Nghiên cứu giải phẫu mạch máu và thần kinh tuyến giáp trên người Việt Nam trưởng thành

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu giải phẫu mạch máu và thần kinh tuyến giáp trên người Việt Nam trưởng thành.Theo các báo cáo thống kê dịch tễ học hiện nay, trên thế giới có trên một tỉ người mắc bệnh lý tuyến giáp và tỉ lệ này ngày càng gia tăng. Tại Việt Nam, ước tính có trên 9 – 10 triệu người có nguy cơ thiếu hụt iod, trong đó bướu tuyến giáp địa phương có những vùng lên tới 15 – 30% [13]. Một báo cáo tổng kết trong 8 năm phẫu thuật cắt tuyến giáp qua nội soi đã thực hiện tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho 2194 ca [7], cho thấy một trong những yếu tố thành công của phẫu thuật, tránh gây tai biến là phẫu thuật viên nắm vững cấu trúc giải phẫu vùng phẫu trường của tuyến giáp; đặc biệt là có nắm vững kiến thức các dạng liên quan giữa mạch máu tuyến giáp và các dây thần kinh thanh quản liên quan tuyến giáp.
Có hai tai biến và biến chứng hay gặp trong phẫu thuật cắt tuyến giáp là biến chứng chảy máu và tổn thương thần kinh chi phối cho các cơ của thanh quản. Trong đó tỉ lệ tai biến chảy máu được báo khoảng 1 – 1,1% [66], và tỉ lệ tổn thương thần kinh ảnh hưởng đến dây thanh từ 3 – 8%, và khoảng 0,3 – 3% là tổn thương không hồi phục [100]. Ngoài ra, ghi nhận trong phẫu thuật mở khí quản ra da, nhất là mở khí quản cấp cứu được thực hiện tại phòng cấp cứu hoặc khoa chăm sóc đặc biệt, thì tỉ lệ chảy máu sau mổ lên đến 4,8% [73],[74],[115]. Tất cả báo cáo đều ghi nhận nếu phẫu thuật viên có kinh nghiệm, nắm vững cấu trúc giải phẫu động mạch, tĩnh mạch, thần kinh tuyến giáp và mối liên quan giữa các cấu trúc này sẽ giúp hạn chế gây tai biến hơn những phẫu thuật viên mới vào nghề [100].

Hiện tại trong các giáo trình giảng dạy, sách giáo khoa giải phẫu học, hay tài liệu tham khảo tiếng Việt, cũng như hướng dẫn phẫu thuật điều trị bệnh lý tuyến giáp chưa đề cập đầy đủ các chi tiết về giải phẫu học cấu trúc động mạch, tĩnh mạch và thần kinh tuyến giáp như:2
– Các dạng mạch máu như động mạch, tĩnh mạch của tuyến giáp: tỉ lệ xuất hiện của chúng, nguyên ủy, kích thước, phân nhánh, và đặc biệt các dạng tĩnh mạch giáp dưới được ghi nhận rất thay đổi và liên quan đến biến chứng chảy máu sau phẫu thuật, tĩnh mạch giáp giữa, động mạch giáp dưới cùng hay các dạng bất thường của chúng mà được ghi nhận có thể là nguyên nhân gây tai biến trong phẫu thuật tuyến giáp.
– Các dạng của dây thần kinh thanh quản quặt ngược (TKTQQN) và nhánh ngoài thần kinh thanh quản trên (NNTKTQT), tần suất xuất hiện, kích thước, phân nhánh, mối liên quan của chúng với mạch máu tuyến giáp.
Việc nắm rõ các cấu trúc này sẽ giúp ích rất nhiều không chỉ cho việc giảng dạy giải phẫu tuyến giáp và những vấn đề liên quan của chúng mà còn có ý nghĩa rất lớn trong phẫu thuật tuyến giáp nhằm tránh được các biến chứng có thể xảy ra như khàn giọng do tổn thương dây thần kinh hay gây biến chứng chảy máu, đặc biệt là từ động mạch giáp trên và tĩnh mạch giáp dưới.
Ngày nay, với xu hướng ứng dụng rộng rãi phẫu thuật điều trị ít xâm lấn, phẫu thuật cắt tuyến giáp qua nội soi cũng ngày càng phát triển và được áp dụng rộng rãi trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Các nhà phẫu thuật tuyến giáp nội soi trong và ngoài nước đều nhận định, để góp vào sự thành công của kỹ thuật phẫu thuật này, điều tiên quyết là phải nắm rõ các cấu trúc giải phẫu vùng cổ, cũng như các mạch máu thần kinh liên quan với tuyến giáp.
