Nghiên cứu hiệu quả bước đầu điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng đốt sóng cao tần tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai

Luận văn Nghiên cứu hiệu quả bước đầu điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng đốt sóng cao tần tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai.Ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular carcinoma – HCC) là một trong những bệnh ác tính phổ biến trên thế giới và Việt Nam; trong đó HCC đứng hàng thứ 5 trong các loại ung thư và đứng thứ 3 về tỷ lệ tử vong do các bệnh ung thư [1]. Theo ước tính mới nhất thì hàng năm, trên thế giới có thêm khoảng một triệu người mới mắc và gây tử vong cho hơn 250.000 người. Trong đó số bệnh nhân HCC ở châu Á chiếm khoảng 70% tổng số bệnh nhân HCC trên thế giới [2]. Ở Việt Nam hiện nay chưa có số liệu trên phạm vi toàn quốc nhưng theo thống kê ở một số tỉnh thành thì HCC là một bệnh khá thường gặp.

Hiện nay đã có nhiều tiến bô trong hiểu biết về cơ chế bệnh sinh, bệnh căn, các biện pháp chẩn đoán, phòng và chữa bệnh. Tuy vây, HCC vẫn được đánh giá là bệnh có tiên lượng nặng nề. Thời gian sống trung bình của bệnh nhân HCC nếu để tiến triển tự nhiên là 5 tháng (2-8 tháng) [3]. Một số nghiên cứu cho biết bệnh nhân HCC có thời gian sống thêm thấp nhất trong 11 loại ung thư thường gặp [4]. Với tính chất phổ biến và ác tính của bệnh, HCC thực sự là một thách thức lớn đối với y học hiện đại.
Điều trị bệnh nhân HCC vẫn là một vấn đề nan giải, trong các phương pháp điều trị HCC, phẫu thuật cắt bỏ khối u gan được đánh giá là phương pháp điều trị tốt nhất. Tuy nhiên chỉ có khoảng 15-20% bệnh nhân còn khả năng phẫu thuật do đa số bệnh nhân phát hiện ở giai đoạn muôn và 80-90% có xơ gan kèm theo nên phẫu thuật thường không hoặc ít có hiệu quả [3, 5, 6]. Do vây phần lớn bệnh nhân HCC được điều trị bằng các phương pháp không phẫu thuật. Trong các phương pháp điều trị không phẫu thuật bao gồm loại bỏ khối u bằng tác nhân vật lý, hóa học như nút hóa dầu đông mạch gan (TACE) [7], phá hủy khối u qua da bằng tiêm cồn tuyệt đối (PEIT- Percutaneous
Ethanol Injection Therapy), tiêm axit axetic hay phương pháp đốt lạnh (Cryoablation) thì có phương pháp đốt sóng cao tần (RFA: Radiofrequency ablation) được xếp trong nhóm các phương pháp điều trị triệt để đối với trường hợp u kích thước nhỏ.
Năm 1990, tác giả Rossi S và các công sự đã lần đầu tiên áp dụng phương pháp RFA điều trị ung thư biểu mô tế bào gan dưới hướng dẫn siêu âm[8]và đã thu được những kết quả bước đầu đầy hứa hẹn. Sau đó, phương pháp này đã nhanh chóng được các nhà thực hành lâm sàng đón nhân và phát triển rông ở nhiều trung tâm y tế trên thế giới. Ngày càng có nhiều công trình nghiêncứu trên thế giới được tiến hành để đánh giá hiệu quả về mặt kĩ thuật cũng như theo dõi hiệu quả lâu dài của kĩ thuật này.
Tại Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu như của Đào Văn Long [9], Phan Thanh Hải, Lê Lộc [10, 11]…về hiệu quả bước đầu của phương pháp này trong điều trị các khối u gan nói chung, hiệu quả khi kết hợp với các phương pháp điều trị khác như TACE và hiệu quả khi điều trị RFA mở rông với khối u có kích thước lớn… Tuy nhiên hiện tại các công trình nghiên cứu đánh giá cụ thể về hiệu quả của điều trị đốt sóng cao tần với u gan nguyên phát còn chưa nhiều. Vì vây chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Nghiên cứu hiệu quả bước đầu điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng đốt sóng cao tần tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu nghiên cứu:
1.    Nhận xét về kỹ thuật đốt sóng cao tần trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan.
2.    Đánh giá hiệu quả bước đầu điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng đốt sóng cao tần tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai. 

Tài liệu tham khảo Nghiên cứu hiệu quả bước đầu điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng đốt sóng cao tần tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai
1.    Parkin DM, Bray F and et al (2001), “Estimating the world cancer burden: globocan 2000”, Int J Cancer, 94, 153 – 6.
2.    Josep M. Llovet (2005), “Updated treatment approach to hepatocellular carcinoma”, Gastroenterology., 40, 225-235.
3.    Darius Moradpour (2000), “Molecular pathogenesis of Hepatocellular Carcinoma”, 2, 1334-1354.
4.    A. Ananthakrishnan, V. Gogineni and K. Saeian (2006), “Epidemiology of primary and secondary liver cancers”, Semin Intervent Radiol, 23(1), 47-63.
5.    Adrian M. Di Bisceglie (1999), “Malignant Neoplasms of the Liver”, Diseases of the Liver, 1281 – 1317.
6.    Okuda H. Obata H (1995), “Therapy of Malignant Tumors of the Liver”, Gastroenterology., 130 (3), 2501-2506.
7.    Nguyễn Bá Đức (2006), Nghiên cứu dịch tễ học, chẩn đoán, điều trị, phòng chổng một số bệnh ung thư ở Việt Nam (vú, gan, dạ dày, phổi, máu), Báo cáo tổng kết khoa học kỹ thuật đề tài cấp nhà nước, Bệnh viện K.
8.    Rossi S and et al (1993), “Percutaneous ultrasound – guided radiofrequency electrocautery for the treatment of small hepatocellular carcinoma”, Interv Radiol, 8, 97 – 103.
9.    Đào Văn Long (2008), Đánh giá kết quả điều trị ung thư gan bằng phương pháp đốt nhiệt sóng cao tần. (Kỷ yếu các công trình nghiên cứu khoa học, hôi nghị khoa học Bệnh viện Bạch Mai lần thứ 27).Volum I, 282-287.
10.    Lê Lộc và PhanThanh Hải (2004), “Bước đầu điều trị ung thư gan nguyên phát và thứ phát bằng Radiofrequency”, Y học Việt nam, 297,
tr. 19-23. 
11.    Lê Lộc và Hoàng Trọng Nhật Phương (2007 ), “Đốt nhiệt cao tần trên đường cắt gan ung thư làm giảm lượng máu mất trong mổ”, Tạp chí Gan mật Việt Nam, 1-2007, tr. 54-58.
12.    GLOBOCAN (2002), International Agency for Research on Cancer (IARC);, truy cập ngày, tại trang web http://www-dep.iarc.fr.
13.    Nguyễn Chấn Hùng và công sự (1997), “Ket quả ghi nhận ung thư quần thể tại thành phố Hồ Chí Minh năm 1996”, Y học TP Hồ Chí Minh. Sổ đặc biệt chuyên đề ung thư 9/1997, tr. 11-18.
14.    Choi H, Evelyne M. Loyer and et al (2001), “Radiofrequency Ablation
of Liver Tumor:    Assesment of Therapeutic Response and
Complication”, Radio Graphics, 21, tr. 42- 54.
15.    Bosch FX (1999), “Epidemiology of primary liver cancer.”, Semin Liver Dis, 19, 271-285.
16.    Hoàng Gia lợi (2002), “Các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư gan nguyên phát”, Tạp chỉ Thông tin Y dược, chuyên đề Bệnh gan mật, tr. 136-140.
17.    Trần Văn Huy (2002), “Ung thư biểu mô tế bào gan và virus viêm gan C: dịch tễ học và các yếu tố hiệp đồng”, Yhọc thực hành, 3, tr. 71 – 73.
18.    Darius Moradpour (2000), “Molecular pathogenesis of Hepatocellular Carcinoma”, Hepatology, 2(44), 1334-1354.
19.    Phan Thị Phi Phi, Trương Mông Trang, Trần Thị Chính và công sự. (1991), “Tần suất HBsAg trong huyết thanh bệnh nhân ung thư gan nguyên phát ở Việt Nam”, Y học Việt Nam, 158, tr. 37-40.
20.    H. Nordenstedt, D. L. White and H. B. El-Serag (2010), “The changing pattern of epidemiology in hepatocellular carcinoma”, Dig Liver Dis, 42 Suppl 3, S206-14.
