NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU MẠCH MÁU GAN BẰNG CHỤP X QUANG CẮT LỚP VI TÍNH

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU MẠCH MÁU GAN BẰNG CHỤP X QUANG CẮT LỚP VI TÍNH.Kiến thức về giải phẫu mạch m u gan đóng vai trò quan trọng trong thực hành lâm sàng không chỉ đối với các phẫu thuật viên chuyên ngành gan mật tụy mà còn hữu ích với tất cả c c b c ĩ can thiệp nội mạch, c c b c ĩ hình ảnh học.. .Trong những năm gần đây, phẫu thuật và c ắc phương pháp can thiệp nội mạch điều trị các bệnh lý gan mật đã đạt được nhiều tiến bộ đ ng ể đặc biệt là phẫu thuật cắt gan qua nội soi và ghép gan [47]. Các kỹ thuật này đòi hỏi sự am hiểu cũng như iến thức vững vàng về giải phẫu mạch máu gan nhằm hạn chế tối đa c c nguy cơ, tai biến biến chứng trong và sau phẫu thuật. Vì vậy, việc thiết lập một “bản đồ mạch m u” trước ghép gan hay các phẫu thuật, thủ thuật can thiệp vào vùng gan mật nay đã trở thành một bước không thể thiếu trong kế hoạch điều trị cho các bệnh nhân mắc các bệnh về gan mật [65]. Đây là công việc li n quan đến c c b c ĩ hình ảnh học, c c b c ĩ làm can thiệp nội mạch và các phẫu thuật viên, sự thống nhất trong nhận dạng đường đi, biến thể giải phẫu và đo đạc ch thước của các mạch máu gan rất quan trọng và cần thiết [57].

Trong quá khứ, chụp mạch số hóa xóa nền (CMSHXN) là hương tiện hàng đầu được lựa chọn để đ nh gi mạch máu gan và cho tới nay vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng trong đ nh gi giải phẫu mạch máu. Tuy nhiên, chụp mạch số hóa xóa nền là một kỹ thuật xâm lấn và trong một số trường hợp có thể bỏ sót biến thể hay các bất thường mạch máu khác do phụ thuộc chủ yếu vào người làm can thiệp [11], [81]. Hiện nay, X quang cắt lớp vi tính (XQCLVT), với ưu điểm khắc phục được nguy cơ tai biến và yếu tố chủ quan trong kỹ thuật chụp mạch số hóa xóa nền, đang dần được sử dụng như một hương tiện thay thế trong đ nh gi hệ thống mạch máu cơ thể [52]. hương tiện hình ảnh này lại khá phổ biến và được trang bị tại hầu hết các cơ ở y tế lớn trên thế giới. Cùng với sự ra đời nối tiếp nhau của các dòng máy X quang cắt lớp vi tính ngày càng hiện đại với nhiều t nh năng hữu ích, các nhà sản xuất máy còn giới thiệu tới người dùng nhiều phần mềm ứng dụng trong xử lý mạch máu, kết quả tạo ra các hình ảnh chính xác, đẹp và rõ nét của hệ thống các mạch máu quan trọng trong cơ thể nói chung và mạch máu gan nói riêng [55].Hình ảnh X quang cắt lớp vi tính mạch máu gan phác họa chính xác các chi tiết giải phẫu, từ đó giú người thực hiện tìm được các biến thể, đo đạc ch thước, x c định mạch máu nuôi khối u gan cũng như mối tương quan giữa các mạch máu quan trọng và tổn thương gan nếu có [68]. Cùng với những ưu điểm như hông xâm lấn, thời gian chụp nhanh, tiện lợi và chi phí thấ hơn chụp mạch số hóa xóa nền, X quang cắt lớp vi tính ngày càng được sử dụng rộng rãi và khẳng định vai trò không thể thiếu trong đ nh gi mạch máu gan [67].