Ở người Việt Nam, các dạng, kích thước và liên quan của ĐM, TM tuyến giáp như thế nào? Ngoài ra các dạng, đường đi và liên quan của thần kinh thanh quản quặt ngược, và nhánh ngoài thần kinh thanh quản trên có đặc điểm gì? Để trả lời câu hỏi trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu giải phẫu mạch máu và thần kinh tuyến giáp trên người Việt Nam trưởng thành”. Kết quả sẽ được ứng dụng trong công tác giảng dạy, nghiên cứu y khoa và cung cấp kiến thức trong công tác phẫu thuật điều trị bệnh lý tuyến giáp.3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả các dạng, kích thước, liên quan của mạch máu tuyến giáp.
2. Xác định các dạng, đường đi và liên quan của thần kinh thanh quản quặt ngược và nhánh ngoài thần kinh thanh quản trên với tuyến giáp

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN …………………………………………………………………………………. i
MỤC LỤC……………………………………………………………………………………………ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ……………………………………………………………..iv
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ………………………….. v
DANH MỤC BẢNG…………………………………………………………………………..viii
DANH MỤC HÌNH ……………………………………………………………………………..xi
MỞ ĐẦU ……………………………………………………………………………………………. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ………………………………………………………………… 3
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ……………………………………………………. 4
1.1. Phôi thai học tuyến giáp………………………………………………………………….. 5
1.2. Giải phẫu học tuyến giáp, mạch mạch máu tuyến giáp và thần kinh liên
quan tuyến giáp ……………………………………………………………………………………. 7
1.3. Các nghiên cứu về mạch máu tuyến giáp và TK liên quan tuyến giáp…. 11
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………….. 47
2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………………. 47
2.2. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………. 47
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu…………………………………………………… 47
2.4. Cỡ mẫu ……………………………………………………………………………………….. 47
2.5. Các biến số nghiên cứu …………………………………………………………………. 49
2.6. Phương pháp, công cụ đo lường thu thập số liệu………………………………. 51
2.7. Qui trình nghiên cứu …………………………………………………………………….. 53
2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ………………………………………………………. 61
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………………………………… 62iii
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………………… 63
3.1. Mạch máu tuyến giáp……………………………………………………………………. 64
3.2. Thần kinh liên quan tuyến giáp………………………………………………………. 80
Chương 4 BÀN LUẬN ………………………………………………………………………. 91
4.1. Mạch máu tuyến giáp……………………………………………………………………. 91
4.2. Thần kinh liên quan tuyến giáp…………………………………………………….. 107
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ……………………………………………………… 116
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 117
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 119
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ
LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
– Bảng thu thập số liệu
– Danh sách xác được phẫu tích thu thập số liệu
– Giấy chấp thuận của Hội Đồng Đạo Đức trong nghiên cứu Y Sinh
Học, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Nguyên ủy và khoảng cách nguyên ủy ĐMGT đến chỗ chia đôi ĐM
cảnh chung …………………………………………………………………………………. 12
Bảng 1.2. So sánh vị trí nguyên ủy ĐMGT …………………………………………… 13
Bảng 1.3. Tỉ lệ các dạng liên quan giữa ĐMGD và TKTQQN. ………………… 14
Bảng 1.4. Tỉ lệ không có ĐMGD………………………………………………………….. 17
Bảng 1.5. Số nhánh nguyên thủy TMGD. ……………………………………………… 24
Bảng 1.6. Các dạng liên quan của TKTQQN với ĐMGD………………………… 40
Bảng 1.7. Các dạng liên quan giữa TKTQQN và ĐMGD ở nam và nữ……… 40