21.    Talamini R, Polesel J, Montella M and et al. (2006), “Food groups and risk of hepatocellular carcinoma: A multicenter case-control study in Italy “, Int J Cancer., 119(12), 2916-21.
22.    Nguyễn Phước Bảo Quân (2006), Siêu âm bụng tổng quát, Nhà xuất bản Thuận Hóa.
23.    T. C. Poon, T. S. Mok, A. T. Chan and et al. (2002), “Quantification and utility of monosialylated alpha-fetoprotein in the diagnosis of hepatocellular carcinoma with nondiagnostic serum total alpha¬fetoprotein”, Clin Chem, 48(7), 1021-7.
24.    Phạm Minh Thông (2006), Siêu âm tổng quát, Nhà Xuất bản Y học, 341, 43-92.
25.    H. Maruyama, M. Yoshikawa and O. Yokosuka (2008), “Current role of ultrasound for the management of hepatocellular carcinoma”, World J Gastroenterol, 14(11), 1710-9.
26.    A. Irshad, M. Anis và S. J. Ackerman (2012), “Current role of ultrasound in chronic liver disease: surveillance, diagnosis and management of hepatic neoplasms “, Curr Probl Diagn Radiol, 41(2), 43-51.
27.    G. L. Bennett, G. A. Krinsky, R. J. Abitbol and et al (2002), “Sonographic detection of hepatocellular carcinoma and dysplastic nodules in cirrhosis: correlation of pretransplantation sonography and liver explant pathology in 200 patients”, AJR Am J Roentgenol, 179(1), 75-80.
28.    MANDAI M and et al (2010), “Assessment of hepatocellular carcinoma by contrast-enhanced ultrasound with perfluorobutane microbubbles: comparison with dynamic CT”, The British Journal of Radiology, 10, 1 – 9.
29.    K. Hatanaka, Y. Minami, M. Kudo and et al. (2014), “The gross classification of hepatocellular carcinoma: usefulness of contrast- enhanced US”, JClin Ultrasound, 42(1), 1-8.
30.    R. Li, M. X. Yuan, K. S. Ma and et al. (2014), “Detailed analysis of temporal features on contrast enhanced ultrasound may help differentiate intrahepatic cholangiocarcinoma from hepatocellular carcinoma in cirrhosis”, PLoS One, 9(5), 98612.
31.    H. K. Hussain, D. C. Barr and C. Wald (2014), “Imaging techniques for the diagnosis of hepatocellular carcinoma and the evaluation of response to treatment”, Semin Liver Dis, 34(4), 398-414.
32.    Kelly M. McMasters (2011), Hepatocellular Carcinoma: Targeted Therapy and Multidisciplinary Care, Springer, 415.
33.    H. Ji, J. D. McTavish, K. J. Mortele and et al. (2001), “Hepatic imaging with multidetector CT”, Radiographics, 21 Spec No, S71-80.
34.    Subba R Digumarthy and et al (2005), “MRI in detection of hepatocellular carcinoma (HCC)”, Cancer Imaging, 5(1), 20-24.
35.    R. Adamus, M. Pfister, M. Uder and et al (2013), “Image guiding techniques and navigation for TACE, SIRT and TIPS”, Radiologe, 53(11), 1009-16.
36.    B. C. Odisio and M. J. Wallace (2014), “Image-guided interventions in oncology”, Surg Oncol Clin NAm, 23(4), 937-55.
37.    Hà Văn Mạo và công sự (2006), Ung thư gan nguyên phát, Nhà xuất bản Y học, tr 80-102.
38.    Lê Minh Huy (2012), Nghiên cứu giải phâu bệnh và hóa mô miễn dịch các yếu tổ tiên lượng của ung thư biểu mô tế bào gan, Chuyên ngành Giải phẫu bệnh, Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
39.    N. J. Khati, J. Gorodenker and M. C. Hill (2011), “Ultrasound-guided biopsies of the abdomen”, Ultrasound Q, 27(4), 255-68.
40.    H. Chung, M. Kudo, S. Takahashi and et al. (2008), “Comparison of three current staging systems for hepatocellular carcinoma: Japan integrated staging score, new Barcelona Clinic Liver Cancer staging classification, and Tokyo score”, J Gastroenterol Hepatol, 23(3), 445-52.
41.    J. M. Llovet, J. Fuster, J. Bruix and et al. (2004), “The Barcelona
approach:    diagnosis, staging, and treatment of hepatocellular
carcinoma”, Liver Transpl, 10(2 Suppl 1), 115-20.
42.    A. Vitale, R. R. Morales, G. Zanus and et al. (2011), “Barcelona Clinic Liver Cancer staging and transplant survival benefit for patients with hepatocellular carcinoma: a multicentre, cohort study”, Lancet Oncol, 12(7), 654-62.
43.    T. Livraghi (2001), “Guidelines for treatment of liver cancer”, Eur J Ultrasound, 13(2), 167-76.
44.    Trịnh Hồng Sơn và công sự (2001), “Ket quả điều trị phẫu thuật ung thư gan nguyên phát tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1992-1996”, Y
học thực hành số, 7, tr. 42-46.
45.    J. M. Llovet (2005), “Updated treatment approach to hepatocellular carcinoma”, J Gastroenterol, 40(3), 225-35.
46.    M. Hurtova, T. Decaens, A. Laurent and et al. (2009), “Liver transplantation for hepatocellular carcinoma and for patients with pre¬existing cancers”, Presse Med, 38(9), 1272-80.
47.    Thomas J. Vogl and A. Boss (2008), Percutaneous tumor ablation in medical radiology, Medical radiology, diagnostic imaging, Springer, Berlin ; New York, XI, 258 p.
48.    J. M. Llovet (2004), “Treatment of Hepatocellular Carcinoma”, Curr Treat Options Gastroenterol, 7(6), 431-441.
49.    C Bartolozzi and R Lencioni (1996), “Ethanol injection for the treatment of hepatic tumours”, EurRadiol, 6(5), 682-96.
50.    K. Ohnishi (1998), “Comparison of percutaneous acetic acid injection and percutaneous ethanol injection for small hepatocellular carcinoma”, Hepatogastroenterology, 45 Suppl 3, 1254-8.
51.    T. Livraghi và F. Meloni (2002), “Treatment of hepatocellular carcinoma by percutaneous interventional methods”, Hepatogastroenterology, 49(43), 62-71.
52.    Phạm Minh Thông, Bùi Văn Giang, Dư Đức Chiến và các công sự. (2000), Kết quả ban đầu của nút hóa chất động mạch gan trong điều trị ung thư tế bào gan nguyên phát. Công trình nghiên cứu khoa học 1999¬2000, Vol. 1, Bệnh viện Bạch Mai, NXB Y học
53.    B. C. Cho, E. H. Kim, H. J. Choi and et al. (2005), “A pilot study of trans-arterial injection of 166 Holmium-Chitosan complex for treatment of small hepatocellular carcinoma”, Yonsei Med J, 46(6), 799-805.
54.    M. Garavoglia, A. Oldani, S. Gentilli and et al. (2013), “Percutaneous radiofrequency ablation versus surgical radiofrequency-assisted nodulectomy in treatment of small single nodes of hepatocellular carcinoma: our experience”, Minerva Chir, 68(4), tr. 367-75.
55.    S. A. Curley, P. Marra, K. Beaty and et al. (2004), “Early and late complications after radiofrequency ablation of malignant liver tumors in 608 patients”, Ann Surg, 239(4), 450-8.
56.    H. Rhim, K. H. Yoon, J. M. Lee and et al. (2003), “Major
complications after radio-frequency thermal ablation of hepatic tumors: spectrum of imaging findings”, Radiographies,    23(1), 123-34;
discussion 134-6.
57.    T. Yamanaka, K. Yamakado, H. Takaki and et al. (2012), “Ablative zone size created by radiofrequency ablation with and without chemoembolization in small hepatocellular carcinomas “, Jpn J Radiol, 30(7), 553-9.
58.    Bloomston M, Binitie O and et al (2002), “Transcatheter arterial chemoembolization with or without radiofrequency ablation in the management patients with advanced hepatic malignancy. “, Surgery, 68, 827-831.
59.    M. Zhao, J. P. Wang, C. C. Pan and et al. (2012), “CT-guided radiofrequency ablation after with transarterial chemoembolization in treating unresectable hepatocellular carcinoma with long overall survival improvement “, Eur J Radiol, 81(10), 2717-25.
