Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng kết xương đinh nội tủy kín có chốt điều trị  gãy 1/3 dưới và  đầu dưới xương chày

Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng kết xương đinh nội tủy kín có chốt điều trị  gãy 1/3 dưới và  đầu dưới xương chày.Gãy xương ở đoạn 1/3D và đầu dưới xương chày là tổn thương hay gặp do nhiều nguyên nhân, chủ  yếu do tai nạn giao thông, tai nạn lao động và tai nạn trong sinh hoạt  [1]. Theo thống kê của Trung tâm Y tế  Quốc gia  Hoa Kỳước tính mỗi năm có khoảng 492.000 người bị  gãy xương chày [2]. Đây là vịtrí gãy xương điều trị tương đối phức tạp, khó khăn do liên quan đến đặc điểm tổn thương và cấu trúc giải phẫu. Gãy xương  ở vị trí này cần cố định vững để tập vận động sớm tránh các biến chứng [3], [4].

Trong các thập kỷ  qua nhiều tác giả  đã nghiên cứu  các phương pháp điều  trị  loại  gãy  xương  ở  vị  trí này  bằng  các  phương  pháp  khác  nhau, mỗi phương pháp đều có những ưu, nhược điểm riêng do vậy  chỉ  định cần chặt chẽ  cho mỗi trường hợp mới đạt hiệu quả  [5],  [6],  [7]. Điều trị  bảo tồn  bằng bó bột có tỷ lệ liền xương di lệch, chậm liền xương, không liền xương khá cao[7]. Cố  định ngoài thường có biến chứng nhiễm khuẩn chân đinh, chậm liền xương, lệch trục, và hạn chế vận động khớp cổ chân [6]. Kết xương bên trong kinh điển bằng nẹp vít phải bộc lộ  rộng  ổ  gãy xương, làm tổn thương mạch máu nuôi xương, toác vết mổ, nhiễm khuẩn, chậm liền xương [9].
Gần đây, kỹ thuật nắn chỉnh kín và kết xương bằng nẹp vít có khóa với can thiệp tối thiểu (minimally invasive plate osteosynthesis – MIPO) được lựa chọn cho vị trí gãy tiếp giáp giữa thân xương và đầu dưới xương chày [8], [9],[10]. Tuy nhiên kỹ thuật này cần có máy C.arm, nguy cơ gãy nẹp cao.Đinh nội tủy có chốt được coi là sự  lựa chọn được ưu tiên nhất để  điều trị gãy thân xương chày vì cố định ổ gãy vững chắc và đặc biệt là do đinh nằm trong nằm ống tủy nên không gây cộm, lộ đinh khi toác vết mổ [11], [12]. Đối với  đoạn  1/3D  –  đầu  dưới  xương  chày,  lòng  ống  tủy  loe  rộng,  không  đều, thành xương mỏng nên có nguy cơ bị lệch trục ngay từ khi kết xương hoặc cốđịnh  ổ  gãy  không vững khi có gãy xương mác kèm theo. Lựa chọn đinh nội tủy sao cho phù hợp với  ống tủy xương chày cũng là yếu tố  quan trọng đưa đến thành công [14]. Khi đưa đầu xa của đinh xuống thấp mà không làm tổn thương khớp sên chày thì phẫu thuật viên cần nắm chắc đặc điểm giải phẫu 
của đoạn 1/3D  –  đầu dưới xương chày. Do vậy nên gãy xương đoạn 1/3D  -đầu dưới xương chày có hoặc không có gãy thấp xương mác kèm theo được kết xương bằng đinh nội tủy có chốt mà cố  định được vững chắc ổ  gãy thì có nhiều ưu điểm hơn  khi cố  định xương chày bằng nẹp vít khóa  [13].  Ở  Việt Nam cũng đã có một số nghiên cứu về loại gãy này bằng đinh nội tủy có chốt,nhưng số liệu còn ít, còn nhiều tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật.
