Nghiên cứu giải phẫu nhánh mạch máu mu chân thông nối với động mạch mác nuôi vạt da trên mắt cá ngoài và ứng dụng lâm sàng

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu giải phẫu nhánh mạch máu mu chân thông nối với động mạch mác nuôi vạt da trên mắt cá ngoài và ứng dụng lâm sàng.Cấu trúc che phủ vùng cổ bàn chân có ít mô đệm, do đó khi có tổn thương sẽ dễ gây lộ gân, mạch máu, thần kinh hay xương, khớp và cần được che phủ lại bằng vạt da1-8. Nhiều loại vạt da đã được dùng để che phủ khuyết hổng mô mềm nơi này với kết quả khả quan. Vạt da tự do được nhiều tác giả đánh giá có hiệu quả tốt khi che phủ vùng này với diện tích che phủ rộng9-15, tuy nhiên kỹ thuật phức tạp vì cần khâu nối vi phẫu mạch máu. Vạt da nhánh xuyên kiểu cánh quạt có lợi điểm về sự tương  thích mật độ mô mềm vì nơi cho vạt ở kế cận vết thương16-23, nhưng lại khó vươn tới che phủ cho bàn chân trước. Vạt cân thần kinh lưng bàn chân cho thấy hiệu quả tốt trong tái tạo mô mềm mu chân24, nhưng chỉ dùng được ở bàn chân trước. Vạt da cân thần kinh hiển ngoài có diện tích che phủ lớn25-32, khả năng sống cao, nhưng cuống vạt phải vòng qua cổ chân để tới che phủ bàn chân giữa và trước. Ngoài những vạt da trên, vạt trên mắt cá ngoài cũng đã được sử dụng để che phủ ở vùng này. Đây là vạt được Masquelet đề xuất năm 198833, là vạt da cân ở mặt ngoài 1/3 dưới cẳng chân.

Vạt có thể sử dụng dạng vạt da34-42, hoặc vạt cân mỡ43, dựa vào nguồn nuôi hỗn hợp hoặc nguồn nuôi từ nhánh mạch máu mu chân thông nối với động mạch mác33,44. Một số nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng của vạt da này cho thấy hiệu quả tốt trong che phủ khuyết hổng mô mềm vùng cổ bàn chân45-47.
Về giải phẫu của vạt da trên mắt cá ngoài, Masquelet và Beveridge đã báo cáo nguồn cấp máu hỗn hợp cho vạt da từ nhánh xuyên màng liên cốt ra trước của động mạch mác33,48. Tuy nhiên, những báo cáo này chưa mô tả chi tiết nguồn máu ngược dòng để nuôi vạt da từ nhánh thông nối mạch máu mu chân với động mạch mác về vị trí và kích thước mạch máu nơi thông nối. Ở Việt Nam, Nguyễn Tiến Bình cũng đã mô tả nguồn máu nuôi vạt này đến từ nguồn nuôi hỗn hợp49. Hiện vẫn chưa có nghiên  cứu nào mô tả đặc điểm sự thông nối giữa nhánh mạch máu mu chân với động mạch mác cung cấp dòng máu ngược dòng nuôi vạt da trên mắt cá ngoài. Sự thông nối này có hằng định hay không? Giải phẫu đường đi của mạch máu như thế nào? Trong thực tế điều trị, sau khi sử dụng 9 vạt da này với nguồn nuôi từ nhánh mạch máu mu chân thông nối với động mạch mác (2017-2020), chúng tôi nhận thấy rằng quá trình thám2 sát cuống mạch nuôi rất khó khăn vì mạch máu nhỏ, đi sát trên bề mặt bao khớp cổ chân, vị trí thông nối mạch máu và điểm xoay cuống vạt chưa định hình được trước.
Do đó, việc nghiên cứu giải phẫu của nhánh mạch máu mu chân thông nối với động mạch mác là hết sức cần thiết để giúp cho phẫu thuật viên giảm thời gian và các nguy cơ từ việc phẫu tích cuống mạch nuôi này trong lúc mổ, cũng như khả năng sử dụng vạt da này cho các vị trí tổn thương khó như phần xa của bàn chân trước.