60.    J. W. Kim, J. H. Kim, H. J. Won and et al. (2012), “Hepatocellular carcinomas 2-3 cm in diameter: transarterial chemoembolization plus radiofrequency ablation vs. radiofrequency ablation alone”, Eur J Radiol, 81(3), 189-93.
61.    Bloomston M and et al (2002), “Transcatheter arterial chemoembolization with or without radiofrequency ablation in the management patients with advanced hepatic malignancy”, Surgery, 68 827-831.
62.    I. Song, H. Rhim, H. K. Lim and et al. (2009), “Percutaneous radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma abutting the diaphragm and gastrointestinal tracts with the use of artificial ascites: safety and technical efficacy in 143 patients”, Eur Radiol, 19(11), . 2630-40.
63.    T. Uehara, M. Hirooka, K. Ishida and et al. (2007), “Percutaneous ultrasound-guided radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma with artificially induced pleural effusion and ascites”, J Gastroenterol, 42(4), 306-11.
64.    M. Nishimura, K. Nouso, K. Kariyama and et al. (2012), “Safety and efficacy of radiofrequency ablation with artificial ascites for hepatocellular carcinoma”, Acta Med Okayama, 66(3), 279-84.
65.    T. Yamasaki, T. Kimura, F. Kurokawa and et al. (2005), “Percutaneous radiofrequency ablation with cooled electrodes combined with hepatic arterial balloon occlusion in hepatocellular carcinoma”, J Gastroenterol, 40(2), 171-8.
66.    Cool-tip™ RF Ablation System E Series, trny câp ngày, tai trang web http://surgical.covidien.com/products/ablation-systems/radiofrequency- ablation/cool-tip-rf-ablation-system-e-series.
67.    T. Livraghi, S. Lazzaroni and F. Meloni (1997), “Radiofrequency thermal ablation of hepatocellular carcinoma”, Eur J Ultrasound, 13(2), 159-66.
68.    Goldberg S N, SolbiatiL, Hahn PF and et al. (1998), “Large volume tissue ablation with radio frequency by sing a clustered, intermally cooled electrode technique: lboratoruy and clinical experience in licer metastases. “, Radiology, 209, 371-379.
69.    Đào Văn Long (2008), Đánh giá kết quả điều trị ung thư gan bằng phương pháp đốt nhiệt sóng cao tần.
70.    Đỗ Ngọc Ánh (2005), Bước đầu đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng đốt sóng cao tần tại khoa Tiêu hoá bệnh viện Bạch Mai, Luân án thạc sỹ y học, Trường đại học Y Hà Nôi.
71.    M. Kudo, S. Kubo, K. Takayasu and et al. (2010), “Response Evaluation Criteria in Cancer of the Liver (RECICL) proposed by the Liver Cancer Study Group of Japan (2009 Revised Version)”, Hepatol Res, 40(7), 686-92.
72.    K. Yan, M. H. Chen, W. Yang and et al. (2008), “Radiofrequency
ablation of hepatocellular carcinoma:    long-term outcome and
prognostic factors”, Eur JRadiol, 67(2), 336-47.
73.    S. A. Curley, F. Izzo, L. M. Ellis and et al. (2000), “Radiofrequency ablation of hepatocellular cancer in 110 patients with cirrhosis”, Ann Surg, 232(3), 381-91.
74.    T. Shibata, H. Isoda, Y. Hirokawa and et al. (2009), “Small hepatocellular carcinoma: is radiofrequency ablation combined with transcatheter arterial chemoembolization more effective than radiofrequency ablation alone for treatment?”, Radiology, 252(3), 905-13.
75.    Mai Hồng Bàng (2011), Ung thư biểu mô tế bào gan – Các phương pháp điều trị can thiệp qua da, NXB Y học.
76.    M. Pompili, A. Saviano, N. de Matthaeis and et al. (2013), “Long-term effectiveness of resection and radiofrequency ablation for single hepatocellular carcinoma <3 cm. Results of a multicenter Italian survey”, JHepatol, 59(1), 89-97.
77.    Đào Văn Long và công sự (2008), “Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư gan nguyên phát bằng sóng cao tần”, Kỷ yếu các công trình nghiên cứu khoa học, hội nghị khoa học Bệnh viện Bạch Mai lần thứ 27, I, tr. 282-287.
78.    V. W. Lam, K. K. Ng, K. S. Chok and et al. (2008), “Risk factors and prognostic factors of local recurrence after radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma”, JAm Coll Surg, 207(1), 20-9.
79.    T. de Baere, F. Deschamps, P. Briggs and et al. (2008), “Hepatic
malignancies:    percutaneous    radiofrequency ablation during
percutaneous portal or hepatic vein occlusion”, Radiology, 248(3), 1056-66.
80.    M. Akahane, H. Koga, N. Kato and et al. (2005), “Complications of percutaneous radiofrequency ablation for hepato-cellular carcinoma: imaging spectrum and management”, Radiographics, 25 Suppl 1, S57-68.
81.    Nguyễn Tiến Thịnh (2012), Nghiên cứu hiệu quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng phương pháp tắc mạch hóa dầu đơn thuần và tăc mạch hóa dầu hết hợp đốt nhiệt sóng cao tần. Viện nghiên cứu Khoa Y Dược lâm sàng 108.
82.    H. K. Lim, D. Choi, W. J. Lee and et al. (2001), “Hepatocellular carcinoma treated with percutaneous radio-frequency ablation: evaluation with follow-up multiphase helical CT”, Radiology, 221(2), . 447-54. 
ĐẶT VẤN ĐẺ     1
Chương 1: TỔNG QUAN    3
1.1.    Dịch tễ học ung thư biểu mô gan tế bào gan    3
1.2.    Các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ của ung thư tế bào gan    5
1.2.1.    Virus viêm gan    5
1.2.2.    Xơ gan     6
1.2.3.    Rượu và các nguyên nhân khác    6
1.2.4.    Độc chất Aflatoxin     7
1.2.5.    Các yếu tố nguy cơ khác    7
1.3.    Giải phẫu phân thùy gan     8
1.3.1.    Hình thể ngoài của gan    8
1.3.2.    Sự phân chia gan    8
1.4.    Các phương pháp chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan    9
1.4.1.    Xét nghiệm dấu ấn ung thư     9
1.4.2.    Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh     11
1.4.3.    Chẩn đoán mô bệnh học và tế bào học    18
1.4.4.    Chẩn đoán giai đoạn u gan     19
1.5.    Các phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan    21
1.5.1.    Điều trị triệt căn    21
1.5.2.    Điều trị tạm thời can thiệp qua đường đông mạch    24
1.5.3.    Điều trị hệ thống toàn thân    25
1.6.    Điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng đốt sóng cao tần     26
1.6.1.    Nguyên lý của phương pháp    26
1.6.2.    Chỉ định, chống chỉ định     28
1.6.3.    Tác dụng phụ và biến chứng sau đốt nhiệt cao tần     29
1.6.4.    Một số tiến bô trong kỹ thuật điều trị HCC bằng RFA    29
1.6.5.    Hệ thống máy The New Cool – tip RFA System E series     32 
1.7.    Tình hình nghiên cứu và điều trị HCC bằng phương pháp đốt sóng cao
tần trên thế giới và tại Việt Nam    34
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CƯU    36
2.1.    Địa điểm và thời gian nghiên cứu    36
2.2.    Đối tượng nghiên cứu     36
2.2.1.    Tiêu chuẩn lựa chọn     36
2.2.2.    Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu     37
2.3.    Phương pháp nghiên cứu    37
2.3.1.    Thiết kế nghiên cứu    37
2.3.2.    Cỡ mẫu và chọn mẫu    37
2.3.3.    Công cụ thu thập thông tin và phương pháp thu thập thông tin    37
2.3.4.    Kỹ thuật tiến hành     37
2.3.5.    Sai số và cách khắc phục sai số     43
2.3.6.    Xử lý số liệu     43
2.3.7.    Đạo đức nghiên cứu    44
Chương 3: KÉT QUẢ NGHIÊN CƯU    45
3.1.    Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu     45
3.1.1.    Phân bố tuổi    45
3.1.2.    Phân bố theo giới    46
3.1.3.    Đặc điểm lâm sàng và cân lâm sàng    46
3.1.4.    Đặc điểm khối u gan đốt sóng cao tần    50
3.2.    Đặc điểm kỹ thuật đốt sóng cao tần    53
3.2.1.    Số lần thực hiện, thời gian và loại kim sử dụng trong RFA u gan .. 53
3.2.2.    Kĩ thuật phối hợp bơm dịch ổ bụng, dịch màng phổi trong RFA … 55
3.2.3.    Kĩ thuật phối hợp nút tắc tĩnh mạch cửa trong RFA    57
3.3.    Hiệu quả điều trị đốt sóng cao tần trong điều trị HCC     59
3.3.1.    Đánh giá thay đổi các chỉ số lâm sàng     59
3.3.2.    Đánh giá đáp ứng điều trị của khối u theo RECICL     61
3.3.3.    Tái phát tại chỗ và xuất hiện nốt mới    62
3.3.4.    Tổn thương di căn xa của khối u    63
3.3.5.    Tình hình tử vong và sống còn sau điều trị     63
Chương 4: BÀN LUẬN    64
4.1.    Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu     64
4.1.1.    Tuổi và phân bố theo nhóm tuổi    64
4.1.2.    Giới    64
4.1.3.    Triệu chứng lâm sàng     65
4.1.4.    Các yếu tố nguy cơ gây xơ gan của đối tượng nghiên cứu     65
4.1.5.    Tình trạng xơ gan     66
4.1.6.    Chỉ số AFP    66
4.1.7.    Đặc điểm khối u gan    67
4.2.    Đặc điểm kĩ thuật đốt sóng cao tần    69
4.2.1.    Số lần thực hiện đốt sóng cao tần cho mỗi khối u gan    69
4.2.2.    Thời gian thực hiện đốt sóng cao tần cho các khối u gan    70
4.2.3.    Loại kim Cool – tips thực hiện đốt sóng cao tần cho các khối u gan    70
4.2.4.    Loại phương tiện chẩn đoán hình ảnh hỗ trợ quá trình    thực hiện đốt
sóng cao tần cho các khối u gan    71
4.2.5.    Kỹ thuật phối hợp bơm dịch ổ bụng, dịch màng phổi trong điều trị
đốt sóng cao tần    71
4.2.6.     Kỹ thuật phối họp nút tắc TMC và TM gan trong điều trị RFA u gan    73
4.2.7.    Tác dụng phụ và các tai biến trong điều trị đốt sóng cao tần    74
4.3.    Hiệu quả điều trị đốt sóng cao tần trong điều trị HCC     75
4.3.1.    Sự thay đổi các chỉ số xét nghiệm cân lâm sàng    75
4.3.2.    Đáp ứng với điều trị của khối u gan    77
4.3.3.    Sự thay đổi kích thước của khối u theo thời gian    78
4.3.4.    Tỷ lệ xuất hiện nốt mới và tái phát tại chỗ    78
4.3.5.    Tiến triển di căn xa của khối u gan     80
4.3.6.    Tình hình tử vong và sống còn sau điều trị RFA     80
KÉT LUẬN    82
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 
Bảng 1.1:    Phân loại giai đoạn Barcelona    19
Bảng 1.2:    Bảng điểm Child – Pugh    20
Bảng 3.1:    Triệu chứng thực thể của đối tượng nghiên cứu    47
Bảng 3.2:    Các chỉ số xét nghiệm của trước điều trị đốt sóng cao tần     49
Bảng 3.3:    Mức AFP trước điều trị     50
Bảng 3.4:    Phân loại kích thước khối u gan    51
Bảng 3.5:    Vị trí khối u gan của đối tượng nghiên cứu     51
Bảng 3.6:    Đặc điểm tính chất âm theo kích thước của các khối u gan    52
Bảng 3.7:    Số lần đốt sóng cho các khối u gan    53
Bảng 3.8:    Thời gian đốt sóng trung bình theo kích thước khối u    53
Bảng 3.9:    Kỹ thuật đốt sóng cao tần sử dụng trong 67 lần RFA    55
Bảng 3.10:    Thể tích dịch nhân tạo bơm vào khoang màng phổi và ổ bụng    55
Bảng 3.11:    Thời gian hấp thu dịch sau thủ thuật    56
Bảng 3.12:    Tác dụng phụ và tai biến trong điều trị RFA có bơm dịch     56
Bảng 3.13:    Hiệu quả bước đầu của bơm dịch màng phổi nhân tạo trong điều
trị RFA cho các khối u gan sát vòm hoành    57
Bảng 3.14:    Các tai biến sau thủ thuật RFA     58
Bảng 3.15:    Các tác dụng phụ sau thủ thuật RFA    59
Bảng 3.16:    Thay đổi các chỉ số xét nghiệm máu sau điều trị RFA    59
Bảng 3.17:    Đáp ứng điều trị của khối u gan sau đốt sóng cao tần 01 tháng    61
Bảng 3.18:    Tỷ lệ tái phát và xuất hiện nốt mới sau đốt sóng cao tần    62
Bảng 3.19:    Tình trạng sống còn sau điều trị RFA    63 
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
•
Biểu đồ 3.1:    Phân bố theo nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu    45
Biểu đồ 3.2:    Phân bố theo giới tính của đối tượng nghiên cứu     46
Biểu đồ 3.3:    Triệu chứng cơ năng khởi phát của đối tượng nghiên cứu. .. 46
Biểu đồ 3.4:    Tỷ lệ xơ gan của đối tượng nghiên cứu    47
Biểu đồ 3.5:    Giai đoạn xơ gan theo Child – pugh    48
Biểu đồ 3.6:    Các yếu tố nguy cơ gây xơ gan của    đối tượng nghiên cứu … 48
Biểu đồ 3.7:    Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B,C     49
Biểu đồ 3.8:    Số khối u trên mỗi bệnh nhân    50
Biểu đồ 3.9:    Kết quả giải phẫu bệnh của đối tượng    nghiên cứu    52
Biểu đồ 3.10:    Phương tiện hỗ trợ thủ thuật RFA    54
Biểu đồ 3.11:    Loại kim sử dụng trong đốt sóng cao tần    54
Biểu đồ 3.12:    Thay đổi giá trị SGOT, SGPT sau điều trị    60
Biểu đồ 3.13:    Thay đổi giá trị Albumin máu sau điều trị     60
Biểu đồ 3.14:    Thay đổi giá trị AFP sau điều trị     61
Biểu đồ 3.15: Thay đổi kích thước tổn thương sau điều trị     62 
Hình 1.1:    Phân vùng tỷ lệ mắc ung thư gan nguyên phát trên toàn cầu    4
Hình 1.2:    Giải phẫu phân thùy gan: A: nhìn dưới, B: nhìn trước    9
Hình 1.3:    Khối u gan phân thùy sau có hoại tử trung tâm    12
Hình 1.4:    Khối u gan tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler    13
Hỉnh 1.5:    Khối u gan tăng âm khi hấp thu mạnh chất cản âm ở thì ĐM    14
Hình 1.6:    Khối u gan HCC ngấm thuốc mạnh thì đông mạch và thải thuốc
thì tĩnh mạch, xâm lấn gây huyết khối tĩnh mạch cửa    15
Hình 1.7:    Khối u gan hạ phân thùy VI     17
Hình 1.8:    Khối u lớn HPT V trên phim chụp CLVT và trên chụp mạch DSA . 17
Hỉnh 1.9:    Sinh thiết u gan trái (A) và phải (B) dưới hướng dẫn của siêu âm .. 18
Hình 1.10: Phân loại giai đoạn ung thư biểu mô tế bào gan theo Barcenola 20 Hình 1.11: Tỷ lệ sống sống còn sau phẫu thuật cắt gan của ung thư biểu mô tế
bào gan giai đoạn sớm    22
Hình 1.12: Sơ đồ giới thiệu hoạt đông của dòng điện sóng cao tần     27
Hình 1.13: Diện đốt phải có đường kính lớn hơn đường kính khối u 1cm … 28
Hình 1.14: U gan ở hạ phân thùy VI, sát đại tràng góc gan    31
Hình 1.15: Hiệu ứng Heat – sink ở khối u cạnh mạch máu lớn     32
Hình 1.16: Hệ thống máy The New Cool – tip RFA System E series    33
Hình 1.17: Hệ thống làm mát của kim điện cực Cool – tip    33
Hình 1.18: Kích thước kim Cluster và kim đơn    34
Hình 1.19: Nhiều kim điện cực     34
Hình 2.1 :    Máy RFA The New Cool – tip RFA System E series     38
Hình 2.2:    Kim Cool – tip đơn và kim Cluster sử dụng trong RFA     38
Hình 3.1:    Đốt sóng cao tần u gan có phối hợp với nút tắc tĩnh mạch cửa .. 57
Hình 4.1 :    Bệnh nhân Nguyễn Văn V    72
Hình 4.2:    Bệnh nhân Phạm Văn L, Nam, 68 tuổi, Mã lưu trữ C22/6    73
Hình 4.3:    Bệnh nhân Nguyễn Văn H, Nam, 51 tuổi, Mã lưu trữ C22/580 . 77

Luận văn Nghiên cứu hiệu quả bước đầu điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng đốt sóng cao tần tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai.Ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular carcinoma – HCC) là một trong những bệnh ác tính phổ biến trên thế giới và Việt Nam; trong đó HCC đứng hàng thứ 5 trong các loại ung thư và đứng thứ 3 về tỷ lệ tử vong do các bệnh ung thư [1]. Theo ước tính mới nhất thì hàng năm, trên thế giới có thêm khoảng một triệu người mới mắc và gây tử vong cho hơn 250.000 người. Trong đó số bệnh nhân HCC ở châu Á chiếm khoảng 70% tổng số bệnh nhân HCC trên thế giới [2]. Ở Việt Nam hiện nay chưa có số liệu trên phạm vi toàn quốc nhưng theo thống kê ở một số tỉnh thành thì HCC là một bệnh khá thường gặp.

