NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU CÁC NHÁNH THẦN KINH CHI PHỐI CƠ VÒNG MẮT VÀ CƠ DUỖI CÁC NGÓN TAY

Luận án tiến sĩ y học NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU CÁC NHÁNH THẦN KINH CHI PHỐI CƠ VÒNG MẮT VÀ CƠ DUỖI CÁC NGÓN TAY ỨNG DỤNG TRONG KỸ THUẬT GHI ĐIỆN CƠ SỢI ĐƠN Ở BỆNH NHÂN NHƯỢC CƠ.Bệnh nhược cơ được Thomas Willis mô tả lần đầu tiên vào năm 1672, tiếp theo là Wilhelm Erb (1879) va Samuel Goldflam (1893) đa ghi nhận một cách có hệ thông cac trương hợp lâm sàng măc bệnh này. Năm 1895 Jolly đặt tên bệnh là bệnh nhược cơ hay nhược cơ trầm trọng va được dùng cho đến ngày nay [1].

Ngoài nhưng tài liệu kinh điên nước ngoài [2], [3] [4]; nhưng năm gần đây, đa có nhiều sách trong nước viết về bệnh nhược cơ [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], 12], [13], [14]. Biêu hiện lâm sàng của bệnh là sự mỏi cơ dao động nặng hơn sau găng sức va giảm khi nghỉ ngơi-thương băt đầu ở măt. Trương hợp nặng nhóm cơ hô hấp bị ảnh hưởng gây khó thở va dẫn đến suy hô hấp, cần được cấp cứu kịp thơi tại các bệnh viện có chuyên khoa thần kinh. Ngược lại nhược cơ thê măt thương biêu hiện rất kín đao, đa dạng và khó phát hiện; dễ nhầm lẫn với bệnh thuộc nhiều chuyên khoa khác: măt, tâm thần, nội tiết,… nên đa có nhiều bệnh nhân phải mất nhiều năm mới được chẩn đoan chính xác.
Ở các trung tâm y tế trên thế giới cũng như tại Việt Nam, chẩn đoan điện cơ la một trong nhưng phương phap quan trọng và kỹ thuật ghi điện cơ sợi đơn (SFEMG) được đanh gia la phương phap nhạy nhất trong phát hiện bệnh nhược cơ đặc biệt la cac trương hợp bệnh nhẹ (nhược cơ thê măt). Tuy nhiên trong y văn tiếng Việt mới chỉ có một công trình nghiên cứu về kỹ thuật chẩn đoan mới này [15] va đa được tác giả Nguyễn Hưu Công và Nguyễn Văn Chương mô tả trong giáo trình y khoa giảng dạy [16], [17]. Kỹ thuật SFEMG hiện có nhiều phương thức thực hiện theo 2 kiêu chính là: kiểu kích thích điện dây thần kinh và kiểu co cơ chủ ý [18], [19]. Và tuy kỹ thuật SFEMG có thê thực hiện trên nhiều cơ, nhưng cơ vòng măt (VM)
va cơ duỗi các ngón tay (DCN) được áp dung nhiều nhất. Vị trí kích thích2 (bằng điện cực kim hay điện cực bề mặt) có sự khác biệt giưa các tác giả, nhưng đều dựa trên nguyên tăc là phải chọn vị trí kích thích sao cho gần sát tấm tận cùng vận động của thần kinh chi phôi cơ đó.
Do sự xuất hiện của bệnh Prion và sự lan tràn của nhiễm HIV, hiện nay toàn thế giới đa chuyên sang sư dung điện cực kim thương quy đồng truc dùng một lần vào trong kỹ thuật SFEMG đê đo độ bồn chồn (Jitter) thay thế cho điện cực kim chuyên dung. Sư dung điện cực đồng truc đê thực hiện kỹ thuật SFEMG, đặc biệt là trong kỹ thuật kích thích điện hay gặp khó khăn, nhiễu,…do diện tích thu nhận tín hiệu quá lớn so với kim chuyên dung; vì vậy cac nha điện cơ hang đầu thế giới la Stålberg E. va cs (2016) cho rằng việc khảo sat cơ DCN với kim đồng truc la khó khăn; đặc biệt khi sư dung kỹ thuật kích thích điện [20].
