Nghiên cứu hiệu quả cắt dịch kính bóc màng giới hạn trong vạt ngược điều trị bong võng mạc do lỗ hoàng điểm trên cận thị nặng

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu hiệu quả cắt dịch kính bóc màng giới hạn trong vạt ngược điều trị bong võng mạc do lỗ hoàng điểm trên cận thị nặng. Cận thị nặng là nguyên nhân thường gặp gây giảm thị lực trên thế giới với tỷ lệ hiện mắc có xu hướng tăng, đặc biệt ở các nước Châu Á.1 Tần suất cận thị nặng khác nhau giữa các chủng tộc, quốc gia nhưng có tỷ lệ cao ở các nước châu Á, cụ thể: 1% ở châu Mỹ Latin, 2% ở châu Mỹ da trắng, 2,6% ở người Trung Quốc và 5,5% ở người Nhật Bản.2 Cận thị bệnh lý chiếm từ 5 – 10% trong số bệnh nhân cận thị nặng.1 Biến chứng nghiêm trọng nhất của cận thị nặng là bong võng mạc do lỗ hoàng điểm, xảy ra ở khoảng 9,3% bệnh nhân có dãn lồi củng mạc, gây mất thị lực hoàn toàn nếu không được điều trị kịp thời.3 Việc can thiệp phẫu thuật sớm để tránh tổn thương võng mạc không hồi phục là điều cấp thiết.

Phẫu thuật cắt dịch kính qua pars plana và độn khí nở nội nhãn đã được áp dụng từ năm 1982 để điều trị bong võng mạc lỗ hoàng điểm, đạt tỷ lệ áp võng mạc từ 42,8 đến 77,8%.5,6 Kỹ thuật bóc màng giới hạn trong được ứng dụng từ những năm 2000,7 mặc dù cải thiện tỷ lệ áp võng mạc lên đến 80%, vẫn gặp hạn chế với tỷ lệ đóng lỗ hoàng điểm chỉ 10-70%, dẫn đến việc phục hồi thị lực không như mong đợi và gia tăng nguy cơ tái phát.8,9 Kỹ thuật tạo vạt ngược màng giới hạn trong, được phát triển bởi Michalewska vào năm 2010,10 và áp dụng điều trị bong võng mạc từ năm 2016, ghi nhận tỷ lệ áp võng mạc từ 80-90%, nhưng tỷ lệ đóng lỗ hoàng điểm và cải thiện thị lực còn hạn chế.11 Tuy nhiên, tại Việt Nam, phẫu thuật cắt dịch kính điều trị bong võng mạc lỗ hoàng điểm trên cận thị nặng vẫn gặp khó khăn, với số liệu nghiên cứu còn hạn chế và kết quả chưa đạt mức cải thiện tương ứng về mặt thị lực.
Nhiều nghiên cứu trước đây đã chỉ ra những thách thức trong việc điều trị bong võng mạc do lỗ hoàng điểm trên cận thị nặng, như cỡ mẫu nhỏ,12-15 sử dụng dầu silicon,15-19 và chất hỗ trợ cố định vạt như perfluorocarbon16. Những2 yếu tố này hạn chế sự phục hồi thị lực, yêu cầu phải phẫu thuật nhiều lần, gây trở ngại trong việc đánh giá chính xác hiệu quả của kỹ thuật lật vạt. Do đó, một
câu hỏi thiết yếu được đặt ra: “Hiệu quả của phẫu thuật cắt dịch kính kết hợp phủ vạt ngược màng giới hạn trong, không sử dụng dầu silicon mà chỉ dùng khí nở nội nhãn, trong điều trị bong võng mạc do lỗ hoàng điểm trên cận thị nặng ra sao?”
Nghiên cứu này không chỉ nhằm tìm ra câu trả lời cho câu hỏi quan trọng trên mà còn có ý nghĩa thực tiễn sâu sắc trong việc tối ưu hóa phác đồ điều trị bong võng mạc, góp phần nâng cao kết quả điều trị và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
Từ thực tiễn điều trị và nhu cầu cấp bách trong lĩnh vực nhãn khoa, đề tài “Nghiên cứu hiệu quả cắt dịch kính bóc màng giới hạn trong vạt ngược điều trị bong võng mạc do lỗ hoàng điểm trên cận thị nặng” đã được triển khai với ba mục tiêu cụ thể:
1. Mô tả đặc điểm mẫu nghiên cứu, bao gồm đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng.
2. Xác định tính hiệu quả điều trị bao gồm cải thiện thị lực, phục hồi giải phẫu và tính an toàn của phẫu thuật cắt dịch kính bóc màng giới hạn trong vạt ngược.