Bảng 1.8. Các dạng liên quan TKTQQN với ĐMGD giữa bên phải và bên trái
cổ ………………………………………………………………………………………………. 41
Bảng 1.9. Các dạng liên quan TKTQQN với ĐMGD bên phải và bên trái trên
cùng một xác ………………………………………………………………………………. 42
Bảng 1.10. Vị trí chảy máu và cách xử lý………………………………………………. 45
Bảng 1.11. Tỉ lệ biến chứng chảy máu sau mổ tuyến giáp. ………………………. 45
Bảng 1.12. Liệt dây TKTQQN sau phẫu thuật. ………………………………………. 46
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của mẫu………………………………………………………. 63
Bảng 3.2. Nguyên ủy ĐMGT……………………………………………………………….. 64
Bảng 3.3. Kích thước ĐMGT………………………………………………………………. 65
Bảng 3.4. So sánh chiều dài ĐMGT hai bên cổ theo vị trí nguyên ủy ……….. 66
Bảng 3.5. Phân bố nhánh tận của ĐMGT ………………………………………………. 66
Bảng 3.6. Nguyên ủy ĐMGD ………………………………………………………………. 67
Bảng 3.7. Kích thước ĐMGD ………………………………………………………………. 68
Bảng 3.8. Số nhánh tận của ĐMGD………………………………………………………. 68
Bảng 3.9. Số trường hợp có ĐM giáp dưới cùng…………………………………….. 69ix
Bảng 3.10. Nguyên ủy ĐM giáp dưới cùng……………………………………………. 71
Bảng 3.11. Kích thước ĐM giáp dưới cùng……………………………………………. 72
Bảng 3.12. Kích thước TMGT……………………………………………………………… 72
Bảng 3.13. Vị trí đổ về của TMGT……………………………………………………….. 74
Bảng 3.14. Liên quan ĐM và TM giáp trên dưới nơi bắt chéo …………………. 75
Bảng 3.15. Vị trí dẫn máu của TMGG…………………………………………………… 76
Bảng 3.16. Số trường hợp có TMGG hiện diện 1 bên cổ ………………………… 76
Bảng 3.17. Trường hợp có hiện diện TMGG ở 2 bên trên cùng 1 xác……….. 77
Bảng 3.18. Chiều dài TMGG. ………………………………………………………………. 78
Bảng 3.19. Số nhánh TM nguyên thủy để hình thành nên thân TMGD……… 78
Bảng 3.20. Các dạng TMGD ……………………………………………………………….. 79
Bảng 3.21. Vị trí tận cùng đổ về của TMGD………………………………………….. 80
Bảng 3.22. Số nhánh tận của NNTKTQT………………………………………………. 81
Bảng 3.23. Chiều dài NNTKTQT…………………………………………………………. 82
Bảng 3.24. Liên quan ĐMGT với NNTKTQT sau điểm hai cấu trúc bắt chéo
nhau …………………………………………………………………………………………… 82
Bảng 3.25. Khoảng cách từ cực trên tuyến giáp đến điểm ĐMGT và NNTKTQT
bắt chéo nhau………………………………………………………………………………. 84
Bảng 3.26. Nguyên ủy TKTQQN …………………………………………………………. 85
Bảng 3.27. Số nhánh TKTQQN……………………………………………………………. 85
Bảng 3.28. Liên quan TKTQQN với khí quản, thực quản……………………….. 86
Bảng 3.29. Liên quan TKTQQN với ĐMGD …………………………………………. 88
Bảng 3.30. Liên quan TKTQQN với ĐMGD trên cùng một xác ………………. 89
Bảng 4.1. Vị trí nguyên ủy ĐMGT ………………………………………………………. 93
Bảng 4.2. So sánh kích thước ĐMGT……………………………………………………. 95
Bảng 4.3. Nguyên ủy ĐMGD ………………………………………………………………. 97x
Bảng 4.4. Nguyên ủy ĐM giáp dưới cùng……………………………………………… 99
Bảng 4.5. Số TMGT đi kèm ĐMGT……………………………………………………. 101
Bảng 4.6. Tỉ lệ có hiện diện TMGG ……………………………………………………. 104
Bảng 4.7. Số nhánh TMGD………………………………………………………………… 105
Bảng 4.8. Tỉ lệ xác định được NNTKTQT và TK chia 2 nhánh. …………….. 108
Bảng 4.9. Tỉ lệ các dạng liên quan ĐMGT-NNTKTQT đến cực trên tuyến giáp
theo phân loại Cernea…………………………………………………………………. 110
Bảng 4.10. Liên quan TKTQQN với khí quản- thực quản ……………………… 113
Bảng 4.11. Tỉ lệ các dạng liên quan giữa TKTQQN với ĐMGD…………….. 114
Bảng 4.12. So sánh các dạng liên quan TKTQQN với ĐMGD trên cùng một
xác với kết quả của Campos ……………………………………………………….. 1

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Hình ảnh tuyến giáp nằm trước cổ……………………………………………. 4
Hình 1.2: Mặt trước của tuyến giáp người lớn còn tồn tại ống giáp lưỡi ……… 5
Hình 1.3: Cung ĐM thời kỳ phôi thai và sự quặt ngược của TK thanh quản.. 8
Hình 1.4: Sự phát triển của tuyến giáp…………………………………………………….. 9