Trên thực tế, nghiên cứu về giải phẫu mạch m u gan đã được tiến hành từ c ch đây rất lâu và được thực hiện ở nhiều quốc gia trên thế giới. Tại Việt Nam, tác giả Tôn Thất Tùng [7] trong thời gian 1935 – 1939 đã phẫu tích trên 300 lá gan, nghiên cứu giải phẫu mạch máu và vẽ lại thành ơ đồ đối chiếu, từ đó bảo vệ thành công luận án tốt nghiệ b c ĩ y hoa với nhan đề “C ch hân chia mạch máu của gan”. Cũng ch nh t c giả đã tìm ra hương h cắt gan nổi tiếng với tên gọi là hương h cắt gan có kế hoạch hay hương h cắt gan khô, cụ thể tác giả dựa vào một số mốc giải phẫu quan trọng để tìm và thắt các mạch m u gan trước khi tiến hành cắt gan. Hiện nay, do sự khan hiếm về số lượng các tiêu bản x c, xu hướng nghiên cứu giải phẫu mạch máu gan tr n người sống dựa vào c c hương tiện hình ảnh như chụp mạch số hóa xóa nền hay X quang cắt lớp vi tính rất phổ biến tại nhiều nơi tr n thế giới trong khi tình hình nghiên cứu về vấn đề này vẫn còn khá ít ở Việt Nam. Xuất phát từ thực tế này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu giải phẫu mạch máu gan trên hình X quang cắt lớp vi tính với mong muốn giúp các nhà giải phẫu và các b c ĩ lâm sàng có thể ứng dụng như một tài liệu tham khảo trong giảng dạy cũng như trong thực tế điều trị các bệnh lý gan mật, đặc biệt trong kỹ thuật ghép gan. Đề tài gồm các mục tiêu:
1.    Khảo sát dạng phân nhánh giải phẫu và kích thước của hệ mạch máu gan trên hình chụp X quang cắt lớp vi tính.
2.    Khảo sát mối tương quan giữa ch thước của hệ mạch máu gan với các yếu tố tuổi, giới tính và dạng phân nhánh giải phẫu. 

MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN …………………………………………………………………………………. i
MỤC LỤC……………………………………………………………………………………………ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ……………………………………………………………..iv
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT………………………………………. v
DANH MỤC BẢNG……………………………………………………………………………vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ………………………………………………………………………..ix
DANH MỤC HÌNH ……………………………………………………………………………… x
MỞ ĐẦU…………………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ……………………………………………………… 4
1.1. Sơ lược giải phẫu gan và sự phân chia gan………………………………………… 4
1.2. Động mạch gan ……………………………………………………………………………… 7
1.3. Tĩnh mạch cửa……………………………………………………………………………… 15
1.4. Tĩnh mạch gan……………………………………………………………………………… 21
1.5. X quang cắt lớp vi tính………………………………………………………………….. 25
1. . C c  hương tiện   ng  hảo   t giải  hẫu mạch m u gan…………………… 32
1.7. Các công trình nghiên cứu về mạch máu gan …………………………………… 35
Chương 2. ĐỐI T  NG VÀ     NG      NG I N C U ……………… 42
2.1. Thiết kế nghi n cứu………………………………………………………………………. 42
2.2. Đối tượng nghi n cứu……………………………………………………………………. 42
2.3. Cỡ mẫu ……………………………………………………………………………………….. 43
2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu…………………………………………………… 44
2.5.  hương  h   thu thậ  và đo lường số liệu……………………………………….. 44
2.6. Qui trình thu thập số liệu……………………………………………………………….. 48iii
2. .  hân t ch  ố liệu …………………………………………………………………………… 49
2.8. Định nghĩa biến  ố ……………………………………………………………………….. 49
2. . Vấn đề y đức ……………………………………………………………………………….. 56
Chương 3. KẾT QUẢ …………………………………………………………………………. 58
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu……………………………………………………………… 58
3.2. Dạng phân nhánh giải phẫu và   ch thước hệ mạch máu gan …………….. 60
3.3. Mối tương quan giữa   ch thước hệ mạch máu gan với các yếu tố tuổi,
giới tính và dạng phân nhánh giải phẫu. ………………………………………………… 77
Chương 4. BÀN LUẬN ………………………………………………………………………. 83
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu……………………………………………………………… 83
4.2. Dạng phân nhánh giải phẫu và   ch thước hệ mạch máu gan …………….. 85
