Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt đùi trước ngoài trong điều trị khuyết hổng vùng cẳng – bàn chân

Luận án Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt đùi trước ngoài trong điều trị khuyết hổng vùng cẳng – bàn chân.Khuyết hống phần mềm (KHPM) vùng cẳng chân – bàn chân là ton thương thường gặp, do nhiều nguyên nhân như: tai nạn giao thông, tai nạn lao động, sau cắt bỏ khối u phần mềm, sẹo co kéo, sẹo loét mạn tính…. Ngày nay, với sự phát triển của các phương tiện giao thông cơ giới, tỷ lệ gặp vết thương gây KHPM ở cẳng – bàn chân có xu hướng ngày càng gia tăng và tính chất tốn thương thì nặng nề, phức tạp, đa dạng.

Điều trị KHPM ở vùng cẳng – bàn chân vẫn luôn là vấn đề khó khăn, đặc biệt đối với các tốn thương rộng, sâu có kèm theo tốn thương xương, khớp nhiễm khuan ở vùng 1/3 dưới cẳng chân, cố – bàn chân.
Các phương pháp kinh điển như ghép da chỉ được thực hiện khi có nền tố chức hạt đẹp. Vạt xoay tại chỗ được sử dụng với các KHPM vừa và nhỏ. Sử dụng vạt từ xa (chéo chân, trụ Filatov-Gillis) thì bệnh nhân phải chịu nhiều cuộc phẫu thuật phức tạp, thời gian điều trị kéo dài, bất động gò bó, đặc biệt về tham mỹ nên khó được người bệnh chấp nhận.
Điều trị bằng phương pháp hút áp lục âm (Vacuum Assisted Closure – VAC) có tác dụng: thu hẹp diện tích tốn thương, kích thích và thúc đay tố chức hạt phát triển nhanh, tạo môi trường tối ưu nuôi dưỡng gân, xương và che phủ phương tiện kết xương, hạn chế sự xâm nhập của vi khuan vào vết thương. Với KHPM rộng lộ gân, xương, khớp thì VAC thường được sử dụng như một biện pháp để chuan bị cho phẫu thuật tạo hình cơ bản tiếp theo.
Từ những năm 70 của thế kỷ XX, nhờ sự phát triển của vi giải phẫu học và vi phẫu thuật, nhiều vạt tố chức có trục mạch nuôi được phát hiện và sử dụng dưới dạng cuống mạch liền hoặc dạng tự do. Mỗi vạt đều có những ưu nhược điểm riêng của chúng. Vạt tự do cũng chính là thành tựu đỉnh cao của phẫu thuật tạo hình hiện đại.
Vạt đùi trước ngoài (ĐTN) được Song Y. G. phát hiện vào năm 1984, tác giả cho thấy vạt được cấp máu bởi nhánh mạch xuất phát từ động mạch mũ đùi ngoài, xuyên vách giữa cơ thẳng đùi và cơ rộng ngoài ra da. Tuy nhiên, các nghiên cứu sau này chỉ ra rằng ngoài các mạch xuyên vách, vạt ĐTN còn được cấp máu bởi các mạch xuyên qua cơ rộng ngoài, hình thái và tỷ lệ phân bố của các mạch xuyên còn thay đoi giữa các tác giả. Vạt ĐTN đã được các tác giả như Koshima, Wei, Yildirim, Wong, … nghiên cứu về giải phẫu và ứng dụng lâm sàng đều xác nhận: Vạt rất linh hoạt được sử dụng dưới nhiều hình thức khác nhau như vạt da mỡ, da cân, da cơ, vạt siêu mỏng và đáp ứng được nhiều dạng ton khuyết phức tạp và đa dạng ở vùng cẳng – bàn chân. Bên cạnh đó, vạt còn có ưu điếm như: cuống mạch dài, khá hằng định, đường kính lớn; vị trí cho vạt thuận lợi, dễ lấy; vạt có thế lấy được kích thước lớn; vạt có thần kinh cảm giác là nhánh thần kinh đùi bì ngoài; nơi lấy vạt ít ảnh hưởng đến chức năng và tham mỹ.
