Nghiên cứu hiệu quả của phẫu thuật cắt bè củng giác mạc có sử dụng 5-fluorouracil trong điều trị glôcôm

Luận án Nghiên cứu hiệu quả của phẫu thuật cắt bè củng giác mạc có sử dụng 5-fluorouracil trong điều trị glôcôm.Glôcôm là một bệnh khá phổ biến, là nguyên nhân đứng thứ 2 gây mù loà ở nước ta cũng như trên thế giới (sau đục thể thuỷ tinh). Quigley H.A ước tính đến năm 2020 có khoảng 79,6 triệu người trên toàn thế giới bị bệnh glôcôm (trong đó châu Á chiếm 47%), 11,2 triệu người bị mù cả hai mắt do glôcôm [100]. Ở Việt nam, theo báo cáo của tác giả Đỗ Như Hơn năm 2009, ước tính có khoảng 24.800 người mù do glôcôm, tỷ lệ mù do glôcôm chiếm 6,5% đứng thứ 2 trong các nguyên nhân gây mù loà [8].

Phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị glôcôm do Cairns đề xuất năm 1968 với mục đích tạo con đường lưu thông thuỷ dịch từ tiền phòng qua củng mạc vào khoang dưới kết mạc và dưới bao tenon [7],[15],[18]. Phương pháp này có tỷ lệ thành công sau mổ cao, biến chứng ít so với các phẫu thuật lỗ rò khác nên được áp dụng hầu hết trên thế giới. Tuy nhiên, tỷ lệ thành công của phẫu thuật này giảm dần theo thời gian, đạt 76% sau 3 năm (Mutsch-2000) [93], 64% sau 5 năm (Marquardt-2004) [86], 53,7% sau 7 năm (N.H.Thanh – 2007) [17]. Nguyên nhân chính của sự thất bại là sự tăng sinh xơ tại vùng sẹo mổ sau phẫu thuật. Nhằm hạn chế sự hình thành sẹo xơ, từ những năm 80, trên thế giới và ở Việt nam đã có nhiều nghiên cứu như phẫu thuật cắt bỏ bao tenon, hớt bỏ lớp thượng củng mạc trong phẫu thuật, siêu âm nhằm biến đổi sợi collagen, tiêm triamcinolon acetat… Đặc biệt từ những năm 90 đến nay, việc sử dụng thuốc kháng chuyển hoá trong và sau phẫu thuật cắt bè ngày càng phổ biến [1],[10],[16],[26],[67]…

5-Fluorouracil (5-FU) là một trong hai thuốc kháng chuyển hoá được sử dụng trong nhãn khoa. Thuốc với khả năng ức chế nguyên bào sợi đã ngăn chặn sự tăng sinh xơ gây bít tắc lỗ rò và giúp duy trì nhãn áp ở mức cần thiết.Theo điều tra trên toàn nước Anh, 82% thầy thuốc đã sử dụng thuốc

chống tăng sinh xơ điều trị glôcôm và 5-FU được lựa chọn nhiều hơn

mitomycin C (MMC) (93% so với 41%) [116].

Nhóm FFSS (The Fluorouracil Filtering Surgery Study) là tổ chức tiên phong nghiên cứu sử dụng 5-FU trên những bệnh nhân glôcôm. FFSS tiến hành tiêm 5-FU dưới kết mạc sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc. Tỷ lệ thành công của điều trị rất khả quan, có sự khác biệt rõ rệt giữa nhóm được tiêm thuốc với nhóm phẫu thuật cắt bè đơn thuần [126]. Kết quả này đã khích lệ nhiều nghiên cứu khác nhau trong sử dụng 5-FU như áp 5-FU lên trên hoặc dưới nắp củng mạc trong phẫu thuật, dùng các chất ghép có 5-FU đặt dưới kết mạc…. Phương pháp áp thuốc có ưu điểm giảm thời gian điều trị sau phẫu thuật. Tuy nhiên, theo các tác giả trên thế giới, áp thuốc liều duy nhất trong phẫu thuật chỉ đủ điều chỉnh tốt áp lực nội nhãn với bệnh nhân glôcôm nguy cơ thấp và sẽ không đủ giảm áp lực nội nhãn với bệnh nhân glôcôm có nguy cơ cao [25],[30],[47].

Bên cạnh ưu điểm giúp ngăn ngừa sẹo xơ, kéo dài tỷ lệ thành công của phẫu thuật, việc sử dụng 5-FU cũng có nguy cơ gây tăng tỷ lệ biến chứng so với phẫu thuật cắt bè đơn thuần.