Về mặt lâm sàng, Voche đã điều trị 41 người bệnh khuyết hổng mô mềm vùng cổ chân bàn chân bằng vạt da trên mắt cá ngoài, trong đó có 33 trường hợp là nguồn nuôi hỗn hợp, 8 trường hợp nguồn nuôi ngược dòng từ các thông nối mạch máu mu chân với động mạch mác. Kết quả vạt che phủ tốt và có tính thẩm mỹ trong tái tạo mô mềm ở vùng cổ bàn chân44. Hashmi sử dụng 49 vạt da trên mắt cá ngoài có nguồn nuôi hỗn hợp, kết quả vạt che phủ hiệu quả, đảm bảo chức năng bàn chân sau tái tạo mô mềm50. Riêng đối với vạt da trên mắt cá ngoài nguồn nuôi ngược dòng từ nhánh mạch máu mu chân thông nối với động mạch mác thì chưa có nghiên cứu chuyên biệt. Sử dụng vạt da trên mắt cá ngoài nguồn nuôi ngược dòng trong điều kiện Việt Nam sẽ cho kết quả như thế nào? Vì vậy, cùng với thực hiện nghiên cứu giải phẫu chúng tôi thực hiện nghiên cứu ứng dụng lâm sàng nhằm đánh giá hiệu quả điều trị của vạt da. Chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu giải phẫu nhánh mạch máu mu chân thông nối với động mạch mác nuôi vạt da trên mắt cá ngoài và ứng dụng lâm sàng” với hai mục tiêu cụ thể như sau:
Mục tiêu nghiên cứu
1. Khảo sát đặc điểm giải phẫu các cuống mạch mu chân thông nối với động mạch mác nuôi vạt da trên mắt cá ngoài.
2. Đánh giá kết quả ứng dụng điều trị khuyết hổng mô mềm vùng cổ bàn chân

MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan i
Danh mục các chữ viết tắt iv
Danh mục các bảng v
Danh mục các hình vii
Danh mục các sơ đồ ix
Danh mục các biểu đồ x
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………………1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU………………………………………..3
1.1 Đặc điểm giải phẫu phần dưới cẳng chân bàn chân……………………………… 3
1.2 Tổng quan về che phủ khuyết hổng bằng vạt da………………………………….. 9
1.3 Phân loại các vạt da……………………………………………………………………….. 10
1.4 Phương pháp điều trị khuyết hổng mô mềm cổ bàn chân thường dùng … 11
1.5 Các nghiên cứu về vạt da trên mắt cá ngoài ……………………………………… 14
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………………..32
2.1 Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………………….. 32
2.2 Phương pháp nghiên cứu………………………………………………………………… 32
Chương 3. KẾT QUẢ …………………………………………………………………………………61
3.1 Giải phẫu nguồn nuôi vạt ……………………………………………………………….. 61
3.2 Kết quả ứng dụng lâm sàng…………………………………………………………….. 66
Chương 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………………….84
4.1 Giải phẫu nguồn nuôi vạt ……………………………………………………………….. 84iii
4.2 Kết quả ứng dụng lâm sàng…………………………………………………………….. 95
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………………118
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………………..120
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 2.1: Phân chia mức độ kết quả xa theo thang điểm Hashmi………………..43
Bảng 3.1: Đặc điểm mẫu nghiên cứu…………………………………………….62
Bảng 3.2: Khoảng cách trung bình từ mốc 1 và 2 tới các vị trí thông nối………62
Bảng 3.3: Sự liên quan giữa đường nối hai mắt cá và các điểm nối mạch máu…..62
Bảng 3.4: Đặc điểm mạch máu vào cân sâu nuôi vạt da…………………………64
Bảng 3.5: Liên quan khoảng cách từ các mốc tới thông nối mạch máu, kích thước 
mạch máu, tổng chiều dài vạt da với giới tính và chân bên phẫu 
tích…………………………………………………………..65
Bảng 3.6: Phân bố giới tính theo vùng tổn thương……………………………….67
Bảng 3.7: Liên quan giữa kích thước vết thương, kích thước vạt, thời gian phẫu 
thuật và giới tính…………………………………………….68
Bảng 3.8: Phân bố vùng tổn thương và chân bên tổn thương……………………69
Bảng 3.9: Liên quan giữa kích thước vết thương, kích thước vạt, thời gian phẫu 