Ở Việt Nam, vạt ĐTN được sử dụng từ năm 1998 tại Bệnh viện TƯQĐ 108, đã có nghiên cứu về giải phẫu động mạch mũ đùi ngoài và một số nghiên cứu sử dụng vạt ĐTN trong tạo hình vùng cổ, mặt. Tuy nhiên, trong Chấn thương Chỉnh hình, việc sử dụng vạt ĐTN chưa rộng rãi, số lượng các báo cáo còn ít, số lượng vạt sử dụng chưa nhiều.
Xuất phát từ thực tiễn trên, nhằm tìm hiếu thêm về giải phẫu ứng dụng, độ tin cậy và khả năng sử dụng của vạt, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt đùi trước ngoài trong điều trị khuyết hổng vùng cẳng – bàn chân” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm giải phẫu mạch máu và phân bố các mạch xuyên da của vạt đùi trước ngoài ở người Việt trưởng thành.
2. Đánh giá kết quả ứng dụng vạt đùi trước ngoài trong điều trị khuyết hổng vùng cẳng – bàn chân.
CÁC CÔNG TRÌNH CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ
1. Ngô Thái Hưng, Nguyễn Việt Tiến, Lê Văn Đoàn, Nguyễn Thế Hoàng, Nguyễn Văn Phú, Nguyễn Viết Ngọc, Bùi Việt Hùng, Chế Đình Nghĩa, Trương Anh Dũng, Vũ Hữu Trung, Vũ Minh Hiệp (2012), “Ứng dụng vạt đùi trước ngoài tự do trong điều trị khuyết hống phần mềm của chi thể”, Tạp chí Chấn thương Chỉnh hình Việt Nam, Số đặc biệt, tr.272-276.
2. Ngô Thái Hưng, Lê Văn Đoàn, Nguyễn Văn Huy (2013), “Kết quả nghiên cứu giải phẫu vạt đùi trước ngoài ở người Việt trưởng thành”, Tạp chí Chấn thương Chỉnh hình Việt Nam, Số đặc biệt, tr. 296-301.
3. Ngô Thái Hưng, Nguyễn Việt Tiến, Lê Văn Đoàn, Nguyễn Thế Hoàng, Nguyễn Viết Ngọc, Nguyễn Văn Phú, Bùi Việt Hùng, Chế Đình Nghĩa (2014), “Ứng dụng vạt đùi trước ngoài tự do trong điều trị khuyết hống phần mềm vùng cẳng – bàn chân”, Tạp chí Chấn thương Chỉnh hình Việt Nam, Số đặc biệt, tr.246-251.

TÀI LIỆU THAM KHẢO Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt đùi trước ngoài trong điều trị khuyết hổng vùng cẳng – bàn chân
TIẾNG VIỆT
1. Nguyễn Tuấn Anh và cộng sự (2012), “Sử dụng vạt đùi trước ngoài trong tái tạo chi thể”, Tạp chí Chấn thương Chỉnh hình Việt Nam, 1, tr. 11-16.
2. Nguyễn Tiến Bình (1997), Nghiên cứu giải phẫu vạt da cân trên mắt cá ngoài và ứng dụng điều trị khuyết hổng phần mềm đoạn 2/3 dưới cẳng chân, cổ chân, Luận án tiến sỹ Y học, Học Viên Quân Y, Hà nội.
3. Phạm Thị Việt Dung (2008), Đánh giá kết quả sử dụng vạt đùi trước ngoài, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú các Bệnh viện, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
4. Vũ Hữu Dũng (2012), Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng lâm sàng vạt da cơ bụng chân hình đảo cuống ngoại vi, Luận án tiến sỹ Y học, Học Viên Quân Y, Hà Nội.
5. Nguyễn Văn Đại (2007), Nghiên cứu giải phẫu vạt cơ dép và ứng dụng lâm sàng để điều trị viêm khuyết hổng xương chày, Luận án tiến sỹ Y học, Học Viên Quân Y, Hà Nội.
6. Vũ Nhất Định (2004), Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng lâm sàng vạt da cân bắp chân hình đảo cuống ngoại vi dựa theo thần kinh và tĩnh mạch hiển ngoài để điều trị các khuyết hổng phần mềm vùng 2/3 dưới cẳng chân, xung quanh khớp cổ chân, bàn chân củ gót, Luận án tiến sỹ Y học, Học Viên Quân Y, Hà Nội.
7. Lê Văn Đoàn (2002), Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng lâm sàng vạt cơ lưng to để điều trị KHPM lớn ở chi dưới, Luận án tiến sỹ Y Học, Học Viên Quân Y, Hà Nội.
8. Lê Văn Đoàn, Bùi Việt Hùng, Ngô Thái Hưng (2013), “Kết quả bước đàu xử dụng vạt động mạch xuyên cuống mạch liền để điều trị khuyết hổng phần mềm vùng cẳng chân”, Tạp chí Chấn thương Chỉnh hình Việt Nam, Số đặc biệt, tr. 302-308.
9. Lê Hồng Hải (2005), Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng lâm sàng vạt da- cân bả vai, bên bả trong điều trị khuyết hổng phần mềm lớn vùng cẳng chân, bàn chân, Luận án tiến sỹ Y Học, Học Viên Quân Y, Hà Nội.
10. Trần Bảo Khánh (2009), Nghiên cứu sử dụng vạt đùi trước ngoài cuống ngoại vi. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú các Bệnh viện, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
11. Trần Đăng Khoa (2013), Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng động mạch mũ đùi ngoài trên người Việt trưởng thành, Luận án tiến sĩ Y học, Học Viện Quân Y, Hà Nội.
12. Nguyễn Tài Sơn (2006), “Tính linh hoạt của vạt da cân đùi trước ngoài trong tạo hình khuyết hổng vùng cổ mặt”, Tạp chí Y học Quân sự, 31, tr. 104-109.
13. Nguyễn Tiến Lý (1996), Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng lâm sàng vạt da cân gan chân trong điều trị khuết hổng phần mềm vùng cổ và gót chân, Luận án tiến sỹ Y học, Học Viên Quân Y, Hà Nội.
14. Lê Diệp Linh (2011), Nghiên cứu sử dụng vạt đùi trước ngoài trong điều trị khuyết rộng phần mềm vùng cổ mặt, Luận án tiến sỹ Y học, Viện nghiên cứu Khoa học Y dược Lâm sàng 108, Hà Nội.
15. Nguyễn Đình Minh, Trần Thiết Sơn (2010), “Tạo hình các khuyết hổng phần mềm chi dưới bằng vạt đùi trước ngoài”, Tạp chí Y Học Việt Nam, 374, tr. 432-435.
16. Trần Thiết Sơn, Phạm Thị Việt Dung và cộng sự (2011), “Tính linh hoạt của vạt đùi trước ngoài trong phẫu thuật tạo hình”, Tạp chí Y Học Thực Hành, 777(8), tr. 8-11.
17. Nguyễn Việt Tiến (2011), Vạt tổ chức có cuồng mạch nuôi: giải phẫu, kỹ thuật bóc tách và ứng dụng trong phẫu thuật phục hồi ở chi thể, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 51-64.
18. Nguyễn Việt Tiến, Lê Văn Đoàn, Lưu Hồng Hải và cộng sự (2004), Nghiên cứu ứng dụng chuyển ghép vạt tổ chức tự do trong điều trị tổn khuyết ở chi dưới, Đề tài cấp Bộ Quốc Phòng, Hà Nội.
19. Nguyễn Việt Tiến, Nguyễn Văn Lượng, Nguyễn Vũ Tuấn Anh (2009), “Băng kín và hút chân không – Một liệu pháp mới trong điều trị vết thương”, Tạp chí YDược học Quân sự, 34 (2), tr. 11-15.
20. Nguyễn Việt Tiến, Lê Văn Đoàn, Nguyễn Văn Phú, Ngô Thái Hưng (2009), “Điều trị khuyết hong phần mềm ở chi thể bằng vạt đùi trước ngoài”, Tạp chí Y Dược học Quân sự, tr. 53-60.
MỤC LỤC 

Lời cam đoan Lời cám ơn Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục hình Danh mục ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ trang 1
Chương 1: Tổng quan 3
1.1. Cấp máu cho da và phân loại các vạt da 3
1.1.1. Giải phẫu mạch máu nuôi da 3
1.1.2. Các dạng mạch cấp máu cho vạt da 4
1.1.3. Phân loại các vạt da 6
1.2. Giải phẫu vạt đùi trước ngoài 8
1.2.1. Nguyên uỷ mạch máu của vạt 10
1.2.2. Các hình thái mạch máu của vạt 11
1.2.3. Mạch xuyên da 14
1.3. Các phương pháp điều trị KHPM vùng cang – bàn chân 17
1.3.1. Các phương pháp kinh điển 17
1.3.2. Hút áp lực âm 17
1.3.3. Vạt có trục mạch sử dụng dưới dạng cuống mạch liền 19
1.3.4. Vạt động mạch xuyên sử dụng dưới dạng cuống mạch liền 22
1.3.5. Vạt tự do với kỹ thuật vi phẫu 25
1.4. Tình hình ứng dụng vạt đùi trước ngoài trong điều trị KHPM vùng cẳng – bàn chân 29
1.4.1. Trên thế giới 29
1.4.2. Tại Việt Nam 36
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 39
2.1. Đối tượng nghiên cứu 39
2.2.1. Nghiên cứu giải phẫu 39
2.2.2. Nghiên cứu trên lâm sàng 39
2.2. Phương pháp nghiên cứu 40
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu giải phẫu 40
2.2.1.1. Quy trình thực hiện phẫu tích 40
2.2.1.2. Thu nhập số liệu 44
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu trên lâm sàng 45
2.2.2.1. Quy trình phẫu thuật trên lâm sàng 46
2.2.2.2. Theo dõi sau phẫu thuật 55
2.2.2.3. Điều trị sau phẫu thuật 56
2.2.2.4. Đánh giá định kỳ sau phẫu thuật 58
2.2.2.5. Đánh giá kết quả 60
2.3. Phương pháp xử lý số liệu 62
Chương 3: Kết quả nghiên cứu 63
3.1. Kết quả nghiên cứu giải phẫu 63
3.1.1. Đặc điểm về mạch máu của vạt 63
3.1.2. Đặc điểm về mạch xuyên da 67
3.1.3. Diện cấp máu của vạt 71
3.2. Kết quả nghiên cứu trên lâm sàng 73
3.2.1. Đặc điểm đối tượng 73
3.2.2. Thời gian từ khi tổn thương đến khi được phẫu thuật 74
3.2.3. Xử trí các tổn thương trước khi tạo hình vạt che phủ 75
3.2.4. Kết quả tạo hình vạt che phủ 76
3.2.5. Kết quả gần 80
3.2.6. Kết quả xa 83
3.2.7. Tai biến, biến chứng, thất bại và cánh xử trí 85
Bệnh án minh hoạ 89
Chương 4: Bàn luận 98
4.1. Giải phẫu mạch máu của vạt đùi trước ngoài 98
4.1.1. Nguyên uỷ, hình thái mạch máu của vạt 98
4.1.2. Thành phần, chiều dài, đường kính mạch máu của cuống vạt 100
4.1.3. Mạch xuyên da 102
4.1.4. Diện cấp máu 105
4.2. Kết quả ứng dụng trên lâm sàng 106
4.2.1. Lý do lựa chọn vạt đùi trước ngoài 106
4.2.2. Dạng vạt được sử dụng và khả năng làm mỏng vạt 108
4.2.3. Xử trí các ton thương phối hợp và thời điểm tạo hình che phủ 113
4.2.4. Kết quả điều trị 116
4.2.5. Biến chứng nơi cho vạt 121
4.2.6. Thất bại và nguyên nhân 124
KẾT LUẬN 128
KIẾN NGHỊ 130
Các công trình có liên quan đến luận án của tác giả đã công bố
Tài liệu tham khảo Danh sách bệnh nhân Danh sách xác nghiên cứu Phụ lục

DANH MỤC CÁC BẢNG
•
Bảng Nội dung bảng Trang
3.1. Đường kính ngoài của ĐM và TM 6 7
3.2. Số lượng và tính chất mạch xuyên 67
3.3. Tần xuất bắt gặp mạch xuyên 6 8
3.4. Số lượng mạch xuyên nằm trong vòng tròn trung tâm 70
3.5. Kích thước diện da ngấm xanh Methylen 72
3.6. Phân loại thời điểm tạo vạt che phủ 74
3.7. Các phương pháp xử trí ton thương trước khi tạo hình vạt 75
che phủ
3.8. Liên quan giữa dạng vạt được sử dụng và tính chất khuyết 77
hong
3.9. Liên quan giữa dạng vạt sử dụng và tình trạng nhiễm khuẩn 77
3.10. Kết quả bóc vạt trên lâm sàng 7 8
3.11. Kết quả khâu nối mạch máu 79
3.12. Liên quan giữa chiều rộng và xử lý nơi lấy vạt 79
3.13. Diễn biến tại vạt 80
3.14. Tình trạng nơi cho vạt 80
3.15. Diễn biến liền vết thương theo tình trạng nhiễm khuẩn và 81
dạng vạt được sử dụng
3.16. Liên quan giữa liền vết thương với thời điểm tạo hình che 82
phủ
3.17. Phân loại kết quả gần 82
3.18. Chu vi vòng đùi giữa bên cho vạt và bên đối diện 83
3.19. Lực cơ tứ đầu đùi giữa bên cho vạt và bên đối diện 84
3.20 Phân loại kết quả xa 85
3.21. Tai biến và biến chứng 86
Hình Nội dung hình Trang
1.1. Phân bố mạch máu nuôi da 3
1.2. Bản đồ phân bố các nhánh mạch xuyên da 4
1.3. Phân loại động mạch xuyên da 5
1.4. Sơ đồ thiết kế và cấp máu của vạt đùi trước ngoài 8
1.5. Phân loại nguyên ủy nhánh xuống (theo Choi) 10
1.6. Phân loại nguyên ủy nhánh xuống (theo Sannanpannick) 11
1.7. Các hình thái mạch máu của vạt (theo Yu ) 12
1.8. Các hình thái mạch máu của vạt (theo Shieh) 13
1.9. Các hình thái mạch máu của vạt (theo Kimata) 13
1.10. Phân bố mạch xuyên theo hình tròn có tâm là điểm giữa 16
1.11. Phân bố mạch xuyên theo khoảng 16
1.12. Cấu tạo và nguyên lý hoạt động của VAC 18
1.13. Vạt động mạch xuyên cuống mạch liền vùng cẳng chân 24
2.1. Sơ đồ làm mỏng vạt (theo Kimura) 51
2.2. Khâu nối tận – tận mũi rời 53
2.3. Khâu nối tận – tận mũi vắt 53
2.4. Khâu nối mạch có khẩu kính không bằng nhau 54
Ảnh Nội dung ảnh Trang
2.1. Xác định trục vạt và các mốc trên xác 40
2.2. Các đường rạch trên xác 41
2.3. Xác định các nhánh mạch xuyên và đối chiếu ra da 42
2.4. Phẫu tích cuống mạch vạt 42
2.5. Bơm xanh Methylen vào cuống mạch vạt 43
2.6. Đo diện ngấm xanh Methylen lên da 43
2.7. Đo nửa chu vi động mạch, tĩnh mạch vạt 45
2.8. Đo chiều dài cuống mạch vạt 45
2.9. Thiết kế và xác định các mốc bóc vạt ĐTN trên BN 48
2.10. Rạch bờ trước và xác định nhánh mạch xuyên ra nuôi vạt 49
2.11. Phẫu tích ngược dòng cuồng vạt trong cơ 50
2.12. Lấy vạt kèm theo cơ rộng ngoài 5 0
2.13. Quá trình làm mỏng vạt đùi trước ngoài 51
2.14. Dụng cụ đo lực cơ tứ đầu và đánh giá cảm giác 58
2.15 Các phương pháp đánh giá chức năng vùng đùi 59
2.16. Tầm vận động khớp gối và khớp háng 60
3.1. Nguyên ủy xuất phát mạch máu của vạt ĐTN 63
3.2. Mạch máu của vạt tách từ nhánh xuống ĐM – MĐN 64
3.3. Mạch máu của vạt tách từ nhánh chếch ĐM – MĐN 64
3.4. Mạch máu của vạt tách từ nhánh ngang ĐM – MĐN 65
3.5. Mạch máu của vạt tách trực tiếp từ ĐM đùi sâu 65
3.6. Mạch máu cảu vạt tách từ ĐM đùi chung 66
3.7. Tính chất mạch xuyên 68
3.8. Phân bố mạch xuyên theo 10 khoảng 69
3.9. Ngấm xanh Methylen ở lớp cân 71
3.10. Chiều dài diện ngấm xanh Methylen theo trục dọc của đùi 72
3.11. Chiều dài diện ngấm xanh Methylen theo chu vi vòng đùi 72
Ảnh Nội dung ảnh Trang
3.12. Dạng vạt da mỡ 76
3.13. Dạng vạt da cân 76
3.14. Dạng vạt da cơ 76
3.15. Sử dụng vạt cơ rộng ngoài thay thế 87
3.16. Hoại tử một phần cơ rộng ngoài 88
3.17. Vạt phì đại, viêm rò, trợt loét 88
3.18. Tổn thương trước khi tạo hình (BN minh họa 1) 90
3.19. Thiết kế và bóc vạt da cơ (BN minh họa 1) 90
3.20. Tổn thương sau mổ 14 ngày (BN minh họa 1) 90
3.21. Thẩm mỹ nơi cho và nơi nhận vạt (BN minh họa 1) 91
3.22. Đánh giá tầm vận động khớp, chu vi vòng đùi, cảm giác đùi 91
3.23. Khả năng mang giày dép và lực cơ tứ đầu (BN minh họa 1) 91
3.24. Tổn thương trước khi tạo hình (BN minh họa 2) 93
3.25. Thiết kế và bóc vạt da cân (BN minh họa 2) 93
3.26. Tổn thương sau mổ 14 ngày (BN minh họa 2) 93
3.27 Thẩm mỹ nơi cho và nơi nhận vạt (BN minh họa 2) 94
3.28. Đánh giá tầm vận động khớp, chu vi vòng đùi, cảm giác đùi 94
3.29. Hình dáng nơi cho và lực cơ tứ đầu (BN minh họa 2) 94
3.30. Tổn thương trước khi tạo hình, gối gấp 900(BN minh họa 3) 96
3.31. Thiết kế và bóc vạt da mỡ làm mỏng (BN minh họa 3) 96
3.32 Tổn thương sau mổ 14 ngày (BN minh họa 3) 96
3.33 Thẩm mỹ nơi cho và nhận vạt (BN minh họa 3) 97
3.34. Tình trạng thoát vị cơ vòng đùi (BN minh họa 3) 97
3.35. So sánh lực cơ tứ đầu đùi hai bên (BN minh họa 3) 97
4.1. Hoại tử một phần đỉnh vạt 111
4.2. Tổn thương trước mổ và sau tạo hình (BN thất bại) 125
4.3. Tổn thương tắc mạch vạt sau mổ (BN thất bại) 125
4.4. Vạt hoại tử toàn bộ phải tháo bỏ điều trị VAC- ghép da. 125