dùng máy Stapler thẳng cắt ngang đoạn trực tràng dưới u ở vi trí
vuông góc với thành ruột. ……………………………………………………………………. 54
Hình 2.15. Dùng máy Stapler vòng đưa qua ngả hậu môn thực hiện việc khâu
nối bằng máy. …………………………………………………………………………………….. 54
Hình 2.16. Thực hiện miệng nối đại tràng – ống hậu môn………………………… 55
Hình 2.17. Đường khoét hậu môn trong phẫu thuật Miles. 1) Phẫu tích phía
sau; 2) Phía bên; 3) phía trước. …………………………………………………………….. 56
Hình 2.18. Mặt phẳng mạc treo trực tràng (chất lượng bệnh phẩm tốt). …….. 59
Hình 2.19. Chất lượng bệnh phẩm phẫu thuật trung bình…………………………. 59
Hình 2.20. Nhuộm mực đen bệnh phẩm không có phúc mạc che phủ (a). Cắt
lát mỏng nguyên khối bệnh phẩm ung thư trực tràng (b). ………………………… 59
Hình 2.21. Đánh giá DCVQ trên kính hiển vi quang học có thước đo. Khoảng
cách từ u tới DCVQ là 112,3 µm (nhuộm H&E)…………………………………….. 6