Nghiên cứu hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi

Đau sau mổ luôn là một trong những mối quan tâm hàng đầu của bệnh nhân khi phải phẫu thuật. Được điều trị đau sau mổ được coi là quyền con người theo tuyên bố của Hội nghị Montreal năm 2011 [38]. Những tiến bộ trong ngoại khoa và gây mê hồi sức cho phép thực hiện ngày càng nhiều các phẫu thuật lớn ở người cao tuổi đồng nghĩa với gia tăng tỷ lệ đau cấp tính sau mổ. Dù đã có nhiều tiến bộ trong điều trị đau sau mổ nhưng tỷ lệ đau cấp sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi vẫn cao, từ 50% – 80% ngay tại các nước phát triển [14], [45]… Những biến đổi sinh lý do lão hóa ảnh hưởng tới quá trình dẫn truyền và nhận cảm đau, khó đánh giá chính xác đau làm cho việc điều trị đau cấp tính sau mổ trở thành một thách thức lớn ở người cao tuổi [46].
Một trong những phẫu thuật gây đau nhiều là phẫu thuật vùng bụng trên, đây là phẫu thuật thường gặp ở người cao tuổi. Phản xạ ức chế cơ hoành và đau sau mổ được cho là nguyên nhân chính gây ra các biến chứng hô hấp sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi. Đau tăng lên khi hít thở, ho, khạc làm hạn chế vận động các cơ hô hấp [47], [56], [98]. Các biến chứng hô hấp sau mổ như viêm phổi ứ đọng, xẹp phổi…trở nên rất nặng nề ở người cao tuổi vốn đã suy giảm miễn dịch do lão hóa nên tỷ lệ tử vong cao. Giảm đau sau mổ không thỏa đáng làm bệnh nhân chậm hồi phục và tăng biến chứng sau mổ [130]. Tỷ lệ biến chứng hô hấp nói chung sau mổ ở người cao tuổi từ 2,7 – 4,1%, tỷ lệ này cao nhất sau mổ vùng bụng trên 32%, tiếp theo là mổ phổi 30% và mổ vùng bụng dưới là 16% [112].
Nhiều phương pháp giảm đau đã được áp dụng như tiêm các thuốc giảm đau non-steroid, tiêm thuốc họ morphin vào bắp thịt hoặc tĩnh mạch; hoặc sử dụng gây tê ngoài màng cứng với thuốc tê và hoặc thuốc họ morphin đơn thuần. Tuy nhiên, các phương pháp này không mang lại chất lượng giảm đau thích hợp vì nồng độ thuốc trong huyết tương không ổn định (khi tiêm qui ước); hoặc tăng tích lũy nồng độ thuốc (khi truyền liên tục ngoài màng cứng). Hơn nữa, bệnh nhân hoàn toàn thụ động trong việc điều chỉnh liều lượng thuốc nhằm đạt được mức giảm đau thỏa đáng.
Ở các nước phát triển, đau sau mổ được coi là dấu hiệu sinh tồn thứ năm và được quan tâm điều trị đau thỏa đáng [38]. Một số nghiên cứu cho thấy giảm đau đường ngoài màng cứng ngực không chỉ có tác dụng giảm đau tốt mà còn ngăn chặn phản xạ ức chế cơ hoành khi phẫu thuật vùng bụng trên [40], [42], [45]. Giảm đau tốt có lợi cho thông khí cơ học, giảm phản ứng đả kích với phẫu thuật của bệnh nhân [20], [105], [111].
Giảm đau đường tĩnh mạch và đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển là hai phương pháp giảm đau chủ yếu được áp dụng sau các cuộc mổ lớn [100]. Với sự tích hợp phần mềm tự điều khiển, bệnh nhân chủ động bấm nút điều khiển cầm tay khi đau nhằm đạt được mức độ giảm đau mong muốn trong giới hạn cài đặt của bác sĩ. Điều này làm tăng chất lượng giảm đau và làm bệnh nhân hài lòng hơn vì không phải chờ đợi khi đau. Tuy nhiên, vẫn còn ít số liệu nghiên cứu giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi.
    Ở Việt Nam, giảm đau sau mổ cũng đã được quan tâm nhưng mới chỉ tại một số bệnh viện. Cho đến nay, chưa có nghiên cứu về hiệu quả của giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển và ảnh hưởng lên chức năng hô hấp sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi” với các mục tiêu:
1.    Đánh giá hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi.
2.    Đánh giá ảnh hưởng lên chức năng hô hấp của giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi.
3.    Đánh giá tác dụng không mong muốn, biến chứng của giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi.