Từ  hơn 100 năm nay, chụp Xquang  đã cho phép đánh giá hiệu quả  các tổn thương xương. Ngày nay, mặc dù với sự  phát triển các kỹ  thuật chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ… nhưng Xquang thường quy vẫn là một phương pháp hiệu quả. Trên hình  ảnh Xquang thường quy có thể  thấy được cấu trúc xương. Độ  cản tia X của xương tùy thuộc theo lượng Canxi chứa trong một đơn vị  thể  tích. Tỷ  lệ  này cũng có giá trị  như chỉ  số  vỏ  tủy đo  ở  thân xương chày, đặc biệt với chụp Xquang kỹ thuật số cho tỷ lệ chính xác và hình ảnh rõ nét hơn  [14]. Nghiên cứu một số  đặc điểm giải phẫu xương chày trên  phim Xquang, xác định được chỉ  số  kích thước, mốc giải phẫu quan trọng ít nhiều giúp  ích  cho  phẫu  thuật  viên  trong  quá  trình  phẫu  thuật,  dự  kiến  chiều  dài đinh, đường kính đinh, kích cỡ vít chốt…
Để  phát huy ưu điểm của đinh nội tủy có chốt, giảm khó khăn, tai biến, biến  chứng  trong  và  sau  phẫu  thuật  với  gãy  đoạn  này,  chúng  tôi  tiến  hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu giải ph ẫu ứng dụng kết xương đinh nội tủy kín có chốt điều trị  gãy 1/3 dưới và  đầu dưới xương chày”  với m ục tiêu:
1.  Khảo  sát  một  số  đặc  điểm  giải  phẫu  xương  chày  trên  hình  ảnh Xquang người trưởng thành,  ứng dụng trong phẫu thuật kết xương đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy 1/3 dưới xương chày và đầu dưới xương chày .
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật kết xương bằng đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy kín 1/3 dưới xương chày và đầu dưới xương chày .

MỤC LỤC Nghiên cứu giải ph ẫu ứng dụng kết xương đinh nội tủy kín có chốt điều trị  gãy 1/3 dưới và  đầu dưới xương chày
ĐẶT VẤN ĐỀ  ……………………………………………………………………………………..  1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN  …………………………………………………………………  3
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CẲNG CHÂN  …………………………………………..  3
1.1.1. Đặc điểm về xương  …………………………………………………………………  3
1.1.2. Hệ thống mạch máu nuôi xương chày  ……………………………………..  10
1.1.3. Đặc điểm phần mềm  ……………………………………………………………..  11
1.2. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI XƯƠNG CHÀY 
NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH BẰNG XQUANG  ……………………………………..  12
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN 1/3D – ĐẦU DƯỚI 
XƯƠNG CHÀY KHÔNG PHẠM KHỚP CÓ HOẶC KHÔNG CÓ GÃY 
XƯƠNG MÁC KÈM THEO  ………………………………………………………………..  14
1.3.1. Điều trị bảo tồn  …………………………………………………………………….  14
1.3.2. Điều trị phẫu thuật  ………………………………………………………………..  15
1.3.3. Kết xương 1/3D  –  đầu dưới xương chày không phạm khớp có 
hoặc không có gãy xương mác kèm theo………………………………….  25
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  ………  33 
2.1. NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU XƯƠNG CHÀY Ở NHÓM
NGƯỜI VIỆT TRƯỞNG THÀNH  ………………………………………………………..  33
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu  ……………………………………………………………  33
2.1.2. Địa điểm thời gian nghiên cứu ……………………………………………….  33
2.1.3. Phương pháp nghiên cứu  ……………………………………………………….  33
2.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT KẾT XƯƠNG ĐINH NỘI TỦY 
CÓ CHỐT ĐIỀU TRỊ GÃY 1/3D, ĐẦU DƯỚI XƯƠNG CHÀY NGOÀI 
KHỚP  ………………………………………………………………………………………………..  37
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu  ……………………………………………………………  37
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu  ……………………………………………………….  37
2.2.3. Phương pháp xử lý số liệu  ……………………………………………………..  51
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  …………………………………………….  52
3.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU XƯƠNG CHÀY Ở NHÓM NGƯỜI VIỆT 
TRƯỞNG THÀNH  ……………………………………………………………………………..  52
3.1.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu  ……………………………………………………  52
3.1.2. Chiều dài tuyệt đối và chiều dài thân xương chày liên quan  với 
tuổi, giới và chiều cao  ……………………………………………………………  53
3.1.3. Chiều dài đầu xương chày liên quan với giới và nhóm chiều cao..  55
3.1.4. Kích thước ống tủy xương chày ở các vị trí liên quan với giới  ……  58
3.1.5. Kích thước  ống tủy xương chày  ở  vị  trí hẹp nhất liên quan với 
chiều cao  ……………………………………………………………………………..  61
3.1.6. Kích thước  ống tủy xương chày  ở  vị  trí hẹp nhất liên quan với 
tuổi ……………………………………………………………………………………..  62
3.1.7. Kích thước ống tủy xương chày ở các vị trí liên quan với tuổi  ……  63
3.1.8. Chiều dài mắt cá trong  …………………………………………………………..  65
3.2. KẾT QUẢ ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ LÂM SÀNG  …………………………….  68
3.2.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu  ……………………………………  68 
3.2.2. Phân loại tổn thương  ……………………………………………………………..  69
3.2.3. Phương pháp điều trị  ……………………………………………………………..  72
3.2.4. Kết quả điều trị …………………………………………………………………….  75
3.2.5. Kết quả tập phục hồi chức năng ……………………………………………..  77
3.2.6. Theo dõi sau phẫu thuật 6 tháng  ……………………………………………..  80
3.2.7. Kết quả xa sau 12 tháng  …………………………………………………………  81
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN  …………………………………………………………………..  85
4.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU XƯƠNG CHÀY Ở NHÓM NGƯỜI VIỆT 
TRƯỞNG THÀNH  ……………………………………………………………………………..  85
4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG CHÀY VÀ 2 
XƯƠNG CẲNG CHÂN  ………………………………………………………………………  91
4.2.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu  ……………………………………………………  91
4.2.2. Lựa chọn thời điểm tiến hành phẫu thuật  …………………………………  93
4.2.3. Lựa chọn đinh nội tủy có chốt  ………………………………………………..  96
4.2.4. Vai trò của kết xương mác  ……………………………………………………  105
4.2.5. Tai biến và biến chứng  …………………………………………………………  108
4.2.6. Kết quả điều trị …………………………………………………………………..  109
KẾT LUẬN  ……………………………………………………………………………………..  112
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
KIẾN NGHỊ
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ  CÓ 
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BỆNH ÁN MINH HỌA
BỆNH ÁN MINH HỌA

DANH MỤC BẢNG
Bảng  Tên bảng  Trang
1.1. Đường kính trung bình ống tủy đầu dưới xương chày liên quan đến độ xê 
dịch đầu xa đinh nội tủy trong lòng ống tủy người Việt Nam  ……………………  14
2.1. Tiêu chuẩn đánh giá của Larson và Bostman  ……………………………………  49
2.2. Đánh giá kết phục hồi chức năng của Ter. Schiphort  …………………………  50
3.1. Đặc điểm tuổi, giới và chiều cao  ……………………………………………………..  52
3.2. Chiều dài tuyệt đối và chiều dài thân xương chày liên quan với giới  …..  53
3.3. Chiều dài tuyệt đối xương chày liên quan với nhóm tuổi và giới…………  53
3.4. Chiều dài thân xương chày liên quan với nhóm tuổi và giới  ……………….  54
3.5. Chiều dài tuyệt đối xương chày liên quan với chiều cao và giới  ………….  54 
3.6. Chiều dài thân xương chày liên quan với chiều cao và giới  ………………..  55
3.7. Chiều dài đầu trên xương chày liên quan với giới  ……………………………..  55
3.8. Chiều dài đầu trên xương chày liên quan với chiều cao  ……………………..  56
3.9. Chiều dài đầu dưới xương chày liên quan với giới  …………………………….  56
3.10. Chiều dài đầu dưới xương chày liên quan với chiều cao  …………………..  57
3.11. Kích thước ống tủy xương chày ở các vị trí liên quan với giới  ………….  58
3.12. Kích thước ống tủy xương chày ở vị trí hẹp nhất liên quan với chiều ca
………………………………………………………………………………………………………….  61
3.13. Kích thước ống tủy xương chày ở vị trí hẹp nhất liên quan với tuổi  …..  62
3.14. Kích thước ống tủy xương chày ở các vị trí 1/3D liên quan với tuổi  ….  63
3.15. Kích thước ống tủy xương chày ở các vị trí 1/3G liên quan với tuổi  ….  64
3.16. Kích thước ống tủy xương chày ở các vị trí 1/3T liên quan với tuổi  …..  65
3.17. Chiều dài mắt cá trong liên quan với giới  ……………………………………….  65
3.18. Chiều dài mắt cá trong liên quan với chiều cao  ……………………………….  66
3.19. Đặc điểm tuổi và giới  …………………………………………………………………..  68 
3.20. Nguyên nhân chấn thương  ……………………………………………………………  68
3.21. Đặc điểm hình thái gãy xương chày ………………………………………………  69
3.22. Khoảng cách từ ổ gãy đến khớp chày sên  ……………………………………….  70
3.23. Phân loại gãy xương chày theoAO  ………………………………………………..  70
3.24. Thời gian từ khi gãy xương đến khi phẫu thuật  ……………………………….  72
3.25. Đường kính và chiều dài đinh  ……………………………………………………….  73
3.26. Khoảng cách từ ổ gãy đến khớp chày sên liên quan đến kỹ thuật bắt vít 
chốt  ……………………………………………………………………………………………………  74
3.27. Kỹ thuật bắt vít chốt  …………………………………………………………………….  74
3.28. Kết quả nắn chỉnh ổ gãy theo phân loại gãy xương AO  ……………………  76
3.30. Thời gian tập vận động tỳ nén  ……………………………………………………….  77
3.31. Kết quả phục hồi vận động khớp cổ chân  ……………………………………….  83
3.32. Triệu chứng đau tại chỗ ổ gãy khi đi lại  …………………………………………  83
3.33. Thời gian theo dõi sau phẫu thuật  ………………………………………………….  84 
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ  Tên biểu đồ  Trang
3.1. Phân loại chân bị tổn thương…………………………………………………………..  69
3.2. Vị trí gãy xương mác so với xương chày  ………………………………………….  71
3.3. Thương tổn kết hợp  ……………………………………………………………………….  71
3.4. Phẫu thuật kết xương ổ gãy xương mác  ……………………………………………  75
3.5. Thời gian tập bỏ nạng tập vận động  …………………………………………………  78
3.6. Thời gian đi lại bình thường……………………………………………………………  79
3.7. Theo dõi di lệch sau 6 tháng  …………………………………………………………..  80
3.8. Đánh giá phục hồi chức năng sau 6 tháng ………………………………………..  81
3.9. Kết quả liền xương chày  ………………………………………………………………..  82
3.10. Kết quả chung …………………………………………………………………………….  84
DANH MỤC HÌNH
Hình  Tên hình  Trang
1.1. Giải phẫu hai xương cẳng chân bên phải   …………………………………………..  4
1.2. Phân loại gãy đầu xương chày theo AO   …………………………………………….  7
1.3. Phân loại gãy thân xương chày theo AO  …………………………………………..  8
1.4. Thiết đồ cắt ngang cẳng chân  ………………………………………………………….  10
1.5. Uốn nẹp theo hình thể giải phẫu xương chày   …………………………………..  20
1.6. Chốt đầu dưới của đinh Expert   ………………………………………………………  29
2.1. Xác định đầu trên và đầu dưới xương chày theo AO …………………………  35
2.2. Mối liên hệ giữa chiều dài mắt cá trong và lỗ vít chốt cuối…………………  35
3.1. Dựng hình lòng ống tủy và lối vào của đinh  ……………………………………..  67