Hình 1.5: Nguyên ủy của ĐM giáp trên. I: ĐM cảnh ngoài; II: ngay nơi chia
ĐM cảnh chung; III: ĐM cảnh chung…………………………………………….. 15
Hình 1.6: Nguyên ủy ĐMGD……………………………………………………………….. 16
Hình 1.7: ĐM giáp dưới cùng. ……………………………………………………………… 18
Hình 1.8: TMGT có 1 thân và đổ về TM cảnh trong bằng 2 nhánh …………… 20
Hình 1.9: Có 2 nhánh TMGG đều đổ trực tiếp về TM cảnh trong …………….. 21
Hình 1.10A: Tính đa dạng của TMGD ………………………………………………….. 23
Hình 1.10B: TM giáp dưới cùng không đi cùng ĐM giáp dưới cùng và đổ về
TM chủ trên………………………………………………………………………………… 24
Hình 1.11: Thần kinh TQQN phải và trái ………………………………………………. 27
Hình 1.12: Mối liên quan giữa nhánh trong và nhánh ngoài của thần kinh thanh
quản trên với động mạch giáp trên…………………………………………………. 29
Hình 1.13: Sự phân loại liên quan NNTKTQT theo Cernea. Dựa theo nguy cơ
tổn thương trong quá trình phẫu thuật cắt tuyến giáp. Mối liên quan khi
thần kinh đi qua bó mạch máu giáp trên so với mặt phẳng ngang đi qua bờ
trên của cực trên tuyến giáp. …………………………………………………………. 31
Hình 1.14: Sự đa dạng của TKTQQN phải…………………………………………….. 34
Hình 1.15: Thám sát đường đi của TKTQQN với 3 vị trí hay bị tổn thương nhất
………………………………………………………………………………………………….. 35
Hình 1.16: Cắt bán phần tuyến giáp………………………………………………………. 35
Hình 1.17: Mối liên quan TKTQQN với khí quản, thực quản. …………………. 37xii
Hình 1.18: Liên quan giữa ĐMGD và TKTQQN……………………………………. 39
Hình 2.1: Dụng cụ đo kích thước………………………………………………………….. 52
Hình 2.2: Bộ dụng cụ phẫu tích ……………………………………………………………. 52
Hình 2.3: Đường rạch da bộc lộ vùng cổ và ngực. ………………………………….. 53
Hình 2.4: Cắt bỏ nhóm cơ dưới móng và cơ ức đòn chủm……………………….. 54
Hình 2.5: Các đường cắt để bộc lộ lồng ngực và tuyến giáp…………………….. 55
Hình 2.6: Đo kích thước để tính đường kính ĐM……………………………………. 56
Hình 2.7: Đo chiều dài của cấu trúc………………………………………………………. 57
Hình 3.1: Cho thấy tính đa dạng nguyên ủy của ĐMGT………………………….. 65
Hình 3.2: Nguyên ủy ĐM giáp dưới xuất phát từ ĐM thân giáp cổ…………… 67
Hình 3.3: ĐM giáp dưới cùng: có nguyên ủy từ thân giáp cổ, chạy hướng lên
trên và chia tận cùng 2 nhánh cho cực dưới thùy trái và thùy eo tuyến giáp
………………………………………………………………………………………………….. 70
Hình 3.4: Các dạng nguyên ủy, đường đi và tận cùng của ĐM giáp dưới cùng
………………………………………………………………………………………………….. 71
Hình 3.5: Nơi tận cùng đổ về của TMGT. ……………………………………………… 73
Hình 3.6: Các dạng liên quan ĐMGT với TMGT ở cực trên tuyến giáp ……. 75
Hình 3.7: Vị trí tận cùng của TM giáp giữa: cho thấy TM có nguyên ủy ở các
vị trí khác nhau, cũng như hình dạng đường đi không giống nhau. Nhưng
tất cả TM đều tận cùng đổ về TM cảnh trong cùng bên……………………. 77
Hình 3.8: Cho thấy hình dạng TMGD nhiều nhánh và đa dạng. ……………….. 79
Hình 3.9: NNTKTQT đi song song ĐM giáp trên và cách xa cực trên tuyến
giáp……………………………………………………………………………………………. 81
Hình 3.10: Mối liên quan giải phẫu giữa ĐM và TM giáp trên ở ngay cực trên
tuyến giáp…………………………………………………………………………………… 83
Hình 3.11: Liên quan ĐMGT, NNTKTQT với cực trên tuyến giáp…………… 84
Hình 3.12: TKTQQN nằm cạnh khí quản và chia làm 2 nhánh ………………… 87xiii
Hình 3.13: Dạng liên quan giữa TK thanh quản quặt ngược với Khí quản, thực
quản…………………………………………………………………………………………… 88
Hình 3.14: Dạng liên quan giữa ĐM giáp dưới và TK thanh quản quặt ngược
………………………………………………………………………………………………….. 90
Hình 4.1: Liên quan TMGT với ĐMGT nhìn thẳng………………………………. 102
Hình 4.2: Các dạng TMGD………………………………………………………………… 10

TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tài liệu tiếng Việt
1. Lê Văn Cường (2012), “Các dạng và kích thước động mạch ở người Việt
Nam”, NXB Y Học Chi nhánh TP HCM, tr. 169-192.