Hiện nay đã có nhiều tiến bô trong hiểu biết về cơ chế bệnh sinh, bệnh căn, các biện pháp chẩn đoán, phòng và chữa bệnh. Tuy vây, HCC vẫn được đánh giá là bệnh có tiên lượng nặng nề. Thời gian sống trung bình của bệnh nhân HCC nếu để tiến triển tự nhiên là 5 tháng (2-8 tháng) [3]. Một số nghiên cứu cho biết bệnh nhân HCC có thời gian sống thêm thấp nhất trong 11 loại ung thư thường gặp [4]. Với tính chất phổ biến và ác tính của bệnh, HCC thực sự là một thách thức lớn đối với y học hiện đại.
Điều trị bệnh nhân HCC vẫn là một vấn đề nan giải, trong các phương pháp điều trị HCC, phẫu thuật cắt bỏ khối u gan được đánh giá là phương pháp điều trị tốt nhất. Tuy nhiên chỉ có khoảng 15-20% bệnh nhân còn khả năng phẫu thuật do đa số bệnh nhân phát hiện ở giai đoạn muôn và 80-90% có xơ gan kèm theo nên phẫu thuật thường không hoặc ít có hiệu quả [3, 5, 6]. Do vây phần lớn bệnh nhân HCC được điều trị bằng các phương pháp không phẫu thuật. Trong các phương pháp điều trị không phẫu thuật bao gồm loại bỏ khối u bằng tác nhân vật lý, hóa học như nút hóa dầu đông mạch gan (TACE) [7], phá hủy khối u qua da bằng tiêm cồn tuyệt đối (PEIT- Percutaneous
Ethanol Injection Therapy), tiêm axit axetic hay phương pháp đốt lạnh (Cryoablation) thì có phương pháp đốt sóng cao tần (RFA: Radiofrequency ablation) được xếp trong nhóm các phương pháp điều trị triệt để đối với trường hợp u kích thước nhỏ.
Năm 1990, tác giả Rossi S và các công sự đã lần đầu tiên áp dụng phương pháp RFA điều trị ung thư biểu mô tế bào gan dưới hướng dẫn siêu âm[8]và đã thu được những kết quả bước đầu đầy hứa hẹn. Sau đó, phương pháp này đã nhanh chóng được các nhà thực hành lâm sàng đón nhân và phát triển rông ở nhiều trung tâm y tế trên thế giới. Ngày càng có nhiều công trình nghiêncứu trên thế giới được tiến hành để đánh giá hiệu quả về mặt kĩ thuật cũng như theo dõi hiệu quả lâu dài của kĩ thuật này.
Tại Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu như của Đào Văn Long [9], Phan Thanh Hải, Lê Lộc [10, 11]…về hiệu quả bước đầu của phương pháp này trong điều trị các khối u gan nói chung, hiệu quả khi kết hợp với các phương pháp điều trị khác như TACE và hiệu quả khi điều trị RFA mở rông với khối u có kích thước lớn… Tuy nhiên hiện tại các công trình nghiên cứu đánh giá cụ thể về hiệu quả của điều trị đốt sóng cao tần với u gan nguyên phát còn chưa nhiều. Vì vây chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Nghiên cứu hiệu quả bước đầu điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng đốt sóng cao tần tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu nghiên cứu:
1.    Nhận xét về kỹ thuật đốt sóng cao tần trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan.
2.    Đánh giá hiệu quả bước đầu điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng đốt sóng cao tần tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai. 
1.    Parkin DM, Bray F and et al (2001), “Estimating the world cancer burden: globocan 2000”, Int J Cancer, 94, 153 – 6.
2.    Josep M. Llovet (2005), “Updated treatment approach to hepatocellular carcinoma”, Gastroenterology., 40, 225-235.
3.    Darius Moradpour (2000), “Molecular pathogenesis of Hepatocellular Carcinoma”, 2, 1334-1354.
4.    A. Ananthakrishnan, V. Gogineni and K. Saeian (2006), “Epidemiology of primary and secondary liver cancers”, Semin Intervent Radiol, 23(1), 47-63.
5.    Adrian M. Di Bisceglie (1999), “Malignant Neoplasms of the Liver”, Diseases of the Liver, 1281 – 1317.
6.    Okuda H. Obata H (1995), “Therapy of Malignant Tumors of the Liver”, Gastroenterology., 130 (3), 2501-2506.
7.    Nguyễn Bá Đức (2006), Nghiên cứu dịch tễ học, chẩn đoán, điều trị, phòng chổng một số bệnh ung thư ở Việt Nam (vú, gan, dạ dày, phổi, máu), Báo cáo tổng kết khoa học kỹ thuật đề tài cấp nhà nước, Bệnh viện K.
8.    Rossi S and et al (1993), “Percutaneous ultrasound – guided radiofrequency electrocautery for the treatment of small hepatocellular carcinoma”, Interv Radiol, 8, 97 – 103.
9.    Đào Văn Long (2008), Đánh giá kết quả điều trị ung thư gan bằng phương pháp đốt nhiệt sóng cao tần. (Kỷ yếu các công trình nghiên cứu khoa học, hôi nghị khoa học Bệnh viện Bạch Mai lần thứ 27).Volum I, 282-287.
10.    Lê Lộc và PhanThanh Hải (2004), “Bước đầu điều trị ung thư gan nguyên phát và thứ phát bằng Radiofrequency”, Y học Việt nam, 297,
tr. 19-23. 
11.    Lê Lộc và Hoàng Trọng Nhật Phương (2007 ), “Đốt nhiệt cao tần trên đường cắt gan ung thư làm giảm lượng máu mất trong mổ”, Tạp chí Gan mật Việt Nam, 1-2007, tr. 54-58.
12.    GLOBOCAN (2002), International Agency for Research on Cancer (IARC);, truy cập ngày, tại trang web http://www-dep.iarc.fr.
13.    Nguyễn Chấn Hùng và công sự (1997), “Ket quả ghi nhận ung thư quần thể tại thành phố Hồ Chí Minh năm 1996”, Y học TP Hồ Chí Minh. Sổ đặc biệt chuyên đề ung thư 9/1997, tr. 11-18.
14.    Choi H, Evelyne M. Loyer and et al (2001), “Radiofrequency Ablation
of Liver Tumor:    Assesment of Therapeutic Response and
Complication”, Radio Graphics, 21, tr. 42- 54.
15.    Bosch FX (1999), “Epidemiology of primary liver cancer.”, Semin Liver Dis, 19, 271-285.
16.    Hoàng Gia lợi (2002), “Các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư gan nguyên phát”, Tạp chỉ Thông tin Y dược, chuyên đề Bệnh gan mật, tr. 136-140.
17.    Trần Văn Huy (2002), “Ung thư biểu mô tế bào gan và virus viêm gan C: dịch tễ học và các yếu tố hiệp đồng”, Yhọc thực hành, 3, tr. 71 – 73.
18.    Darius Moradpour (2000), “Molecular pathogenesis of Hepatocellular Carcinoma”, Hepatology, 2(44), 1334-1354.
19.    Phan Thị Phi Phi, Trương Mông Trang, Trần Thị Chính và công sự. (1991), “Tần suất HBsAg trong huyết thanh bệnh nhân ung thư gan nguyên phát ở Việt Nam”, Y học Việt Nam, 158, tr. 37-40.
20.    H. Nordenstedt, D. L. White and H. B. El-Serag (2010), “The changing pattern of epidemiology in hepatocellular carcinoma”, Dig Liver Dis, 42 Suppl 3, S206-14.