Tại Việt nam, phẫu thuật cắt bè củng giác mạc có sử dụng thuốc chống chuyển hoá đã được nghiên cứu từ những năm 1995. Những hiệu quả ban đầu của các phương pháp điều trị áp 5-FU trong phẫu thuật, tiêm 5-FU sau phẫu thuật là khá khả quan. Tuy nhiên, thời gian theo dõi của các nghiên cứu này còn bị hạn chế, việc khảo sát hiệu quả lâu dài cũng như các biến chứng muộn chưa làm được. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu cụ thể sau:

1.  Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cắt bè củng giác mạc có sử dụng 5-FU.

2.  Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị. 

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1. PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG GIÁC MẠC ĐIỀU TRỊ GLÔCÔM . 3

1.1.1. Cơ chế lưu thông thủy dịch sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc và

sự hình thành bọng thấm 4

1.1.2. Sinh lý quá trình hàn gắn vết thương sau phẫu thuật cắt bè củng

giác mạc 5

1.1.3. Đánh giá kết quả điều trị, nhãn áp sau phẫu thuật 7

1.1.4. Các nguyên nhân gây thất bại của phẫu thuật cắt bè củng giác mạc,

biện pháp xử lý 8

1.2. THUỐC KHÁNG PHÂN BÀO 5 -FLUOROURACIL 12

1.2.1. Một số nét cơ bản về thuốc kháng phân bào 12

1.2.2. Thuốc 5-FU 18

1.3. PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG GIÁC MẠC CÓ SỬ DỤNG 5-FU

VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ 24

1.3.1. Tác dụng và độc tính của 5-FU đối với phẫu thuật lỗ rò 24

1.3.2. Các hình thái sử dụng 5-FU trong phẫu thuật cắt bè và hiệu quả

điều trị 26

1.4. CÁC YẾU TỐ CÓ KHẢ NĂNG ẢNH HƯỞNG ĐẾN HIỆU QUẢ

ĐIỀU TRỊ 31

1.4.1. Các yếu tố nội tại trên bệnh nhân 31

1.4.2. Các yếu tố phát sinh trong và sau phẫu thuật có sử dụng thuốc 5-

FU 33

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 36

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 36 

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 36

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: 36

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu và phương pháp chọn mẫu 37

2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 38

2.2.4. Các bước tiến hành 38

2.2.5. Phân tích và xử lý số liệu 52

2.2.6. Đạo đức trong nghiên cứu 53

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 52

3.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU 52

3.1.1. Tuổi và giới tính 52

3.1.2. Hình thái glôcôm 54

3.1.3. Tiền sử bệnh 54

3.1.4. Tình trạng thị lực trước phẫu thuật 58

3.1.5. Tình trạng nhãn áp trước phẫu thuật 59

3.1.6. Tình trạng thị trường trước phẫu thuật 59

3.1.6. Tình trạng lõm đĩa trước phẫu thuật 60

3.1.7. Giai đoạn bệnh glôcôm  60

3.2. HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ 61

3.2.1. Hiệu quả điều trị sau phẫu thuật 2 tuần 61

3.2.2. Hiệu quả điều trị tại các thời điểm còn lại trong 24 tháng theo dõi

64

3.2.3. Hiệu quả điều trị tại thời điểm 24 tháng sau phẫu thuật so với

trước phẫu thuật 71

3.3. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG CÓ LIÊN QUAN ĐẾN HIỆU QUẢ

ĐIỀU TRỊ 75

3.3.1. Tiền sử glôcôm 75

3.3.2. Tuổi 77

3.3.3. Hình thái glôcôm 78

3.3.4. Đường dùng thuốc 5-FU  79

3.3.5. Biến chứng 80

Chương 4: BÀN LUẬN 82

4.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU 82

4.1.1. Tuổi, giới tính và hình thái glôcôm 82

4.1.2. Tiền sử bệnh 83

4.1.3. Tình trạng chức năng và thực thể mắt trước phẫu thuật 85

4.2. HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ 85

4.2.1. Hiệu quả điều trị sau phẫu thuật 2 tuần 85

4.2.2. Hiệu quả điều trị trong 24 tháng theo dõi 89

4.2.3. Hiệu quả chung của điều trị 97

4.2.4. Biến chứng 97

4.3. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ 109

4.3.1. Tiền sử phẫu thuật 110

4.3.2. Tuổi 112

4.3.3. Hình thái glôcôm 112

4.3.4. Đường dùng thuốc 5-FU 113

4.3.5. Biến chứng 114

KẾT LUẬN 118

ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP

DANH MỤC CÁC BÀI BÁO CỦA TÁC GIẢ ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC