Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng lâm sàng thần kinh cơ cắn trong điều trị liệt mặt giai đoạn bán cấp

Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng lâm sàng thần kinh cơ cắn trong điều trị liệt mặt giai đoạn bán cấp.Tổn thương dây thần kinh số VII do các nguyên nhân khác nhau gây liệt các cơ bám da mặt dẫn đến tình trạng mất chức năng vận động và mấtđi tính thẩm mỹ cân xứng của khuôn mặt, làm ảnh hưởng trực tiếp đến cuộcsống và tâm lý của người bệnh. Chức năng của các cơ bám da mặt có vai trò quan trọng trong giao tiếp, thể hiện qua ngôn ngữ nói hoặc thể hiệnbằng nét biểu cảm trên khuôn mặt, việc tổn thương dây thần kinh số VII cóthể làm mất đi nghiêm trọng sự tương tác với môi trường xã hội bên ngoài[86]. Tổn thương dây số VII còn gây ra một số ảnh hưởng về chức năng như chức năng bảo vệ mắt do nhắm mắt không kín, giảm tiết tuyếnnước mắt, chức năng ăn và nhai. Việc điều trị phụ thuộc và nguyên nhân, mức độ, phân loại và nhất là phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, do vậy để có một phương pháp điều trị được tất cả các biến dạng trên là rất khó. Có rất nhiều nghiên cứu đưa ra các cách phẫu thuật khác nhau nhằm giảm bớtbiến dạng khuôn mặt, tuy nhiên mỗi phương phẫu thuật chỉ hiệu quả trêntừng bệnh nhân và từng nhánh thần kinh được can thiệp phẫu thuật.

Theo các nghiên cứu trước cho thấy với những tổn thương thần kinh ở giai đoạn sớm dưới 2 năm, khi các cơ mặt chưa bị thoái hóa và còn khả năng phục hồi thì việc can thiệp phẫu thuật trực tiếp vào dây thần kinh mặt như nối lại dây thần kinh mặt hay chuyển thần kinh là thích hợp. Các dâythần kinh kề bên hayđược sử dụng để chuyển đến thay thế thần kinh mặt như dây XII, dây XI và dây X,[65],[76], [94], [106], [112]. Tuy nhiên, việcsử dụng các dây thần kinh kề bên nói trêncó thể giải quyết được vấn đề co cơ mặt chủ động nhưng di chứng nơi cho là khá nhiều như ảnh hưởng đến chứcnăng nhai, nuốt, nâng vai và hô hấp.
Từ những năm 70 ghép thần kinh xuyên mặt đã được Smith(1971),Anderl (1973), Scaramelia và Tobias (1973)[8] sử dụng để phục hồi2dẫn truyền thần kinh từ nửa mặt bên lành sang bên liệt, phục hồi vận độngcác cơ mặt[28], [107]. Nguồn thần kinh trên vẫn cung cấp liệu pháp tối ưucho các liệt mặt không hồi phục. Nhưng do đoạn ghép dài, nên đòi hỏi thờigian phục hồi dẫn truyền lâu, ngoài ra trên đường đi của đoạn ghép có 2 điểm nối cản trở hồi sinh sợi trục, do vậy kết quả phục hồi chức năng các cơ mặt bị hạn chế. Vào những năm 70 của thế kỷ XX, một loạt các tác giảnhư Sunder (1970), Spira (1978), Conley và Backer (1979) đã sử dụng thầnkinh cơ cắn (TKCC) như nguồn vận động thay thế thần kinh mặt bị liệt vớikết quả rất khả quan: do TKCC nằm sau thần kinh mặt nên có thể nối trực tiếp với thần kinh mặt bị thương tổn, cơ cắn không bị mất chức năng, thời gian phục hồi vận động các cơ mặt diễn ra sớm sau nối[13], [96]. Một ưu điểm nữa là TKCC còn là nguồn vận động lý tưởng cho các bệnh nhân mắc hội chứng Mobius liệt cả hai bên mặt để nối với thần kinh cơ ghép.