21.    Talamini R, Polesel J, Montella M and et al. (2006), “Food groups and risk of hepatocellular carcinoma: A multicenter case-control study in Italy “, Int J Cancer., 119(12), 2916-21.
22.    Nguyễn Phước Bảo Quân (2006), Siêu âm bụng tổng quát, Nhà xuất bản Thuận Hóa.
23.    T. C. Poon, T. S. Mok, A. T. Chan and et al. (2002), “Quantification and utility of monosialylated alpha-fetoprotein in the diagnosis of hepatocellular carcinoma with nondiagnostic serum total alpha¬fetoprotein”, Clin Chem, 48(7), 1021-7.
24.    Phạm Minh Thông (2006), Siêu âm tổng quát, Nhà Xuất bản Y học, 341, 43-92.
25.    H. Maruyama, M. Yoshikawa and O. Yokosuka (2008), “Current role of ultrasound for the management of hepatocellular carcinoma”, World J Gastroenterol, 14(11), 1710-9.
26.    A. Irshad, M. Anis và S. J. Ackerman (2012), “Current role of ultrasound in chronic liver disease: surveillance, diagnosis and management of hepatic neoplasms “, Curr Probl Diagn Radiol, 41(2), 43-51.
27.    G. L. Bennett, G. A. Krinsky, R. J. Abitbol and et al (2002), “Sonographic detection of hepatocellular carcinoma and dysplastic nodules in cirrhosis: correlation of pretransplantation sonography and liver explant pathology in 200 patients”, AJR Am J Roentgenol, 179(1), 75-80.
28.    MANDAI M and et al (2010), “Assessment of hepatocellular carcinoma by contrast-enhanced ultrasound with perfluorobutane microbubbles: comparison with dynamic CT”, The British Journal of Radiology, 10, 1 – 9.
29.    K. Hatanaka, Y. Minami, M. Kudo and et al. (2014), “The gross classification of hepatocellular carcinoma: usefulness of contrast- enhanced US”, JClin Ultrasound, 42(1), 1-8.
30.    R. Li, M. X. Yuan, K. S. Ma and et al. (2014), “Detailed analysis of temporal features on contrast enhanced ultrasound may help differentiate intrahepatic cholangiocarcinoma from hepatocellular carcinoma in cirrhosis”, PLoS One, 9(5), 98612.
31.    H. K. Hussain, D. C. Barr and C. Wald (2014), “Imaging techniques for the diagnosis of hepatocellular carcinoma and the evaluation of response to treatment”, Semin Liver Dis, 34(4), 398-414.
32.    Kelly M. McMasters (2011), Hepatocellular Carcinoma: Targeted Therapy and Multidisciplinary Care, Springer, 415.
33.    H. Ji, J. D. McTavish, K. J. Mortele and et al. (2001), “Hepatic imaging with multidetector CT”, Radiographics, 21 Spec No, S71-80.
34.    Subba R Digumarthy and et al (2005), “MRI in detection of hepatocellular carcinoma (HCC)”, Cancer Imaging, 5(1), 20-24.
35.    R. Adamus, M. Pfister, M. Uder and et al (2013), “Image guiding techniques and navigation for TACE, SIRT and TIPS”, Radiologe, 53(11), 1009-16.
36.    B. C. Odisio and M. J. Wallace (2014), “Image-guided interventions in oncology”, Surg Oncol Clin NAm, 23(4), 937-55.
37.    Hà Văn Mạo và công sự (2006), Ung thư gan nguyên phát, Nhà xuất bản Y học, tr 80-102.
38.    Lê Minh Huy (2012), Nghiên cứu giải phâu bệnh và hóa mô miễn dịch các yếu tổ tiên lượng của ung thư biểu mô tế bào gan, Chuyên ngành Giải phẫu bệnh, Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
39.    N. J. Khati, J. Gorodenker and M. C. Hill (2011), “Ultrasound-guided biopsies of the abdomen”, Ultrasound Q, 27(4), 255-68.
40.    H. Chung, M. Kudo, S. Takahashi and et al. (2008), “Comparison of three current staging systems for hepatocellular carcinoma: Japan integrated staging score, new Barcelona Clinic Liver Cancer staging classification, and Tokyo score”, J Gastroenterol Hepatol, 23(3), 445-52.
41.    J. M. Llovet, J. Fuster, J. Bruix and et al. (2004), “The Barcelona
approach:    diagnosis, staging, and treatment of hepatocellular
carcinoma”, Liver Transpl, 10(2 Suppl 1), 115-20.
42.    A. Vitale, R. R. Morales, G. Zanus and et al. (2011), “Barcelona Clinic Liver Cancer staging and transplant survival benefit for patients with hepatocellular carcinoma: a multicentre, cohort study”, Lancet Oncol, 12(7), 654-62.
43.    T. Livraghi (2001), “Guidelines for treatment of liver cancer”, Eur J Ultrasound, 13(2), 167-76.
44.    Trịnh Hồng Sơn và công sự (2001), “Ket quả điều trị phẫu thuật ung thư gan nguyên phát tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1992-1996”, Y
học thực hành số, 7, tr. 42-46.
45.    J. M. Llovet (2005), “Updated treatment approach to hepatocellular carcinoma”, J Gastroenterol, 40(3), 225-35.
46.    M. Hurtova, T. Decaens, A. Laurent and et al. (2009), “Liver transplantation for hepatocellular carcinoma and for patients with pre¬existing cancers”, Presse Med, 38(9), 1272-80.
47.    Thomas J. Vogl and A. Boss (2008), Percutaneous tumor ablation in medical radiology, Medical radiology, diagnostic imaging, Springer, Berlin ; New York, XI, 258 p.
48.    J. M. Llovet (2004), “Treatment of Hepatocellular Carcinoma”, Curr Treat Options Gastroenterol, 7(6), 431-441.
49.    C Bartolozzi and R Lencioni (1996), “Ethanol injection for the treatment of hepatic tumours”, EurRadiol, 6(5), 682-96.
50.    K. Ohnishi (1998), “Comparison of percutaneous acetic acid injection and percutaneous ethanol injection for small hepatocellular carcinoma”, Hepatogastroenterology, 45 Suppl 3, 1254-8.
51.    T. Livraghi và F. Meloni (2002), “Treatment of hepatocellular carcinoma by percutaneous interventional methods”, Hepatogastroenterology, 49(43), 62-71.
52.    Phạm Minh Thông, Bùi Văn Giang, Dư Đức Chiến và các công sự. (2000), Kết quả ban đầu của nút hóa chất động mạch gan trong điều trị ung thư tế bào gan nguyên phát. Công trình nghiên cứu khoa học 1999¬2000, Vol. 1, Bệnh viện Bạch Mai, NXB Y học
53.    B. C. Cho, E. H. Kim, H. J. Choi and et al. (2005), “A pilot study of trans-arterial injection of 166 Holmium-Chitosan complex for treatment of small hepatocellular carcinoma”, Yonsei Med J, 46(6), 799-805.
54.    M. Garavoglia, A. Oldani, S. Gentilli and et al. (2013), “Percutaneous radiofrequency ablation versus surgical radiofrequency-assisted nodulectomy in treatment of small single nodes of hepatocellular carcinoma: our experience”, Minerva Chir, 68(4), tr. 367-75.
55.    S. A. Curley, P. Marra, K. Beaty and et al. (2004), “Early and late complications after radiofrequency ablation of malignant liver tumors in 608 patients”, Ann Surg, 239(4), 450-8.
56.    H. Rhim, K. H. Yoon, J. M. Lee and et al. (2003), “Major
complications after radio-frequency thermal ablation of hepatic tumors: spectrum of imaging findings”, Radiographies,    23(1), 123-34;
discussion 134-6.
57.    T. Yamanaka, K. Yamakado, H. Takaki and et al. (2012), “Ablative zone size created by radiofrequency ablation with and without chemoembolization in small hepatocellular carcinomas “, Jpn J Radiol, 30(7), 553-9.
58.    Bloomston M, Binitie O and et al (2002), “Transcatheter arterial chemoembolization with or without radiofrequency ablation in the management patients with advanced hepatic malignancy. “, Surgery, 68, 827-831.
59.    M. Zhao, J. P. Wang, C. C. Pan and et al. (2012), “CT-guided radiofrequency ablation after with transarterial chemoembolization in treating unresectable hepatocellular carcinoma with long overall survival improvement “, Eur J Radiol, 81(10), 2717-25.
60.    J. W. Kim, J. H. Kim, H. J. Won and et al. (2012), “Hepatocellular carcinomas 2-3 cm in diameter: transarterial chemoembolization plus radiofrequency ablation vs. radiofrequency ablation alone”, Eur J Radiol, 81(3), 189-93.
61.    Bloomston M and et al (2002), “Transcatheter arterial chemoembolization with or without radiofrequency ablation in the management patients with advanced hepatic malignancy”, Surgery, 68 827-831.
62.    I. Song, H. Rhim, H. K. Lim and et al. (2009), “Percutaneous radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma abutting the diaphragm and gastrointestinal tracts with the use of artificial ascites: safety and technical efficacy in 143 patients”, Eur Radiol, 19(11), . 2630-40.
63.    T. Uehara, M. Hirooka, K. Ishida and et al. (2007), “Percutaneous ultrasound-guided radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma with artificially induced pleural effusion and ascites”, J Gastroenterol, 42(4), 306-11.
64.    M. Nishimura, K. Nouso, K. Kariyama and et al. (2012), “Safety and efficacy of radiofrequency ablation with artificial ascites for hepatocellular carcinoma”, Acta Med Okayama, 66(3), 279-84.
65.    T. Yamasaki, T. Kimura, F. Kurokawa and et al. (2005), “Percutaneous radiofrequency ablation with cooled electrodes combined with hepatic arterial balloon occlusion in hepatocellular carcinoma”, J Gastroenterol, 40(2), 171-8.
66.    Cool-tip™ RF Ablation System E Series, trny câp ngày, tai trang web http://surgical.covidien.com/products/ablation-systems/radiofrequency- ablation/cool-tip-rf-ablation-system-e-series.
67.    T. Livraghi, S. Lazzaroni and F. Meloni (1997), “Radiofrequency thermal ablation of hepatocellular carcinoma”, Eur J Ultrasound, 13(2), 159-66.
68.    Goldberg S N, SolbiatiL, Hahn PF and et al. (1998), “Large volume tissue ablation with radio frequency by sing a clustered, intermally cooled electrode technique: lboratoruy and clinical experience in licer metastases. “, Radiology, 209, 371-379.
69.    Đào Văn Long (2008), Đánh giá kết quả điều trị ung thư gan bằng phương pháp đốt nhiệt sóng cao tần.
70.    Đỗ Ngọc Ánh (2005), Bước đầu đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng đốt sóng cao tần tại khoa Tiêu hoá bệnh viện Bạch Mai, Luân án thạc sỹ y học, Trường đại học Y Hà Nôi.
71.    M. Kudo, S. Kubo, K. Takayasu and et al. (2010), “Response Evaluation Criteria in Cancer of the Liver (RECICL) proposed by the Liver Cancer Study Group of Japan (2009 Revised Version)”, Hepatol Res, 40(7), 686-92.
72.    K. Yan, M. H. Chen, W. Yang and et al. (2008), “Radiofrequency
ablation of hepatocellular carcinoma:    long-term outcome and
prognostic factors”, Eur JRadiol, 67(2), 336-47.
73.    S. A. Curley, F. Izzo, L. M. Ellis and et al. (2000), “Radiofrequency ablation of hepatocellular cancer in 110 patients with cirrhosis”, Ann Surg, 232(3), 381-91.
74.    T. Shibata, H. Isoda, Y. Hirokawa and et al. (2009), “Small hepatocellular carcinoma: is radiofrequency ablation combined with transcatheter arterial chemoembolization more effective than radiofrequency ablation alone for treatment?”, Radiology, 252(3), 905-13.
75.    Mai Hồng Bàng (2011), Ung thư biểu mô tế bào gan – Các phương pháp điều trị can thiệp qua da, NXB Y học.
76.    M. Pompili, A. Saviano, N. de Matthaeis and et al. (2013), “Long-term effectiveness of resection and radiofrequency ablation for single hepatocellular carcinoma <3 cm. Results of a multicenter Italian survey”, JHepatol, 59(1), 89-97.
77.    Đào Văn Long và công sự (2008), “Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư gan nguyên phát bằng sóng cao tần”, Kỷ yếu các công trình nghiên cứu khoa học, hội nghị khoa học Bệnh viện Bạch Mai lần thứ 27, I, tr. 282-287.
78.    V. W. Lam, K. K. Ng, K. S. Chok and et al. (2008), “Risk factors and prognostic factors of local recurrence after radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma”, JAm Coll Surg, 207(1), 20-9.
79.    T. de Baere, F. Deschamps, P. Briggs and et al. (2008), “Hepatic
malignancies:    percutaneous    radiofrequency ablation during
percutaneous portal or hepatic vein occlusion”, Radiology, 248(3), 1056-66.
80.    M. Akahane, H. Koga, N. Kato and et al. (2005), “Complications of percutaneous radiofrequency ablation for hepato-cellular carcinoma: imaging spectrum and management”, Radiographics, 25 Suppl 1, S57-68.
81.    Nguyễn Tiến Thịnh (2012), Nghiên cứu hiệu quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng phương pháp tắc mạch hóa dầu đơn thuần và tăc mạch hóa dầu hết hợp đốt nhiệt sóng cao tần. Viện nghiên cứu Khoa Y Dược lâm sàng 108.
82.    H. K. Lim, D. Choi, W. J. Lee and et al. (2001), “Hepatocellular carcinoma treated with percutaneous radio-frequency ablation: evaluation with follow-up multiphase helical CT”, Radiology, 221(2), . 447-54. 
ĐẶT VẤN ĐẺ     1
Chương 1: TỔNG QUAN    3
1.1.    Dịch tễ học ung thư biểu mô gan tế bào gan    3
1.2.    Các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ của ung thư tế bào gan    5
1.2.1.    Virus viêm gan    5
1.2.2.    Xơ gan     6
1.2.3.    Rượu và các nguyên nhân khác    6
1.2.4.    Độc chất Aflatoxin     7
1.2.5.    Các yếu tố nguy cơ khác    7
1.3.    Giải phẫu phân thùy gan     8
1.3.1.    Hình thể ngoài của gan    8
1.3.2.    Sự phân chia gan    8
1.4.    Các phương pháp chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan    9
1.4.1.    Xét nghiệm dấu ấn ung thư     9
1.4.2.    Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh     11
1.4.3.    Chẩn đoán mô bệnh học và tế bào học    18
1.4.4.    Chẩn đoán giai đoạn u gan     19
1.5.    Các phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan    21
1.5.1.    Điều trị triệt căn    21
1.5.2.    Điều trị tạm thời can thiệp qua đường đông mạch    24
1.5.3.    Điều trị hệ thống toàn thân    25
1.6.    Điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng đốt sóng cao tần     26
1.6.1.    Nguyên lý của phương pháp    26
1.6.2.    Chỉ định, chống chỉ định     28
1.6.3.    Tác dụng phụ và biến chứng sau đốt nhiệt cao tần     29
1.6.4.    Một số tiến bô trong kỹ thuật điều trị HCC bằng RFA    29
1.6.5.    Hệ thống máy The New Cool – tip RFA System E series     32 
1.7.    Tình hình nghiên cứu và điều trị HCC bằng phương pháp đốt sóng cao
tần trên thế giới và tại Việt Nam    34
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CƯU    36
2.1.    Địa điểm và thời gian nghiên cứu    36
2.2.    Đối tượng nghiên cứu     36
2.2.1.    Tiêu chuẩn lựa chọn     36
2.2.2.    Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu     37
2.3.    Phương pháp nghiên cứu    37
2.3.1.    Thiết kế nghiên cứu    37
2.3.2.    Cỡ mẫu và chọn mẫu    37
2.3.3.    Công cụ thu thập thông tin và phương pháp thu thập thông tin    37
2.3.4.    Kỹ thuật tiến hành     37
2.3.5.    Sai số và cách khắc phục sai số     43
2.3.6.    Xử lý số liệu     43
2.3.7.    Đạo đức nghiên cứu    44