3. Xác định các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật

MỤC LỤC
Trang
Lời cám ơn
Lời cam đoan
Danh mục chữ viết tắt – Thuật ngữ Anh–Việt…………………………………i
Danh mục chữ viết tắt………………………………………………………….ii
Danh mục bảng……………………………………………………………….iii
Danh mục biểu đồ………………………………………………………………v
Danh mục hình…………………………………………………………………vi
Danh mục sơ đồ………………………………………………………………ix
ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………………………………………………. 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………… 3
1.1. Giải phẫu sinh lý vùng hoàng điểm trên mắt cận thị nặng …………………… 3
1.2. Cơ chế bệnh sinh của bong võng mạc lỗ hoàng điểm trên cận thị nặng … 4
1.3. Tổng quan các phương pháp điều trị bong võng mạc lỗ hoàng điểm…….. 7
1.4. Kỹ thuật cắt dịch kính phủ vạt ngược màng giới hạn trong ……………….. 18
1.5. Cơ sở tế bào học của kỹ thuật phủ vạt ngược màng giới hạn trong …….. 21
1.6. Tình hình nghiên cứu……………………………………………………………………. 30
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………. 35
2.1. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………………… 35
2.2. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………………… 35
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ………………………………………………….. 36
2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu ………………………………………………………………… 36
2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc ……………………………………… 36
2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu………………………….. 482.7. Quy trình nghiên cứu……………………………………………………………………. 52
2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu………………………………………………………. 54
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu …………………………………………………………….. 55
Chương 3. KẾT QUẢ……………………………………………………………………….. 57
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu …………………………………………………………….. 57
3.2. Hiệu quả và độ an toàn phẫu thuật …………………………………………………. 61
3.3. Yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật …………………………………………. 80
Chương 4. BÀN LUẬN …………………………………………………………………….. 90
4.1. Bàn luận về đặc điểm mẫu nghiên cứu……………………………………………. 90
4.2. Bàn luận về hiệu quả và độ an toàn phẫu thuật ………………………………. 101
4.3. Bàn luận về yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật ………………………. 123
4.4. Ưu điểm và khuyết điểm của nghiên cứu ………………………………………. 131
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………. 133
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………… 135
DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 – Tiến trình co kéo vùng hoàng điểm trên mắt cận thị nặng…………. 4
Bảng 1.2 – Các cấu trúc tác động lực co kéo lên hoàng điểm…………………….. 5
Bảng 1.3 – Nghiên cứu so sánh bóc hoàn toàn và vạt màng giới hạn trong… 19
Bảng 2.1 – Quy đổi giữa thị lực Snellen, thập phân và logMAR………………. 42
Bảng 2.2 – Bảng liệt kê các đánh giá và qui trình được thực hiện ở mỗi lần
khám nghiên cứu. ……………………………………………………………………… 51
Bảng 3.1 – Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu………………………………………….. 57
Bảng 3.2 – Đặc điểm mắt bệnh ……………………………………………………………. 58
Bảng 3.3 – Tình trạng thủy tinh thể và tiền căn phẫu thuật………………………. 60
Bảng 3.4 – Đặc điểm phẫu thuật ………………………………………………………….. 61