Tại Việt Nam, việc phẫu thuật điều trị liệt mặt đã được tiến hành từ rất sớm. Các tác giả Nguyễn Khắc Giảng (1973), Nguyễn Huy Phan (1974) sử dụng các phương pháp treo tĩnh, treo động bằng các chất liệu khác nhau vàbằng các cơ lân cận nhằm giảm bớt các biến dạng của mặt[3]. Đặc biệt, ứng dụng ghép cơ thon tự do trong điều trị liệt mặt giai đoạn muộn khi các cơ mặt đã thoái hóa của tác giả Nguyễn Tài Sơn[4], [7] đã đánh dấu một bước tiến quan trọng cho việc ứng dụng các vạt chức năng thay thế cho các cơ mặt bị liệt. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào về giải phẫu và ứng dụng TKCC một cách có hệ thống[2], do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng lâm sàng thần kinh cơ cắn trong điều trị liệt mặt giai đoạn bán cấp” nhằm mục tiêu sau:
1. Khảo sát giải phẫu thần kinh cơ cắn.
2. Đánh giá kết quả ứng dụng thần kinh cơ cắn trong điều trị phẫu thuật liệt mặt giai đoạn bán cấp

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………………………………………………1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ……………………………………………………………….3
1.1. GIẢI PHẪU…………………………………………………………………………………………………3
1.1.1. Giải phẫu cấu trúc dây thần kinh ngoại vi …………………………………3
1.1.2. Giải phẫu thần kinh VII………………………………………………………….4
1.1.3. Giải phẫu cơ cắn và thần kinh cơ cắn ………………………………………8
1.2. PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG THẦN KINH VII…………………………………………13
1.2.1. Phân loại theo nguyên nhân…………………………………………………..13
1.2.2. Phân loại theo tổn thương dẫn truyền thần kinh: ………………………13
1.2.3. Phân loại theo vị trí tổn thương …………………………………………….15
1.3. SINH LÝ BỆNH CỦA QUÁ TRÌNH THOÁI HÓA VÀ TÁI SINH
SỢI TRỤC THẦN KINH …………………………………………………………………………16
1.3.1. Thoái hóa sợi trục thần kinh………………………………………………….16
1.3.2. Tái sinh sợi trục thần kinh …………………………………………………….17
1.3.3. Sự phục hồi các cơ quan đích của dây thần kinh ………………………18
1.3.4. Điện thế cơ trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhân
tổn thương thần kinh VII ……………………………………………………..19
1.4. NHỮNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT PHỤC HỒI VẬN ĐỘNG
CƠ MẶT THEO THỜI GIAN LIỆT …………………………………………………………21
1.4.1. Tổng quan về lịch sử phẫu thuật phục hồi tổn thương thần kinh
ngoại vi ……………………………………………………………………………..21
1.4.2. Điều trị liệt mặt cấp tính……………………………………………………….22
1.4.2. Phẫu thuật khi thời gian liệt bán cấp……………………………………….25
1.4.3. Phẫu thuật khi thời gian liệt mạn tính……………………………………..26
1.5. TÌNH HÌNH ỨNG DỤNG THẦN KINH CƠ CẮN TRONG ĐIỀU TRỊ
LIỆT MẶT……………………………………………………………………………………………….28
1.5.1. Chuyển thần kinh cắn trong điều trị liệt mặt giai đoạn bán cấp …..28
1.5.2. Sử dụng nguồn TKCC trong liệt mặt giai đoạn mạn tính …………..311.5.3. Tại Việt Nam………………………………………………………………………32
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …….34
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU …………………………………………………………………….34
2.1.1. Nghiên cứu trên xác tươi………………………………………………………34
2.1.2. Nghiên cứu trên lâm sàng……………………………………………………..34
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………………………………………………………….36
2.2.1. Nghiên cứu trên xác tươi………………………………………………………36
2.2.2. Nghiên cứu trên lâm sàng……………………………………………………..41
2.2.3. Quy trình kỹ thuật chuyển TKCC…………………………………………..43
2.2.4. Nội dung cải tiến trong phẫu tích tìm TKCC……………………………48
2.2.5. Theo dõi sau phẫu thuật………………………………………………………..50
2.2.6. Tập phục hồi chức năng sau phẫu thuật:………………………………….50
2.2.7. Xử lý số liệu………………………………………………………………………51
2.2.8. Phân tích đánh giá kết quả……………………………………………………51
2.3. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU …………………………………………………………..55
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………..56
3.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU THẦN KINH CƠ CẮN …………………56
3.1.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu…………………………………………………….56
3.1.2. Đặc điểm giải phẫu cơ cắn…………………………………………………….56
3.1.3. Đặc điểm giải phẫu TKCC ……………………………………………………57
3.2. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN
TRƯỚC PHẪU THUẬT …………………………………………………………………………..61
3.2.1. Đặc điểm lô bệnh nhân nghiên cứu ………………………………………..61
3.3. KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT …………………………………………………………………65
3.3.1. Kết quả gần ………………………………………………………………………..65
3.3.2. Kết quả xa (trên 12 tháng sau phẫu thuật) ………………………………71
3.4. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ LÂM SÀNG TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT……..77
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN…………………………………………………………………84
4.1. GIẢI PHẪU THẦN KINH CƠ CẮN…………………………………………………………..844.2. QUY TRÌNH PHẪU THUẬT VÀ CÁC BIẾN ĐỔI KỸ THUẬT………………….87
4.2.1. Vấn đề gây mê và sử dụng thuốc tê tại chỗ………………………………87
4.2.2. Sử dụng bút kích thích thần kinh trong phẫu thuật ……………………87
4.2.3. Kỹ thuật phẫu thuật và những biến đổi……………………………………88
4.3. KẾT QUẢ GẦN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ………………………………..95
4.3.1. Kết quả gần ………………………………………………………………………..95
4.3.2. Yếu tố tuổi………………………………………………………………………….97
4.3.3. Yếu tố giới………………………………………………………………………….98
4.3.4. Yếu tố thời gian liệt……………………………………………………………..99
4.3.5. Yếu tố nguyên nhân và mức độ liệt mặt theo
House-Brackmann 2.0 (FNGS 2.0) trước phẫu thuật………………100
4.3.6. Tập phục hồi chức năng sau phẫu thuật…………………………………100
4.3.7. Yếu tố điện chẩn cơ trong lựa chọn và kết quả phẫu ………………103
4.4. KẾT QUẢ XA VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN………………………………………..105
4.4.1. Kết quả xa ………………………………………………………………………..105
4.4.2.Yếu tố độ tuổi…………………………………………………………………….113
4.4.3. Yếu tố giới………………………………………………………………………..114
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………116
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Phân loại theo House-Brackmann 2.0…………………………………….42
Bảng 3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu…………………………………………………….56
Bảng 3.2. Đặc điểm giải phẫu cơ cắn ……………………………………………………56
Bảng 3.3. Đặc điểm vị trí giải phẫu TKCC ……………………………………………57
Bảng 3.4. Tương quan vị trí TKCC đến các mốc giải phẫu ……………………..58
Bảng 3.5. Khoảng cách từ bình tai đến TKCC trên xác
và trên phẫu thuật ……………………………………………………………..59
Bảng 3.6. Sơ đồ vùng TKCC trong phẫu thuật ………………………………………60
Bảng 3.7. Đặc điểm chung của bệnh nhân …………………………………………….61
Bảng 3.8. Đặc điểm nguyên nhân tổn thương thần kinh VII…………………….61
Bảng 3.9. Các dấu hiệu lâm sàng trước phẫu thuật của bệnh nhân ……………62
Bảng 3.10. Thang điểm House-Brackmann trước mổ của bệnh nhân………..63
Bảng 3.11. Hiệu điện thế tự phát cơ của cơ mặt trên điện chẩn cơ
của bệnh nhân (hiệu điện thế tự phát) ………………………………….64
Bảng 3.12. Lựa chọn nhánh nối thần kinh VII và thời gian phẫu thuật) …….65
Bảng 3.13. Thời gian thấy được hiện tượng co cơ đầu tiên
khi cắn khít hàm ……………………………………………………………….66
Bảng 3.14 Thời gian vận động góc mép đầu tiên khi cắn khít hàm
và phân độ theo FNGS 2.0 …………………………………………………67
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa nhóm tuổi và kết quả gần……………………….69
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa giới và kết quả gần…………………………………70
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa thời gian liệt và kết quả gần …………………..70
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa nguyên nhân liệt
và thời gian co cơ đầu tiên………………………………………………….71
Bảng 3.19. Đặc điểm lâm sàng theo dõi xa của bệnh nhân ………………………71
Bảng 3.20. Kết quả xa theo thang điểm House-Brackmann 2.0
trên từng yếu tố…………………………………………………………………73
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa nhóm tuổi và kết quả xa theo thang điểm
nghiên cứu ……………………………………………………………………….74Bảng 3.22. Mối liên quan giữa nhóm tuổi và cười tự phát……………………….75
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa giới và kết quả xa phẫu thuật theo thang
điểm nghiên cứu ……………………………………………………………….76
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa cười tự phát và giới………………………………..76
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa Hiệu điện thế tự phát và kết quả phẫu thuật 77
Bảng 3.26. So sánh hiệu biên độ góc mép bên liệt và bên lành trước
và sau phẫu thuật ………………………………………………………………77
Bảng 3.27. Thay đổi điểm House-Brackmann2.0 theo từng yếu tố
trước và sau phẫu thuật………………………………………………………78
Bảng 3.28. Thay đổi về phân độ liệt mặt trước và sau phẫu thuật theo giá trị
trung bình ………………………………………………………………………..79
Bảng 3.29. Thay đổi tổng điểm FNGS 2.0 trước và sau phẫu thuật
theo giá trị trung bình ………………………………………………………..79
Bảng 4.1: Thời gian co cơ đầu tiên của các tác giả với
nhóm nối nhánh miệng………………………………………………………96
Bảng 4.2: Thời gian co cơ đầu tiên của các tác giả với
nhóm nối thân chính có ghép đoạn thần kinh hiển…………………96
Bảng 4.3. Kết quả xa sau chuyển thần kinh cơ cắn
theo thang điểm FNGS 2.0 theo các tác giả. ………………………106
Bảng 4.3. So sánh biên độ góc mép bên lành và bên liệt theo các tác giả…10

DANH MỤC ẢNH
Ảnh 1.1: Mô hình hóa các nhánh tận của dây VII…………………………………….6
Ảnh 1.2: Sự phân nhánh thần kinh cơ cắn……………………………………………..11
Ảnh 1.3. Hình ảnh giải phẫu vi thể thần kinh cơ cắn ………………………………12
Ảnh 1.4: Ghép thần kinh cùng bên bằng thần kinh tai lớn……………………….25
Ảnh 1.5. Bệnh nhân chuyển TKCC trực tiếp thần kinh VII……………………..30
Ảnh 2.1: Vẽ hình xác định mốc giải phẫu trên da và đường rạch da …………44
Ảnh 2.2: Phẫu tích các lớp cơ cắnI……………………………………………………….45
Ảnh 2.3: Khoảng cách TKCC đến nắp bình tai………………………………………46
Ảnh 2.4. A: TKCC nối với nhánh miệng thần kinh VII. B: TKCC nối
với gốc thần kinh VII qua đoạn ghép thần kinh hiển …………….47
Ảnh 2.5: Hình ảnh vỏ bao tuyến mang tai được đóng kín sau nối thần kinh 48
Ảnh 2.6: Sơ đồ hóa thần kinh VII ………………………………………………………..49
Ảnh 2.5: Cách xác định điểm giữa của môi trên …………………………………….52
Ảnh 2.6: Cách đo biên độ nâng cơ miệng ở điểm giữa môi trên theo
phương pháp Manktelow……………………………………………………53
Ảnh 3.1. Vùng thần kinh cơ cắn trên lâm sàng ………………………………………60
Ảnh 3.1: A, B: BN nữ 20 tuổi, liệt mặt ngoại biên P toàn bộ sau mổ u
dây 8. C: Kết quả gần sau phẫu thuật 3,5 tháng có hiện
tương co cơ đầu tiên khi cắn khít hàm. D, E: Kết quả xa sau
phẫu thuật 38 tháng, BN có cười tự phát và nhắm kín mắt……..68
Ảnh 3.2: A, B: Bệnh nhân nữ 26 tuổi liệt mặt ngoại biên P hoàn toàn
sau xạ trị. C, D: Kết quả xa sau phẫu thuật nối nhánh miệng
dây VII với thần kinh cơ cắn 24 tháng. Đạt độ II theo
FNGS 2.0 và kết quả rất tốt theo thang điểm nghiên cứu ……….81
Ảnh 3.3: A, B: Bệnh nhân nam 18 tháng tuổi liệt mặt ngoại biên T hoàn
toàn sau phẫu thuật u máu. C, D: Kết quả xa sau phẫu thuật
nối nhánh miệng dây VII với thần kinh cơ cắn có thêm
chuyển cơ nhị thân cho môi dưới 72 tháng. Đạt độ III theo
FNGS 2.0 và kết quả tốt theo nghiên cứu. ……………………………82Ảnh 3.4: A,B: Bệnh nhân nữ 20 tuổi sau liệt Bell hoàn toàn bên P 12
tháng C, D: Kết quả sau phẫu thuật nối thần kinh cơ cắn với
gốc dây thần kinh VII có ghép đoạn thần kinh hiển 14 tháng.
Bệnh nhân đã có cười tự phát, nhám mắt kín. Đạt độ II theo
FNGS 2.0 và kết quả rất tốt theo thang điểm nghiên cứu ……….83
Ảnh 4.1: Sử dụng bút kích thích thần kinh trong phẫu thuật…………………….88
Ảnh 4.2: Sơ đồ hóa thần kinh cơ cắn trên lâm sàng………………………………..90
Ảnh 4.3: Nối thần kinh cơ cắn với gốc thần kinh VII có ghép đoạn thần
kinh hiển………………………………………………………………………….92
Ảnh 4.4: A: BN nam 24 tuổi, liệt mặt ngoại biên T toàn bộ sau CTSN
12 tháng. B: Kết quả xa sau phẫu thuật 72 tháng đạt mức
trung bình ………………………………………………………………………..94
Ảnh 4.5 : A:Bn nam liệt mặt ngoại biên hoàn toàn bên T, hình ảnh
vận động trán trước phãu thuật. B: Sau phẫu thuật 9 tháng
chuyển thần kinh cơ cắn vào thân gốc thần kinh VII, BN đã
vận động được miệng, mắt và cơ trán ………………………………..107
Ảnh 4.6: A: Bn nam 45 tuổi, liệt mặt P sau mổ u góc cầu 9 tháng
B: Sau mổ nối thần kinh cơ cắn với nhánh miệng 4,5 tháng
Bn đã vận động được góc miệng khi cắn khít hàm nhưng
nhánh bờ hàm dưới chưa hồi phục. C: Theo dõi sau 8 năm,
Bn đã hồi phục được nhánh bờ hàm dưới và có cười tự phát…107
Ảnh 4.7. A: BN nữ 49 tuổi, liệt mặt ngoại biên P hoàn toàn sau mổ u
dây 8 . B: Sau phẫu thuật chuyển thần kinh cơ cắn 6 tháng,
BN đã có thể nhắm mắt kín độc lập với động tác cười …………110
Ảnh 4.8 A: Bn nam 30 tuổi liệt mặt ngoại biên P hoàn toàn sau mổ u
dây VIII 12 tháng. B, C: Ảnh sau phẫu thuật 5 năm BN có
cười tự phát mà không cần cắn khít hàm…………………………….112
Ảnh 4.9. : Sẹo mổ sau phẫu thuật 18 tháng………………………………113
Ảnh 4.10. : BN nam 75 tuổi, liệt mặt P, kết quả sau phẫu thuật 42 tháng…11