Nếu xac định được vùng tập trung cac điêm vận động của cac cơ thương làm trong kỹ thuật SFEMG, thì có thê giúp cho việc tiến hành kỹ thuật này thuận lợi và giảm nhiễu hơn. Chính vi vậy, việc nghiên cứu cac đặc điêm giải phẫu 2 cơ VM va cơ DCN đặc biệt là việc nghiên cứu vùng phân bô các điêm vận động qua phẫu tích xac ngươi Việt là rất cần thiết. Kết quả nghiên cứu sẽ là cơ sở giải phẫu chính xac đê áp dung vào kỹ thuật ghi điện cơ sợi đơn kiểu kích thích bằng kim đồng trục sử dụng 1 lần trong chẩn đóan bệnh nhược cơ trên ngươi Việt. Trên cơ sở đó, đề tai “Nghiên cứu giai phẫu nhánh thần kinh chi phối cơ vòng mắt và cơ duỗi các ngón tay, ứng dụng vào kỹ thuật ghi điện cơ sợi đơn ở bệnh nhân nhược cơ” được thực hiện với các muc tiêu nghiên cứu như sau:
1. Mô ta đăc điểm giai phâu các nhánh thần kinh măt chi phối cơ vòng mắt và các nhánh thần kinh quay chi phối cơ duỗi các ngón tay trên xác người Việt trưởng thành.
2. Ứng dụng kết qua nghiên cứu vào kỹ thuật ghi điện cơ sợi đơn ở cơ vòng mắt và cơ duỗi các ngón tay ở bệnh nhân nhược cơ

MỤC LỤC Nghiên cứu giai phẫu nhánh thần kinh chi phối cơ vòng mắt và cơ duỗi các ngón tay, ứng dụng vào kỹ thuật ghi điện cơ sợi đơn ở bệnh nhân nhược cơ
Trang phu bia
Lơi cam đoan
Muc luc
Danh muc chư viết tăt trong luận an
Danh muc thuật ngư Anh-Việt
Danh muc cac bảng
Danh muc sơ đồ
Danh muc cac biêu đồ
Danh muc cac hinh
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………….. 3
1.1. KHÁI NIỆM ĐIỂM VẬN ĐỘNG CỦA HỆ CƠ VÂN…………………….. 3
1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CƠ VÒNG MẮT, CƠ DUỖI CÁC NGÓN
VÀ SINH LÝ BỆNH HỌC BỆNH NHƯỢC CƠ…………………………….. 5
1.2.1. Đặc điêm giải phẫu cơ vòng măt …… Error! Bookmark not defined.
1.2.2. Đặc điêm giải phẫu cơ duỗi các ngón tayError! Bookmark not
defined.
1.2.3. Sinh lý bệnh học bệnh nhược cơ….. Error! Bookmark not defined.
1.3. CÁC KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN ĐIỆN TRONG CHẨN ĐOÁN
BỆNH NHƯỢC CƠ…………………………………………………………………….. 5
1.3.1. Kỹ thuật kích thích lặp lại……………………………………………………….. 5
1.3.2. Kỹ thuật ghi điện cơ sợi đơn……………………………………………………. 5
1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU BỆNH NHƯỢC CƠ VÀ ỨNG DỤNG
GIẢI PHẪU VÀO KỸ THUẬT GHI ĐIỆN CƠ SỢI ĐƠN TRÊN
THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM ………………………………………………………… 17
1.4.1. Nghiên cứu trên thế giới ……………………………………………………….. 171.4.2. Nghiên cứu trong nước …………………………………………………………. 17
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHAP NGHIÊN CỨU……… 20
2.1. NHÓM 1 (NGHIÊN CỨU TRÊN XÁC)………………………………………. 20
2.1.1. Đôi tượng nghiên cứu …………………………………………………………… 20
2.1.2. Phương phap nghiên cứu ………………………………………………………. 20
2.1.3. Phương tiện nghiên cứu và xư ly sô liệu nhóm 1 ……………………… 29
2.2. NHÓM 2 (NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG)……………………………………… 31
2.2.1. Đôi tượng nghiên cứu. ………………………………………………………….. 31
2.2.2. Phương phap nghiên cứu ………………………………………………………. 31