Bảng 3.5 – Kết quả điều trị về cấu trúc …………………………………………………. 65
Bảng 3.6 – Đặc điểm các trường hợp thất bại phẫu thuật ………………………… 66
Bảng 3.7 – Biến chứng phẫu thuật ……………………………………………………….. 70
Bảng 3.8 – Tình trạng nhãn áp trước và sau phẫu thuật ở các thời điểm ……. 73
Bảng 3.9 – Các can thiệp để hạ nhãn áp ở các thời điểm …………………………. 74
Bảng 3.10 – Đặc điểm các trường hợp cần laser màng fibrin diện đồng tử … 76
Bảng 3.11 – Đặc điểm những trường hợp cần can thiệp lấy bớt khí nội nhãn77
Bảng 3.12 – Kết quả phân tích hồi quy logistic ảnh hưởng hỗn hợp các yếu tố
trước mổ liên quan đến khả năng cải thiện thị lực …………………………. 81
Bảng 3.13 – Kết quả phân tích hồi quy logistic đơn biến của hồi phục cấu trúc
võng mạc liên quan đến khả năng cải thiện thị lực ở 12 tháng ………… 82
Bảng 3.14 – Kết quả phân tích đơn biến các yếu tố trước mổ liên quan đến khả
năng phẫu thuật thất bại …………………………………………………………….. 84
Bảng 3.15 – Kết quả phân tích hồi quy logistic ảnh hưởng hỗn hợp các yếu tố
trước mổ liên quan đến khả năng tăng nhãn áp sau phẫu thuật………… 86iv
Bảng 3.16 – Kết quả phân tích đơn biến các yếu tố trước mổ liên quan đến khả
năng bong võng mạc tái phát sau phẫu thuật ………………………………… 87
Bảng 3.17 – Kết quả phân tích đơn biến các yếu tố trước mổ liên quan đến khả
năng teo hoàng điểm sau phẫu thuật ……………………………………………. 89
Bảng 4.1 – Đặc điểm mắt bệnh ở các nghiên cứu …………………………………… 92
Bảng 4.2 – Đặc điểm bong võng mạc ở các nghiên cứu ………………………….. 94
Bảng 4.3 – Tỷ lệ mắt có teo hắc võng mạc ở các nghiên cứu …………………… 96
Bảng 4.4 – Tình trạng thủy tinh thể trước mổ ở các nghiên cứu……………….. 97
Bảng 4.5 – Kết quả thị lực ở các nghiên cứu khác ………………………………… 102
Bảng 4.6 – Kết quả phẫu thuật về cấu trúc ở các nghiên cứu………………….. 106
Bảng 4.7 – Kết quả hồi phục vi cấu trúc hoàng điểm trong các nghiên cứu 112
Bảng 4.8 – Tốc độ hồi phục vi cấu trúc hoàng điểm trong các nghiên cứu . 11

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 – Thị lực trước và 12 tháng sau phẫu thuật…………………………… 62
Biểu đồ 3.2 – Thị lực trước và 12 tháng sau phẫu thuật ở các trường hợp mắt
độc nhất …………………………………………………………………………………… 63
Biểu đồ 3.3 – Diễn tiến thị lực trung bình trước và sau phẫu thuật……………. 63
Biểu đồ 3.4 – Tỷ lệ mắt cải thiện thị lực theo thời gian …………………………… 64
Biểu đồ 3.5 – Diễn tiến áp võng mạc ……………………………………………………. 67
Biểu đồ 3.6 – Diễn tiến đóng lỗ hoàng điểm………………………………………….. 68
Biểu đồ 3.7 – Diễn tiến hồi phục cấu trúc và vi cấu trúc hoàng điểm………… 70
Biểu đồ 3.8 – Biểu đồ Kaplan-Meier về tỷ lệ không đục thủy tinh thể sau phẫu
thuật………………………………………………………………………………………… 71
Biểu đồ 3.9 – Diễn tiến nhãn áp trung bình trước và sau phẫu thuật …………. 72
Biểu đồ 3.10 – Biểu đồ Kaplan-Meier về tỷ lệ không cần can thiệp thủ thuật hạ
nhãn áp sau phẫu thuật ………………………………………………………………. 75
Biểu đồ 3.11 – Biểu đồ Kaplan-Meier về tỷ lệ không bong võng mạc tái phát
sau phẫu thuật…………………………………………………………………………… 78
Biểu đồ 3.12 – Biểu đồ Kaplan-Meier về tỷ lệ không teo hoàng điểm sau phẫu
thuật………………………………………………………………………………………… 79
vi
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 – Các vector lực tác động lên hoàng điểm trên mắt cận thị…………… 6