Chương 3: KÉT QUẢ NGHIÊN CƯU    45
3.1.    Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu     45
3.1.1.    Phân bố tuổi    45
3.1.2.    Phân bố theo giới    46
3.1.3.    Đặc điểm lâm sàng và cân lâm sàng    46
3.1.4.    Đặc điểm khối u gan đốt sóng cao tần    50
3.2.    Đặc điểm kỹ thuật đốt sóng cao tần    53
3.2.1.    Số lần thực hiện, thời gian và loại kim sử dụng trong RFA u gan .. 53
3.2.2.    Kĩ thuật phối hợp bơm dịch ổ bụng, dịch màng phổi trong RFA … 55
3.2.3.    Kĩ thuật phối hợp nút tắc tĩnh mạch cửa trong RFA    57
3.3.    Hiệu quả điều trị đốt sóng cao tần trong điều trị HCC     59
3.3.1.    Đánh giá thay đổi các chỉ số lâm sàng     59
3.3.2.    Đánh giá đáp ứng điều trị của khối u theo RECICL     61
3.3.3.    Tái phát tại chỗ và xuất hiện nốt mới    62
3.3.4.    Tổn thương di căn xa của khối u    63
3.3.5.    Tình hình tử vong và sống còn sau điều trị     63
Chương 4: BÀN LUẬN    64
4.1.    Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu     64
4.1.1.    Tuổi và phân bố theo nhóm tuổi    64
4.1.2.    Giới    64
4.1.3.    Triệu chứng lâm sàng     65
4.1.4.    Các yếu tố nguy cơ gây xơ gan của đối tượng nghiên cứu     65
4.1.5.    Tình trạng xơ gan     66
4.1.6.    Chỉ số AFP    66
4.1.7.    Đặc điểm khối u gan    67
4.2.    Đặc điểm kĩ thuật đốt sóng cao tần    69
4.2.1.    Số lần thực hiện đốt sóng cao tần cho mỗi khối u gan    69
4.2.2.    Thời gian thực hiện đốt sóng cao tần cho các khối u gan    70
4.2.3.    Loại kim Cool – tips thực hiện đốt sóng cao tần cho các khối u gan    70
4.2.4.    Loại phương tiện chẩn đoán hình ảnh hỗ trợ quá trình    thực hiện đốt
sóng cao tần cho các khối u gan    71
4.2.5.    Kỹ thuật phối hợp bơm dịch ổ bụng, dịch màng phổi trong điều trị
đốt sóng cao tần    71
4.2.6.     Kỹ thuật phối họp nút tắc TMC và TM gan trong điều trị RFA u gan    73
4.2.7.    Tác dụng phụ và các tai biến trong điều trị đốt sóng cao tần    74
4.3.    Hiệu quả điều trị đốt sóng cao tần trong điều trị HCC     75
4.3.1.    Sự thay đổi các chỉ số xét nghiệm cân lâm sàng    75
4.3.2.    Đáp ứng với điều trị của khối u gan    77
4.3.3.    Sự thay đổi kích thước của khối u theo thời gian    78
4.3.4.    Tỷ lệ xuất hiện nốt mới và tái phát tại chỗ    78
4.3.5.    Tiến triển di căn xa của khối u gan     80
4.3.6.    Tình hình tử vong và sống còn sau điều trị RFA     80
KÉT LUẬN    82
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 
Bảng 1.1:    Phân loại giai đoạn Barcelona    19
Bảng 1.2:    Bảng điểm Child – Pugh    20
Bảng 3.1:    Triệu chứng thực thể của đối tượng nghiên cứu    47
Bảng 3.2:    Các chỉ số xét nghiệm của trước điều trị đốt sóng cao tần     49
Bảng 3.3:    Mức AFP trước điều trị     50
Bảng 3.4:    Phân loại kích thước khối u gan    51
Bảng 3.5:    Vị trí khối u gan của đối tượng nghiên cứu     51
Bảng 3.6:    Đặc điểm tính chất âm theo kích thước của các khối u gan    52
Bảng 3.7:    Số lần đốt sóng cho các khối u gan    53
Bảng 3.8:    Thời gian đốt sóng trung bình theo kích thước khối u    53
Bảng 3.9:    Kỹ thuật đốt sóng cao tần sử dụng trong 67 lần RFA    55
Bảng 3.10:    Thể tích dịch nhân tạo bơm vào khoang màng phổi và ổ bụng    55
Bảng 3.11:    Thời gian hấp thu dịch sau thủ thuật    56
Bảng 3.12:    Tác dụng phụ và tai biến trong điều trị RFA có bơm dịch     56
Bảng 3.13:    Hiệu quả bước đầu của bơm dịch màng phổi nhân tạo trong điều
trị RFA cho các khối u gan sát vòm hoành    57
Bảng 3.14:    Các tai biến sau thủ thuật RFA     58
Bảng 3.15:    Các tác dụng phụ sau thủ thuật RFA    59
Bảng 3.16:    Thay đổi các chỉ số xét nghiệm máu sau điều trị RFA    59
Bảng 3.17:    Đáp ứng điều trị của khối u gan sau đốt sóng cao tần 01 tháng    61
Bảng 3.18:    Tỷ lệ tái phát và xuất hiện nốt mới sau đốt sóng cao tần    62
Bảng 3.19:    Tình trạng sống còn sau điều trị RFA    63 
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
•
Biểu đồ 3.1:    Phân bố theo nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu    45
Biểu đồ 3.2:    Phân bố theo giới tính của đối tượng nghiên cứu     46
Biểu đồ 3.3:    Triệu chứng cơ năng khởi phát của đối tượng nghiên cứu. .. 46
Biểu đồ 3.4:    Tỷ lệ xơ gan của đối tượng nghiên cứu    47
Biểu đồ 3.5:    Giai đoạn xơ gan theo Child – pugh    48
Biểu đồ 3.6:    Các yếu tố nguy cơ gây xơ gan của    đối tượng nghiên cứu … 48
Biểu đồ 3.7:    Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B,C     49
Biểu đồ 3.8:    Số khối u trên mỗi bệnh nhân    50
Biểu đồ 3.9:    Kết quả giải phẫu bệnh của đối tượng    nghiên cứu    52
Biểu đồ 3.10:    Phương tiện hỗ trợ thủ thuật RFA    54
Biểu đồ 3.11:    Loại kim sử dụng trong đốt sóng cao tần    54
Biểu đồ 3.12:    Thay đổi giá trị SGOT, SGPT sau điều trị    60
Biểu đồ 3.13:    Thay đổi giá trị Albumin máu sau điều trị     60
Biểu đồ 3.14:    Thay đổi giá trị AFP sau điều trị     61
Biểu đồ 3.15: Thay đổi kích thước tổn thương sau điều trị     62 
Hình 1.1:    Phân vùng tỷ lệ mắc ung thư gan nguyên phát trên toàn cầu    4
Hình 1.2:    Giải phẫu phân thùy gan: A: nhìn dưới, B: nhìn trước    9
Hình 1.3:    Khối u gan phân thùy sau có hoại tử trung tâm    12
Hình 1.4:    Khối u gan tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler    13
Hỉnh 1.5:    Khối u gan tăng âm khi hấp thu mạnh chất cản âm ở thì ĐM    14
Hình 1.6:    Khối u gan HCC ngấm thuốc mạnh thì đông mạch và thải thuốc
thì tĩnh mạch, xâm lấn gây huyết khối tĩnh mạch cửa    15
Hình 1.7:    Khối u gan hạ phân thùy VI     17
Hình 1.8:    Khối u lớn HPT V trên phim chụp CLVT và trên chụp mạch DSA . 17
Hỉnh 1.9:    Sinh thiết u gan trái (A) và phải (B) dưới hướng dẫn của siêu âm .. 18
Hình 1.10: Phân loại giai đoạn ung thư biểu mô tế bào gan theo Barcenola 20 Hình 1.11: Tỷ lệ sống sống còn sau phẫu thuật cắt gan của ung thư biểu mô tế
bào gan giai đoạn sớm    22
Hình 1.12: Sơ đồ giới thiệu hoạt đông của dòng điện sóng cao tần     27
Hình 1.13: Diện đốt phải có đường kính lớn hơn đường kính khối u 1cm … 28
Hình 1.14: U gan ở hạ phân thùy VI, sát đại tràng góc gan    31
Hình 1.15: Hiệu ứng Heat – sink ở khối u cạnh mạch máu lớn     32
Hình 1.16: Hệ thống máy The New Cool – tip RFA System E series    33
Hình 1.17: Hệ thống làm mát của kim điện cực Cool – tip    33
Hình 1.18: Kích thước kim Cluster và kim đơn    34
Hình 1.19: Nhiều kim điện cực     34
Hình 2.1 :    Máy RFA The New Cool – tip RFA System E series     38
Hình 2.2:    Kim Cool – tip đơn và kim Cluster sử dụng trong RFA     38
Hình 3.1:    Đốt sóng cao tần u gan có phối hợp với nút tắc tĩnh mạch cửa .. 57
Hình 4.1 :    Bệnh nhân Nguyễn Văn V    72
Hình 4.2:    Bệnh nhân Phạm Văn L, Nam, 68 tuổi, Mã lưu trữ C22/6    73
Hình 4.3:    Bệnh nhân Nguyễn Văn H, Nam, 51 tuổi, Mã lưu trữ C22/580 . 77