4.3. Mối tương quan giữa   ch thước hệ mạch máu gan với các yếu tố tuổi,
giới tính và dạng phân nhánh giải phẫu. ………………………………………………. 114
4.4.  u điểm và hạn chế của nghiên cứu……………………………………………… 117
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………… 120
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………….. 122
DANH MỤC C C CÔNG TRÌN  ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤ

DANH MỤC BẢNG
•
Bảng 1.1.    Phân loại giải phẫu hệ động mạch gan theo    Michels      13
Bảng 1.2.    Phân loại giải phẫu hệ động mạch gan theo    Hiatt    [40]      14
Bảng 1.3.    Dạng hân nh nh tĩnh mạch cửa      19
Bảng 2.1.    Một số nghiên cứu về cỡ mẫu     44
Bảng 2.2. Thông số kỹ thuật chụp X quang cắt lớp vi tính mạch máu gan      45
Bảng 2.3. Phân loại giải phẫu hệ động mạch gan theo Michels      53
Bảng 3.1. Nguyên ủy động mạch gan chung      60
Bảng 3.2. Phân chia giải phẫu động mạch gan theo Michels      61
Bảng 3.3.    Các dạng động mạch gan ngoài phân loại Michels      62
Bảng 3.4.    Chiều    ài động mạch gan chung      63
Bảng 3.5.    Đường    nh động mạch gan chung     64
Bảng 3. .    Đường    nh động mạch gan riêng      65
Bảng 3.7. Phân chia giải phẫu tĩnh mạch cửa      67
Bảng 3.8. Chiều ài tĩnh mạch cửa chính      68
Bảng 3. . Đường nh tĩnh mạch cửa chính      69
Bảng 3.10. Chiều ài tĩnh mạch cửa trái     70
Bảng 3.11. Đường nh tĩnh mạch cửa trái      70
Bảng 3.12. Chiều ài tĩnh mạch cửa phải      71
Bảng 3.13. Đường nh tĩnh mạch cửa phải      72
Bảng 3.14. Thân chung tĩnh mạch gan     72
Bảng 3.15.    Số nh nh tĩnh mạch gan phải phụ      74
Bảng 3.1 .    Đường    nh    tĩnh mạch gan    trái      75
Bảng 3.1 .    Đường    nh    tĩnh mạch gan    giữa      75
Bảng 3.18.    Đường    nh    tĩnh mạch gan    phải      76
Bảng 3.19. Chiều ài thân chung tĩnh mạch gan      76
Bảng 3.20. Đường nh thân chung tĩnh mạch gan      77
Bảng 3.21. Tương quan giữa ch thước động mạch gan chung và tuổi      77
Bảng 3.22. Tương quan giữa ch thước động mạch gan chung và giới tính. 78 Bảng 3.23. Tương quan giữa ch thước động mạch gan chung và dạng giải phẫu      78
Bảng 3.24. Tương quan giữa ch thước tĩnh mạch cửa và tuổi     79
Bảng 3.25. Tương quan giữa ch thước tĩnh mạch cửa và giới tính      79
Bảng 3.2 . Tương quan giữa ch thước tĩnh mạch cửa và dạng phân nhánh giải phẫu      81
Bảng 3.2 . Tương quan giữa ch thước tĩnh mạch gan và tuổi     81
Bảng 3.28. Tương quan giữa ch thước tĩnh mạch gan và giới tính      82
Bảng 3.2 . Tương quan giữa đường nh tĩnh mạch gan phải và tĩnh mạch gan phải phụ      82
Bảng 4.1. So sánh về tuổi giữa các nghiên cứu      83
Bảng 4.2. So sánh nguyên ủy động mạch gan chung     85
Bảng 4.3. So sánh tỉ lệ biến thể giải phẫu hệ động mạch gan     86
Bảng 4.4. So sánh các dạng phân nhánh giải phẫu động mạch gan theo Michels      87
Bảng 4.5. Các dạng hân nh nh động mạch gan ngoài phân loại Michels      95
Bảng 4. .    So    nh    ch thước hệ động mạch gan      100
Bảng 4.7.    So    sánh    tỉ    lệ biến thể giải phẫu hệ tĩnh mạch cửa      102
Bảng 4.8.    So    sánh    các dạng giải phẫu tĩnh mạch cửa      104
Bảng 4.9.    So    sánh    tỉ    lệ thân chung tĩnh mạch gan      110 
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
•
Biểu đồ 3.1.    Phân bố mẫu nghiên cứu theo nhóm tuổi      58
Biểu đồ 3.2.    Phân bố mẫu nghiên cứu theo giới      59
Biểu đồ 3.3.    Nguyên ủy động mạch gan chung      60
Biểu đồ 3.4.    Các dạng giải phẫu động mạch gan theo giới      63
Biểu đồ 3.5.    Đường nh động mạch gan chung theo giới      64
Biểu đồ 3.    . Tương quan giữa đường nh động mạch gan chung và động
mạch gan riêng      66
Biểu đồ 3.7. So sánh sự phân nhánh giải phẫu tĩnh mạch cửa theo    giới      68