thuật với chân bên tổn thương………………….……………..69
Bảng 3.10: Phân bố nguyên nhân gây khuyết hổng mô mềm theo các phân vùng ở 
cổ bàn chân……………….………………………………………70
Bảng 3.11: Phân bố các tổn thương kèm theo……………………………………70
Bảng 3.12: Phân bố tổn thương kèm theo ở các phân vùng khác nhau của cổ bàn
chân ………………………………..…………………………71
Bảng 3.13: Phân bố phương án che phủ cuống vạt theo phân vùng……………..76
Bảng 3.14: Phân bố kỹ thuật khâu vạt ở nơi nhận với phân vùng……………….76
Bảng 3.15: Phân bố kết quả sống vạt da theo phân vùng…………………………78vi
Bảng 3.16: Phân bố kết quả sống vạt da theo kỹ thuật xử lý ở cuống cân mỡ và 
khâu vạt vào nơi nhận…………………………………………78
Bảng 3.17: Liên quan giữa nguyên nhân gây khuyết hổng, xử trí thêm sau phẫu 
thuật, kích thước vạt và sự sống vạt da……………………….79
Bảng 3.18: Phân bố biến chứng sung huyết, xử trí sau phẫu thuật với phân vùng cổ 
bàn chân………………………………………………………80
Bảng 3.19: Phân bố tính thẩm mỹ theo cảm nhận từ người bệnh………………..81
Bảng 3.20: Phân bố khả năng sử dụng vạt da……………………………………81
Bảng 3.21: Phân bố khả năng chịu lực của bàn chân sau lành thương………….82
Bảng 3.19: Phân bố kết quả xa theo thang điểm Hashmi………………………..83
Bảng 4.1: Số lượng cuống mạch đi vào cân sâu nuôi vạt da………………………90
Bảng 4.2: Độ tuổi và chân tổn thương trong các nghiên cứu của nhiều tác giả…96
Bảng 4.3: So sánh kích thước vạt bóc tách của một số tác giả………………….103
Bảng 4.4: So sánh thời gian mổ trong nghiên cứu của một số tác giả…………..10

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Thần kinh ở cẳng chân và vùng chi phối….…………………..……….3
Hình 1.2: Thần kinh và động mạch mặt trước cẳng bàn chân……………………5
Hình 1.3: Minh họa các nhánh xuyên động mạch chày sau………………..……6
Hình 1.4: Mạc giữ gân duỗi ở cổ chân…………………………………………….8
Hình 1.5: Phân chia vùng bàn chân……………………………………..………..9
Hình 1.6: Phân loại vạt da theo Cormack và Lamberty………………………….10
Hình 1.7: Phân bố mạch máu ở cổ chân………………………………….……..16
Hình 1.8: Các mốc giải phẫu của nguồn nuôi vạt trên mắt cá ngoài…..…….…17
Hình 1.9: Giải phẫu lớp sâu mặt lưng cổ bàn chân………………………………19
Hình 1.10: Minh họa cải tiến bóc vạt theo kiểu cuống cân mỡ………………….21
Hình 1.11: Các dạng cấp máu cho vạt da theo D. Le Nen…………………….…22
Hình 2.1: Chuẩn bị phẫu tích cẳng chân tại phòng thực nghiệm Vi phẫu…….. 33
Hình 2.2: Lược đồ nhánh mạch máu mu chân thông nối với động mạch mác….36
Hình 2.3: Minh họa số thông nối mạch máu ở trước cổ chân……………………37
Hình 2.4: Minh họa phân bố vị trí điểm thông nối NX với ĐM TMCN……….38
Hình 2.5: Minh họa sự thông nối giữa nhánh xuống với ĐM cổ chân ngoài…..39
Hình 2.6: Minh họa các mốc trong phẫu tích nguồn cấp máu ngược dòng cho vạt 
da……………………………………………………..………40
Hình 2.7: Lược đồ minh họa tên gọi các biến số ở vạt da………………………41
Hình 2.8: Dụng cụ phẫu tích và thước đo kích thước mạch máu……………….45viii
Hình 2.9: Minh họa xác định vị trí mốc 1………………………………………46
Hình 2.10: Minh họa xác định vị trí mốc 2…………………………………….47
Hình 2.11: Minh họa vẽ thiết kế các điểm mốc trước khi phẫu tích……………48
Hình 2.12: Các đường rạch da và phẫu tích nguồn nuôi ngược dòng cho vạt…..48
Hình 2.13: Đường rạch da phẫu tích……………..……………………………..49
Hình 2.14: Kính lúp dùng trong nghiên cứu…………………………………….50
Hình 2.15: Minh họa vẽ trục vạt da……………………………………………..51
Hình 2.16: Minh họa vẽ đường chứa điểm xoay……………………………….52
Hình 2.17: Minh họa thám sát cuống nuôi vạt da……………………………….54
Hình 2.18: Minh họa nhánh xuyên ĐM mác được cột và tách rời khỏi vạt…….55
Hình 2.19: Minh họa chuyển vạt tới nơi nhận………………………………….