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu và xư lý sô liệu nhóm 2 ……………………… 38
2.3 Đạo đức nghiên cứu ……………………………………………………………………. 39
2.4. Thơi gian va địa điêm nghiên cứu ……………………………………………….. 39
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………… 41
3.1. NHÓM 1 ( NHÓM PHẪU TÍCH) ……………………………………………….. 41
3.1.1. Một sô đặc điêm giải phẫu các phân nhánh của thần kinh mặt
cho cơ vòng măt…………………………………………………………………… 41
3.1.2. Một sô đặc điêm giải phẫu các phân nhánh sâu của thần kinh
quay cho cơ duỗi các ngón ……………………………………………………. 56
3.2. NHÓM 2 (NHÓM BỆNH NHÂN ĐO SFEMG)……………………………. 63
3.2.1. Tuổi va giới…………………………………………………………………………. 63
3.2.2. Tuổi phat bệnh …………………………………………………………………….. 64
3.2.3. Đặc điêm ghi điện cơ sợi đơn ………………………………………………… 67
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………. 77
4.1. MẪU PHẪU TÍCH……………………………………………………………………. 77
4.1.1. Mẫu phẫu tích cơ vòng măt …………………………………………………… 77
4.1.2. Mẫu phẫu tích cơ duỗi các ngón…………………………………………….. 80
4.2. MẪU BỆNH NHÂN ĐO GHI ĐIỆN CƠ SỢI ĐƠN ……………………… 83
4.2.1. Đặc điêm mẫu nghiên cứu …………………………………………………….. 834.2.2. Đặc điêm kỹ thuật ghi điện cơ sợi đơn ……………………………………. 86
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………. 97
KIẾN NGHI……………………………………………………………………………………… 99
DANH MỤC CAC CÔNG TRINH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN AN ………………………………………………………… 100
TÀI LIỆU THAM KHẢO ……………………………………………………………….. 101
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bang Tên bang Trang
1.1. So sanh độ nhạy của các cận lâm sàng chẩn đoan bệnh nhược cơ 27
1.2. So sanh 2 phương thức thực hiện của kỹ thuật SFEMG 29
1.3. Tiêu chuẩn bất thương của độ bồn chồn trong SFEMG 32
1.4. Giá trị binh thương của độ bồn chồn trong kỹ thuật SFEMG 33
2.1. Mô tả sô liệu kết quả ghi điện cơ sợi đơn 58
3.1. Sô lượng phân nhánh từ nhanh thai dương va nhanh gò ma 61
3.2. Chi tiết sô lượng phân nhánh từ nhanh thai dương va nhanh gò ma 62
3.3. Phân bô sô lượng các nhánh thần kinh đi vao cơ duỗi các ngón. 82
3.4. Đặc điêm điều trị khi đo SFEMG lần đầu trong đợt nghiên cứu 93
3.5. Chi tiết độ bồn chồn khi đo SFEMG ở cơ vòng măt 94
3.6. Chi tiết độ bồn chồn khi đo SFEMG ở cơ duỗi các ngón 95
3.7. So sánh kết quả SFEMG kỹ thuật kích thích ở cơ vòng măt 98
3.8. So sánh kết quả SFEMG kỹ thuật kích thích ở cơ duỗi các ngón 101
3.9. Kết quả tổng hợp SFEMG ở cơ vòng măt va cơ duỗi các ngón
theo phân độ Osserman
102
4.1. So sánh sô lượng các nhánh Ri vao cơ duỗi các ngón 107
4.2. So sanh độ nhạy SFEMG với các tác giả khác 118
4.3. So sánh kết quả SFEMG ở 2 cơ vòng măt và duỗi các ngón 119
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ Tên sơ đồ Trang
2.1. Minh họa phương phap đo SFEMG trong nghiên cứu 56DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biêu đồ Tên biêu đồ Trang
3.1. Sô điêm vận động nhánh gò má ½ dưới cơ vòng măt 2 bên 63
3.2. Sô điêm vận động nhanh thai dương ở 1/2 trên va 1/2 dưới
cơ vòng măt bên trái.