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN
LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU    3
1.1.    Đặc điểm sinh lý người cao tuổi    3
1.1.1.    Hệ thần kinh    3
1.1.2.    Hệ tim mạch    3
1.1.3.    Hệ hô hấp    4
1.1.4.    Một số hệ cơ quan khác    6
1.2.    Biến chứng hô hấp sau mổ ở người cao tuổi    6
1.3.    Ảnh hưởng của đau sau mổ tới người cao tuổi    8
1.3.1.    Ảnh hưởng của đau tới cơ thể sau các phẫu thuật lớn    8
1.3.2.    Những yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ ở người cao tuổi    10
1.4.    Đánh giá đau sau mổ ở người cao tuổi    10
1.4.1.    Các phương tiện một chiều    11
1.4.2.    Các phương tiện đa chiều    12
1.5.    Phương pháp giảm đau sau mổ bụng trên ở người cao tuổi    14
1.5.1.    Giảm đau toàn thân    14
1.5.2.    Giảm đau đa phương thức    15
1.5.3.    Giảm đau bằng gây tê vùng và thần kinh ngoại vi    16
1.6.    Giảm đau ngoài màng cứng ngực sau mổ ở người cao tuổi    17
1.6.1.    Giải phẫu khoang ngoài màng cứng ngực    17
1.6.2.    Lịch sử giảm đau ngoài màng cứng    19
1.6.3.    Cơ chế tác dụng của gây tê ngoài màng cứng    22
1.6.4.    Ảnh hưởng của tuổi tới phân bố thuốc tê trong khoang NMC    22
1.6.5.    Ảnh hưởng sinh lý của gây tê ngoài màng cứng ngực    23
1.7.    Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển    24
1.7.1. Giảm đau đường tĩnh mạch do bệnh nhân tự điều khiển    24
1.7.2.    Giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển    26
1.8.    Chức năng thông khí và khí máu động mạch sau mổ    28
1.8.1.    Thăm dò chức năng thông khí    28
1.8.2.    Xét nghiệm khí máu động mạch    30
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    33
2.1. Đối tượng nghiên cứu    33
2.2.    Phương pháp nghiên cứu    34
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu    34
2.2.2.    Mẫu nghiên cứu    34
2.2.3.    Phương tiện nghiên cứu    35
2.2.4.    Phương pháp tiến hành    39
2.3.    Đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu    44
2.3.1.    Các chỉ tiêu chung    44
2.3.2.    Các chỉ tiêu đánh giá hiệu quả giảm đau    44
2.3.3.    Chỉ tiêu đánh giá ảnh hưởng của giảm đau lên chức năng hô hấp    44
2.3.4.    Các chỉ tiêu đánh giá tác dụng không mong muốn và biến chứng    45
2.3.5.    Các thời điểm theo dõi    46
2.4.    Một số tiêu chuẩn và thuật ngữ trong nghiên cứu    47
2.4.1.    Các chỉ tiêu chung    47
2.4.2.    Các chỉ tiêu theo dõi giảm đau    47
2.4.3.    Các chỉ tiêu thông khí    49
2.4.4.    Các chỉ tiêu theo dõi biến chứng và tác dụng không mong muốn    50
2.5.    Xử lý kết quả nghiên cứu    52
2.6.    Khía cạnh đạo đức y học của đề tài    52
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    53
3.1.    Đặc điểm chung    53
3.1.1.    Đặc điểm về tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, BMI.    53
3.1.2.    Đặc điểm về phẫu thuật    54
3.1.3.    Bệnh kèm theo và chức năng thông khí trước mổ    56
3.1.4.    Thời gian trung tiện, thời gian nằm viện    57
3.2.    Các chỉ tiêu đánh giá tác dụng giảm đau    58
3.2.1.    Liều lượng thuốc    58
3.2.2.    Thời gian khởi phát tác dụng giảm đau    59
3.2.3.    Điểm VAS khi nằm nghỉ và khi vận động    60
3.2.4.    Tần số tim    63
3.2.5.    Số lần tiêm bổ sung fentanyl tĩnh mạch    64
3.2.6.    Mức độ hài lòng của bệnh nhân    64
3.3.    Các chỉ tiêu đánh giá ảnh hưởng lên chức năng hô hấp    65
3.3.1.    Độ bão hòa oxy mạch nảy    65
3.3.2.    Các chỉ số đo chức năng thông khí    67
3.3.3.    Kết quả xét nghiệm khí máu động mạch    73
3.4.    Các chỉ tiêu theo dõi biến chứng, tác dụng không mong muốn    77
3.4.1.    Huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương    77
3.4.2.    Tần số thở và biến chứng hô hấp    79
3.4.3.    Độ an thần    81
3.4.4.    Tác dụng không mong muốn    82
Chương 4 BÀN LUẬN    83
4.1.    Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu    83
4.2.    Hiệu quả của giảm đau bệnh nhân tự điều khiển ở người cao tuổi    87
4.2.1.    Hiệu quả của giảm đau tự điều khiển đường tĩnh mạch    87
4.2.2.    Hiệu quả của giảm đau đường ngoài màng cứng ngực    89
4.3.    Ảnh hưởng của giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl lên chức năng hô hấp sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi    102
4.3.1.    Độ bão hòa oxy mạch nảy    102
4.3.2.    Các chỉ số đo chức năng thông khí    103
4.3.3.    Các chỉ số xét nghiệm khí máu động mạch    111
4.4.    Tác dụng không mong muốn, biến chứng    116
KẾT LUẬN    125
KIẾN NGHỊ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC