Nghiên cứu giải phảu và ứng dụng lảm sàng vạt da – cân bả vai, bên bả trong điều trị khuyết hổng phần mềm lớn vùng cảng chân, bàn chân

Khuyết hổng phần mcm lớn vùng cẳng chân và bàn chân là thương tổn thường gặp do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, vết thương hỏa khí, sau cắt bỏ khối u phần mềm, sẹo loét mạn tính…Loại tổn thương này thường nặng và phức tạp do:

– Da vùng cẳng chân, bàn chân kém đàn hồi và ít di động. Dưới da là gân, xương, nhất là ở mặt trước trong cẳng chân, cổ chân, gan và gót chân.

– Ờ 1/3 dưới cắng chân, bàn chân da được nuôi dưỡng kém, dễ rối loạn dinh dưỡng, đặc biệt khi tổn khuyết có kèm theo tổn thương xương. Do vậy, khu vực này có nguy cơ nhiễm khuẩn cao hơn những vùng khác trôn cơ thể. Vì vậy, đối với những tổn khuyết lớn, phức tạp, việc làm lành tổn thương bằng phương pháp điéu trị kinh điển mất nhiều thời gian và đôi khi là không thể thực hiện được.

– Dễ để lại di chứng, ảnh hưởng đến khả năng lao động, sinh hoạt và thấm mỹ nên tác động xấu đến trạng thái tâm lý của bệnh nhân.

Điều trị khuyết hổng phần mềm lớn ở khu vực này là vấn đề khó khăn không những đối với các bệnh viện tuyến tỉnh mà còn là thách thức đối với các phẫu thuật viên Chấn thương – Chỉnh hình và phẫu thuật tạo hình. Đối với những tổn thương sâu, rộng và phức tạp của mô mềm thi cắt cụt được xem gần như là một biện pháp bắt buộc.

Từ những năm 70 của thế kỷ trước, do những đòi hỏi của vi phẫu thuật phục hổi, nghiên cứu giải phẫu về nguồn cấp máu cho các vạt tổ chức đã phát triển, nhiều vạt tổ chức có cuống mạch nuôi đã được phát hiện. Các vạt này đừợc nuồi bằng một hoặc vài ba nhánh mạch hằng định. Những thành công đó đã tạo ra bước ngoặt to lớn trong phẫu thuật phục hồi, tái tạo nói chung cũng như điều trị khuyết hổng tổ chức ở chi thể nói riêng. Các vạt có trục mạch được sử dụng dưới hai hình thức, đó là dạng cuống mạch liền hoặc dạng chuyển tự do bằng kỹ thuật nối mạch vi phẫu. Ở khu vực cẳng chân, bàn chân nhiều vạt có cuống mạch đã được phát hiện (cơ sinh đôi trong, cơ sinh đôi ngoài, cơ dép, vạt hiển, vạt gan chân trong, vạt trên mắt cá ngoài…), các vạt này chủ yếu được sử dụng dưới dạng cuống mạch liền (hình đảo hoặc bán đảo) và đã có những đóng góp rất quan trọng trong điều trị khuyết hổng phần mềm ở khu vực này. Tuy vậy, với những khuyết hổng phần mểm rộng, lớn, lộ gân xương mà kích thước của vạt tại chỗ không đáp ứng đủ, hoặc khi vùng cuống mạch của vạt bị tổn thương, cũng như khi đã sử dụng vạt cuống mạch liền bị thất bại, thì khi đó chỉ định sử dụng vạt tự do có nối mạch bằng kỹ thuật vi phẫu được lựa chọn nhằm đáp ứng được kích thước và khối lượng chất liệu tạo hình theo yêu cầu cùa tổn thương.

Cho đến nay đã có nhiều vạt tự do được sử dụng trong tạo hình khuyết hổng phần mềm ở cẳng chân và bàn chân. Đó là vạt cơ lưng to, vạt cẳng tay quay, vạt delta, vạt cánh tay ngoài, vạt cơ thẳng bụng, vạt cơ thon và vạt da – cân vùng bả vai (vạt bả vai, vạt bên bả hoặc vạt phối hợp bả vai với bên bả)… Trong số các vạt trên, vạt da- cùn vùng bả vai có một số ưu điểm:

– Vạt có kích thước lớn.

– Cuống mạch của vạt lớn, có độ tin cậy cao, hằng định.

– Vị trí cho vạt thuận lợi, dẻ phẫu thuật.

– Có thể lấy vạt kết hợp với một vạt khác cùng chung một cuống mạch như vạt cơ lưng to, cơ răng trước, bờ ngoài xương bả vai…

– Nơi cho vạt ít ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ.

Với những ưu điểm trên, nên từ khi Dos Santos L.F phát hiện vạt bả vai (1978) và Nassif T.M tìm ra vạt bên bả (1982) đến nay, đã có nhiều nghiên cứu, ứng dụng đối với hai vạt trên, riêng biệt hoặc phối hợp (bả vai – bên bả) dưới dạng cuống mạch liền hoặc chuyển tự do bằng kỹ thuật nối mạch vi phẫu. Vạt da – cân vùng bả vai đã dirợc sử dụng để điều trị khuyết hổng phần mềm ở nhiều vị trí khác nhau trên cơ thể. Những nghiên cứu sử dụng vạt dưới dạng tự do bằng kỹ thuật nối mạch vi phẫu để điều trị khuyết hổng phần mềm rộng, lớn ở vùng cẳng chân và bàn chán là cơ sở để chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu tiếp về vạt này.

ở Việt Nam, vạt da – cân vùng bả vai mới được nghiên cứu về mặt giải phẫu thuần tuý; chưa có những nghiên cứu chuyên về giải phẫu ứng dụng. Trong thực tế, một số cơ sờ đã sử dụng vạt da – cân vùng bà vai trong điổu trị khuyết hổng phần mồm ở nhiều vị trí trên cơ thổ. Vạt được đánh giá là có độ tin cậy cao, có cấu trúc đồng nhất và độ dày vừa phải. Tuy nhiên việc sử dụng vạt trong điều trị khuyết hổng phần mềm lớn ở khu vực cẳng chân và bàn chân chưa được tập trung nghiên cứu để tìm ra chỉ định, chống chỉ định và những biện pháp điều trị tiếp sau tạo hình, cũng như khả năng phối hợp của vạt với các vạt khác có cùng cuống mạch nhằm mở rộng, nâng cao hiộu quả ứng dụng vạt. Từ thực tiên trên, trong thời gian qua, chúng tôi đã triển khai đề tài: “ Nghiên cứu giải phảu và ứng dụng lảm sàng vạt da – cân bả vai, bên bả trong điều trị khuyết hổng phần mềm lớn vùng cảng chân, bàn chân” với những mục đích sau:

1. Nghiên cứu giải phẫu của vạt da – cán bả vai và bên bả, ở người Việt nam trưởng thành.

2. Nghiên cứu ứng dụng vạt trên lám sàng đẻ diều trị những khuyết hổng phần mém lớn vùng cẳng chán và bàn chán.

MỞ ĐẦU 1

Chương 1: TổNG QUAN 4

1.1. Một số nghiẻn cứu vể cấp máu cho da và phân loại vạt 4

/././. Cơ sở gidi phản về cấp máu cho da 5

/.2.2. Vạt theo dạng cấp máu 6

1.2. Điều trị khuyết hổng phẩn mềm vùng cẳng chân, bàn chân 1 ỉ

1.2.1. Phương pháp ghép da tự do 11

ỉ .2.2. Phương pháp tạo hình bằng vại ngầu nhiên 12

Ị .2.3. Phương pháp tạo hình bắng vạt cuống mạch liền 12

l .2.4. Diều trị khuyết hổng phàn mềm rộnẹ vùng cẳng chân, 16

bàn chán bảng vạt tự do vi phẫu

1.3. Chuyển vạt tổ chức tự do bàng kỹ thuật vi phảu trong điểu 20

trị khuyết hổng phẩn mém vùng cảng chân, bàn chân ở Viột nam

1.4. Điều trị tiếp theo sau hoại lử cùa vạt tụ do trong tạo hình 22

khuyết hổng phần mẻm vùng cẳng chân, bàn chân

1.5. Một số nghiên cứu đánh giá phục hồi cảm giác sau chuyển 23

vạt

1.6. Tinh hình nghiẻn cứu giải phẫu, ứng dụng lâm sàng của 26

vạt bả vai và bên bả

ỉ .6.1. Cơ sở giải phản, ¡ịch sử của vạt bà vai và bên bả 26

1.62. Nghiên cứu giải phản vạt bả vai, bén bả trên thế giới 27

1.6.3. ứng dụng vạt bả vai, bên bả trên thế giới 35

ỉ .6.4. Nghiên cứu, ứng dụng vụt bả vai, bên bá ở Việt nam 41

Chưưng 2: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 43

2.1. Đối tượng nghiên cứu 43

2.1. í. Nghiên cứu giải phản 43

2.Ị.2. Nghiên cứu trên lâm sàng 43

2.2. Phương pháp nghiên cứu 45

2.2.1. Nghiên cứỉỉ giải phảu 45

2.2.2. Nghiên cứu trên lâm sàng 48

2.3. Trình bày kỹ thuật mổ 49

2.3.7. Chuẩn bị bệnh nhản 49

2. Ì.2. Chuẩn bị dụng cụ, trang thiết bị chuyên dùng 50

2.3.3. Lựa chọn phương pháp vô cảm 51

2.3.4. kỹ thuật mổ 51

2.3.5. Theo dõi sau mổ 57

2.3.6. Diều trị sau mổ 58

2.4. Theo dõi, điểu trị sau tạo hình và đánh giá kết quả 65

2.4.1. Điều trị sau tạo hình 63

2.4.2. Đánh giá kết quủ 64

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN cứu 66

3.1. Kết quá nghiên cứu giải phẫu 66

3. Ỉ.I. Động mạch mũ bà vai 66

3.1.2. Ngành bên động mạch mũ bả vai 67

3.1.3. Ngành tận 69

3.1.4. Tĩnh mạch tuỳ hành 69

3.1.5. Kích thước cuống mạcli vạt da – cán vùng bà vai 70

3.1.6. phạm vi cấp máu cho da của động mạch mù hả vui 75

3.2. Kết quả nghiên cứu lâm sàng 77

3.2. Ỉ. KTCII thước diện khuyết hổng phán mềm 77

3.2.2. Dạng vạt sử dụng 77

3.2.3. Kết quả bốc vạt 78

3.2.4 kết quả gán 79

3.2.5. Kết quả xa 82

3.2.6. Biến chứng, thất bại và kết quả xử trí 84

Minh họa lảm sàng 96

Chương 4: BÀN LUẬN 104

4.1. Giải phẫu vạt bả vai, bên bả 104

4.1 .ì. Nguyên uỷ (lộng mạch mũ bả vai 104

4.1.2. Thành phàn cuống vạt 105

4.1.3. Chiều dài cuống vạt 105

4.1.4. Đường kíìĩh cuống vạt 106

4.1.5. Nhánh xuống của động mạch mũ bả vai, ứng dụng 107

4.1.6. Sự cấp máu cho da vừng bá vai và kích thước vạt 108

4. Ị.7. Ngành bên của động mạch mù bá vai và íơĩg dụng 109

4.1.8. Cúc mốc giái phẫu trong thiết kế vạt 110

4.2. ứng dụng lâm sàng vạt bả vai, bên bả 111

4.2. J. Lý do lựa chọn vụt 111

4.2.2. Dạng vạt sử dụng 116

4.2.3. Thời điểm tạo hình 119

4.2.4. Quy trình kỹ thuật mổ 121

4.2.5. Theo dõi, xử trí biến chứng 124

4.2.6. Nguyên nhân biến chứng, thất bụi 127

4.2.7. Kết quả phạn thuật 130

KỂT LUẬN 134