2. Lê Văn Cường (2013), “Giải phẫu học tuyến giáp và tuyến cận giáp”.
Giải phẫu học người – sách sau đại học. Nhà Xuất Bản Y Học 2013, tr.
503–538
3. Lê Văn Cường, Nguyễn Trường Kỳ (2013), “Giải phẫu chức năng 12 đôi
dây thần kinh sọ. Giải phẫu người sau đại học” Tập 2, NXB Y Học chi
nhánh TP HCM, tr. 211-269
4. Hồ Khánh Đức và CS (2010), “Điều trị bướu giáp bằng phẫu thuật nội soi
tại Bệnh viện Bình Dân”, Đại hội phẫu thuật nội soi Châu Á – Thái Bình
Dương lần thứ X, Ngoại Khoa số đặc biệt, 4-5-6, tr. 374-379.
5. Đậu Huy Hoàn (2014), “Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị bướu giáp tại
Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An”, Phẫu thuật nội soi và nội soi Việt Nam,
Tập 4(1), tr. 16-20.
6. Trần Minh Khởi và CS (2015), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng và kết quả điều trị phẫu thuật K biểu mô tuyến giáp dạng nhú tại
Bệnh viện Ung Bướu Cần Thơ”, Tạp Chí Y Học VN, 3, tr. 72-79
7. Trần Ngọc Lương (2011), “Phẫu thuật nọi soi tuyến giáp qua 8 năm thực
hiện”. Tạp chí Phẫu thuật nội soi và Nội soi Việt Nam, Tập 1 (02), tr. 5-
10
8. Phạm Đình Lựu (2003), Sinh lý hệ nội tiết, Sinh lý học, NXB Y Học Tập
2, tr. 105 – 117.9. Hồ Nam và CS (2008), “Kết quả điều trị bướu giáp đơn nhân bằng phẫu
thuật nội soi tại bệnh viện Bình Dân”, Y Học TP HCM, Phụ bản Tập 12 (
4), tr. 31-35.
10. Phạm Văn Phương và CS (2016), “Đánh giá kết quả diều trị phẫu thuật
nội soi tuyến giáp”, Tạp Chí Y Dược Cần Thơ, 3-4, tr. 219-223.
11. Nguyễn Quang Quyền (1995), Các dây thần kinh sọ, Bài giảng Giải phẫu
học Tập 1, Nhà xuất bản Y học, tr. 469 – 471.
12. Nguyễn Quang Quyền (2004), Khí quản, Tuyến giáp, Tuyến cận giáp. Bài
giảng Giải Phẫu Học tập 1, NXB Y Học chi nhánh TPHCM, tr. 397-404.
13. Nguyễn Ngọc Sáng, Lê Tấn Dũng, Huỳnh Tấn Ngọc (2008), “ Nhận xét
về lâm sàng và mô bệnh học bệnh bướu giáp được điều trị phẫu thuật tại
Bệnh viện Quân Dân Y Tỉnh Đồng Tháp”, Kỷ yếu công trình NCKH BV,
tr.227-282.
14. Phạm Quang Vinh (2010), “Nhận xét kết quả bước đầu điều trị bướu giáp
thể nhân bằng phẫu thuật nội soi”, Đại hội phẫu thuật nội soi Châu Á –
Thái Bình Dương lần thứ X, Ngoại Khoa số đặc biệt, 4-5-6,tr. 380-38