Hình 1.2 – Diễn tiến bong võng mạc lỗ hoàng điểm từ tách lớp võng mạc và lỗ
hoàng điểm lớp trong ………………………………………………………………….. 6
Hình 1.3 – Diễn tiến bong võng mạc lỗ hoàng điểm từ tách lớp võng mạc và lỗ
hoàng điểm lớp ngoài………………………………………………………………….. 7
Hình 1.4 – Đai độn hoàng điểm trong điều trị bong võng mạc, không kèm lỗ
hoàng điểm ………………………………………………………………………………… 8
Hình 1.5 – Đai độn hoàng điểm điều trị bong võng mạc lỗ hoàng điểm do cận
thị nặng……………………………………………………………………………………… 9
Hình 1.6 – Bong võng mạc lỗ hoàng điểm với thoái hoá hắc võng mạc…….. 14
Hình 1.7 – Teo hoàng điểm sau phẫu thuật ……………………………………………. 16
Hình 1.8 – Tân mạch hắc mạc sau phẫu thuật………………………………………… 17
Hình 1.9 – Bong võng mạc tái phát do lỗ hoàng điểm chưa đóng …………….. 17
Hình 1.10 – Kỹ thuật vùi vạt ngược màng giới hạn trong………………………… 18
Hình 1.11 – Kỹ thuật phủ vạt ngược màng giới hạn trong……………………….. 19
Hình 1.12 – Lỗ hoàng điểm nguyên phát với kỹ thuật phủ so với vùi vạt ….. 20
Hình 1.13 – Phản ứng gia tăng biểu hiện GFAP trong tế bào Müller ………… 21
Hình 1.14 – Biểu hiện GFAP của tế bào Müller …………………………………….. 22
Hình 1.15 – Vai trò tế bào Müller trong tiến trình đóng lỗ hoàng điểm …….. 24
Hình 1.16 – Mối liên quan giữa màng giới hạn trong và tế bào Müller……… 25
Hình 1.17 – Chụp cắt lớp cố kết quang học và mô học hoàng điểm sau phủ vạt
ngược màng giới hạn trong ………………………………………………………… 26
Hình 1.18 – Các yếu tố dinh dưỡng thần kinh trên bề mặt vạt ngược………… 26
Hình 1.19 – Vai trò của vạt ngược màng giới hạn trong………………………….. 27
Hình 1.20 – Sự phát triển của tế bào Müller trên bề mặt màng giới hạn trong,
trong môi trường đồng nuôi cấy………………………………………………….. 29
vii
Hình 1.21 – Sự phát triển của tế bào Müller trên màng giới hạn trong ở điều
kiện thiếu và đủ oxy, ngày 0 và 3………………………………………………… 29
Hình 2.1 – Ám điểm trung tâm đánh giá bằng lưới Amsler……………………… 37
Hình 2.2 – Tình trạng dãn lồi củng mạc cực sau trên siêu âm ………………….. 37
Hình 2.3 – Mức độ lan rộng của bong võng mạc lỗ hoàng điểm ………………. 39
Hình 2.4 – Đường kính lỗ hoàng điểm………………………………………………….. 39
Hình 2.5 – Mức độ teo hắc võng mạc vùng hoàng điểm………………………….. 40
Hình 2.6 – Tình trạng võng mạc trên chụp cắt lớp cố kết quang học…………. 43
Hình 2.7 – Lỗ hoàng điểm đóng týp 1…………………………………………………… 43
Hình 2.8 – Lỗ hoàng điểm đóng týp 2…………………………………………………… 44
Hình 2.9 – Lỗ hoàng điểm không đóng…………………………………………………. 44
Hình 2.10 – Vi cấu trúc hoàng điểm liên quan tế bào cảm thụ quang………… 45
Hình 2.11 – Sự phát triển teo hoàng điểm sau phẫu thuật cắt dịch kính …….. 47
Hình 2.12 – Tân mạch hắc mạc ……………………………………………………………. 47
Hình 2.13 – Phương tiện sử dụng trong phẫu thuật…………………………………. 49
Hình 2.14 – Kẹp bóc màng giới hạn trong Grieshaber DSP 44 ………………… 49
Hình 2.15 – Thuốc nhuộm màng giới hạn trong view-ILM……………………… 49
Hình 2.16 – Lược đồ tạo vạt màng giới hạn trong…………………………..54
Hình 2.17 – Vạt màng giới hạn trong phủ qua lỗ hoàng điểm………………54
Hình 4.1 – Vị trí hút dịch dưới võng mạc…………………………………………….. 100
Hình 4.2 – So sánh tác dụng độn của khí nở và dầu nội nhãn…………………. 109
Hình 4.3 – Thao tác liên quan dịch dưới võng mạc……………………………….. 11