64
3.3. Sô điêm vận động nhanh thai dương ở 1/2 trên va 1/2 dưới
cơ vòng măt bên phải.
64
3.4. Mô tả sự phân bô cac phân nhanh thai dương của thần kinh
mặt vao ½ trên cơ vòng măt theo các hệ truc
67
3.5. Mô tả sự phân bô các phân nhánh thai dương của thần kinh
mặt vào 1/2 dưới cơ vòng măt theo các hệ truc
68
3.6. Mô tả sự phân bô các phân nhánh gò má của thần kinh mặt
vao cơ vòng măt theo các hệ truc
70
3.7. 3 vùng 1cm2 chứa các phân nhánh gò má của thần kinh mặt
đi vao cơ vòng măt
72
3.8. 3 vùng 1cm2 chứa cac phân nhanh thai dương của thần kinh
mặt đi vao ½ dưới cơ vòng măt
74
3.9. 3 vùng 1cm2 chứa cac phân nhanh thai dương của thần kinh
mặt đi vao ½ trên cơ vòng măt.
76
3.10. Phân bô sô lượng các nhánh thần kinh đi vao cơ duỗi các
ngón
83
3.11. Tọa độ điêm nQ0 84
3.12. Biêu diễn mật độ phân bô các nhánh thần kinh quay vao cơ
duỗi các ngón
85
3.13. Mô tả sự phân bô các phân nhánh thần kinh quay vao cơ duỗi
các ngón
85Biêu đồ Tên biêu đồ Trang
3.14. Vùng 1cm2 mô tả sự phân bô cao nhất các nhánh Ri 86
3.15. Phân bô tuổi bệnh nhân nghiên cứu 89
3.16. Phân bô giới tính trong nghiên cứu 90
3.17. Phân bô tuổi khởi phát của bệnh nhân 90
3.18. Phân bô tuổi khởi phát nam 91
3.19. Phân bô tuổi khởi phát nư 91
3.20. Thơi gian phát hiện bệnh 92
3.21. Phân độ Osserman tại thơi điêm ghi SFEMG 92DANH MỤC CÁC HINH
Hinh Tên hình Trang
1.1. Cấu tạo chung của cơ vân 3
1.2. Sơ đồ các nhánh phân phôi điên hình của các nhánh vận động
của thần kinh quay ở cẳng tay
4
1.3. Hai thành phần của cơ vòng măt 6
1.4. Giải phẫu cơ vòng mătva cac cơ biêu hiện nét mặt 7
1.5. Minh họa cac nhanh thần kinh chi phôi cơ vòng măt 8
1.6. Minh họa cơ duỗi cac ngón va cac liên kết gian gân 10
1.7. Các phân nhánh của thần kinh quay chi phôi cơ duỗi các ngón 11
1.8. Xi náp thần kinh cơ dưới kính hiên vi điện tư của ngươi binh thương 12
1.9. Sơ đồ xi náp thần kinh cơ. 14
1.10. Sơ đồ phức hợp MuSK-LRP4-ColQ 17
1.11. Kết quả kỹ thuật kích thích lặp lại 21
1.12. Các dạng đap ứng của kỹ thuật kích thích lặp lại 22
1.13. Sơ đồ tương quan của các sợi cơ liền kề với 4 loại kim 24
1.14. Minh họa kỹ thuật đo SFEMG kiêu co cơ chủ ý 26
1.15. Minh họa 2 cach đo độ bồn chồn ( Jitter) trong SFEMG 28
1.16. Các kiêu kích thích điện 30
2.1. Cac đương chuẩn và môc của cơ vòng măt trong nghiên cứu 39
2.2. Các truc tọa độ và môc của cơ vòng măt trong nghiên cứu 40
2.3. Minh họa các môc đo đạc thu thập sô liệu của cơ vòng măt
trong nghiên cứu
41
2.4. Đương rạch da (đương đứt nét) vùng mặt 43
2.5. Đanh dấu vị trí cac đầu tận thần kinh vao cơ tran va cơ vòng măt 44
2.6. Đương rạch da tiếp cận vùng cẳng tay sau 45Hinh Tên hình Trang
2.7. Đanh dấu vị trí cac đầu tận thần kinh quay đi vao cơ duỗi các ngón 46
2.8. Hệ truc tọa độ XO2Y định vị trong khảo sát các chi tiết giải phẫu
ở cơ duỗi các ngón
47
2.9. Đanh dấu vị trí cac đầu tận thần kinh quay đi vao cơ duỗi các ngón 47
2.10. Bộ dung cu phẫu tích va kim cúc( dùng đanh dấu) 48
2.11. Kính vi phẫu Carl Zeiss độ phóng đại 2-25 lần 48
2.12. Các dung cu đo đạc thu thập sô liệu 49
2.13. Chup hình bằng máy ảnh kỹ thuật sô lưu trư sau thu thập sô liệu 50
2.14. Minh hoạ kỹ thuật SFEMG kiêu kích thích ở cơ vòng măt 55
2.15. Minh hoạ kỹ thuật SFEMG kiêu kích thích ở cơ duỗi các ngón 56
3.1. Minh họa giới hạn cơ vòng măt (đương vẽ màu vàng) 61
3.2. 6 nhánh thai dương đi vao ½ dưới cơ vòng măt và 7 nhánh thái
dương đi vao ½ trên cơ vòng măt
63
3.3. Tam giác thần kinh mặt( màu tím) và tam giác nguy hiêm sô 2
(màu vàng)
66
3.4. Biêu diễn các hình elip của phân nhánh gò má trên 3 hệ truc tọa độ 72
3.5. Vùng phân bô cac phân nhanh gò ma đi vao cơ vòng măt trên hệ
truc X1O1Y1
78
3.6. Vùng phân bô cac phân nhanh gò ma đi vao cơ vòng măt trên hệ
truc X2 O1Y2
79
3.7. Vùng phân bô cac phân nhanh gò ma đi vao cơ vòng măt trên hệ
truc X3 O1Y3
80
3.8. Minh họa vị trí đặt điện cực kích thích, đôi chiếu ( hinh đĩa) va điện
cực ghi ( kim đồng truc) ở cơ vòng măt
81
3.9. 21 phân nhánh chi phôi cơ duỗi các ngón của nhánh sâu thần
kinh quay phải
83Hinh Tên hình Trang
3.10. Vùng phân bô các phân nhánh thần kinh quay (nQi) đi vao cơ
duỗi các ngón
88
3.11. Minh họa vị trí đặt điện cực kích thích ( kim đơn cực) vao cơ duỗi
các ngón
88
3.12. Mô tả kết quả một trương hợp đang thực hiện SFEMG ở cơ vòng măt 96
3.13. Dư liệu chi tiết kết quả đo SFEMG ở cơ vòng măt thực hiện từ
may điện cơ Viking EDX
97
3.14. Dư liệu chi tiết kết quả SFEMG tại cơ duỗi các ngón 100
4.1. Vùng nguy hiêm sô 2 104
4.2. Sơ đồ đặt điện cực trong kỹ thuật SFEMG ở cơ vòng măt theo
phương phap mới
105
4.3. Sô lượng các nhánh sâu của thần kinh quay (mũi tên đen) chi phôi
cơ DCN, duỗi cổ tay tru và duỗi riêng ngón trỏ.
107
4.4. 9 phân nhánh chi phôi cơ duỗi các ngón của nhánh sâu thần kinh
quay trái
108
4.5. 16 phân nhánh chi phôi cơ duỗi các ngón của nhánh sâu thần
kinh quay phải
108
4.6. Sơ đồ đặt điện cực trong kỹ thuật SFEMG ở cơ duỗi cac ngón
theo phương phap mới
109
4.7. Minh hoạ kỹ thuật SFEMG kiêu kích thích ở cơ vòng măt với
điện cực thanh
115
4.8. Minh hoạt kỹ thuật SFEMG kiêu kích thích ở cơ vòng măt với
điện cực hinh đĩa
116
4.9. Minh hoạ kỹ thuật SFEMG kiêu kích thích ở cơ duỗi các ngón
với điện cực đơn cực ở bn Hồ Minh H.
117
4.10. Sơ đồ đam rôi thần kinh mặt chi phôi cơ vòng măt và vùng ổ măt 12