Biểu đồ 3.8. So nh đường nh tĩnh mạch cửa chính theo giới      69
Biểu đồ 3. . Tương quan giữa đường nh tĩnh mạch cửa ch nh    và    tĩnh mạch
cửa trái      71
Biểu đồ 3.10. Tần suất thân chung tĩnh mạch gan      73
Biểu đồ 3.11. Tần suất tĩnh mạch gan phải phụ      74
Biểu đồ 3.12. So nh đường nh tĩnh mạch cửa chính theo giới         80 
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Sự phân bố mạch m u và đường mật trong gan      6
ình 1.2.    Động mạch thân tạng, động mạch gan    và nh    nh hạ phân thùy     7
Hình 1.3.    Dạng phổ biến của hệ động mạch gan     9
Hình 1.4. Một số biến thể giải hẫu của hệ động mạch gan     11
Hình 1.5.    Phân loại c c ạng giải phẫu hệ động mạch    gan th    o    Mich    l      14
ình 1. .    Tĩnh mạch cửa và các phân nhánh      16
ình 1. . Tĩnh mạch cửa dạng giải phẫu bình thường trên hình X quang cắt
lớp vi tính sử dụng phần mềm VR      17
Hình 1.8. Dạng biến thể tĩnh mạch cửa chia ba (dạng 2) trên hình X quang cắt lớp vi tính sử dụng phần mềm VR      19
Hình 1.9. Dạng 3: Biến thể tĩnh mạch cửa phải au là nh nh đầu tiên tách ra từ tĩnh mạch cửa chính trên hình X quang cắt lớp vi tính sử dụng phần mềm VR      20 Hình 1.10. Biến thể tĩnh mạch cửa phải trước tách ra từ tĩnh mạch cửa trái
(dạng 4) trên hình chụp mạch số hóa xóa nền     20
ình 1.11. C c tĩnh mạch gan và sự phân chia gan      22
Hình 1.12. Hệ tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan      23
ình 1.13. Thân chung tĩnh mạch gan trên hình X quang cắt lớp vi tính     24
Hình 1.14. Dạng giải phẫu thường gặp của động mạch gan trên hình tạo khối
thể tích      30
Hình 1.15. Không tồn tại động mạch gan chung trên hình phóng chiếu cường
độ tối đa     32
ình 2.1. Kỹ thuật ựng hình mạch máu      47
ình 2.2. Đo chiều ài và đường nh động mạch gan chung     48
ình 2.3. Động mạch gan phải thay thế và động mạch gan trái thay thế     50
ình 2.4. Động mạch gan phải phụ và động mạch gan trái phụ     51
ình 2.5. Động mạch gan chung thay thế và động mạch gan trái phân nhánh
sớm     51
Hình 2.6. Kênh thông nối giữa động mạch thân tạng và động mạch mạc treo
tràng trên trên hình MIP     52
Hình 2.7. Phân loại c c ạng giải phẫu hệ động mạch gan th o Mich l      54
ình 4.1. Động mạch gan trái thay thế xuất phát từ động mạch vị trái
(Michels dạng 2)     89
ình 4.2. Động mạch gan phải thay thế từ động mạch mạc treo tràng trên
(Michels dạng 3)     89
ình 4.3. Động mạch gan tr i và động mạch gan phải thay thế (Michels dạng
4)     90
ình 4.4. Động mạch gan chung xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên
(Michels dạng 9)     91
ình 4.5. Động mạch gan trái phụ từ động mạch vị trái (Michels dạng 5)     93
ình 4. . Động mạch gan phải phụ từ động mạch mạc treo tràng trên trên X
quang cắt lớp vi tính (Michels dạng 6)     94
ình 4. . Động mạch gan trái thay thế từ động mạch vị tr i và động mạch gan
phải phụ từ động mạch mạc treo tràng trên (Michels dạng 8)      94
ình 4.8. Động mạch gan chung xuất phát từ động mạch chủ bụng     96
ình 4. . Động mạch gan phải thay thế xuất phát từ động mạch chủ bụng… 97
ình 4.10. Động mạch gan phải phụ xuất phát từ động    mạch    vị-tá      98
Hình 4.11. Kênh thông nối giữa động mạch gan chung    và    động    mạch mạc treo
tràng trên      99
ình 4.12. Tĩnh mạch cửa dạng giải phẫu thường gặp     103
ình 4.13. Tĩnh mạch cửa chia ba nhánh      105
Hình 4.14. Biến thể dạng 4     106
ình 4.15. C c tĩnh mạch gan đổ về tĩnh mạch chủ ưới     108
ình 4.1 . Thân chung tĩnh mạch gan trên hai mặt phẳng      111
ình 4.1 . Tĩnh mạch gan phải và tĩnh mạch gan phải phụ dẫn lưu m u về
tĩnh mạch chủ ưới     112
ình 4.18. ai nh nh tĩnh mạch gan phải phụ (mũi t n xanh) ẫn lưu m u về
tĩnh mạch chủ ưới     113