Nghiên cứu hiệu quả của thông khí nhân tạo không xâm nhập trong điều trị suy hô hấp cấp tại khoa cấp cứu

Suy hô hấp cấp là cấp cứu hay gặp nhất trong số các bệnh nhân vào viện tại các khoa hồi sức và cấp cứu. Phần lớn các bệnh nhân suy hô hấp cấp cần phải được hỗ trợ thông khí kết hợp với điều trị nội khoa. Cho đến nay, thông khí nhân tạo xâm nhập qua nội khí quản vẫn được coi là biện pháp hỗ trợ hô hấp cơ bản nhất. Tuy nhiên thông khí nhân tạo qua ống nội khí quản lại có nguy cơ gây các biến chứng như nhiễm trùng bệnh viện, viêm phổi liên quan đến thở máy, xẹp phổi…[1],[9],[18].

Từ những năm 1990, thông khí nhân tạo không xâm nhập qua mặt nạ đã được áp dụng ngày càng phổ biến tại các khoa hồi sức cho bệnh nhân suy hô hấp cấp [2],[30],[44],[115]. So với thông khí nhân tạo xâm nhập, thông khí nhân tạo không xâm nhập có nhiều ưu điểm: (1) tránh được đặt nội khí quản (NKQ) do vậy giảm được tỷ lệ bệnh (như viêm phổi…) và tỷ lệ tử vong liên quan đến NKQ [30],[95]; (2) bệnh nhân có NKQ và thông khí nhân tạo xâm nhập thường phải điều trị tại khoa hồi sức và làm cho khoa hồi sức thường bị quá tải, trong khi đó thông khí nhân tạo không xâm nhập có thể áp dụng cho các bệnh nhân tại các khoa khác và cho phép tiếp cận bệnh nhân trong giai đoạn sớm hơn so với giải pháp đặt NKQ [36],[132],[133]; (3) khi thông khí nhân tạo không xâm nhập, bệnh nhân có thể thở ngắt quãng, ăn uống, nói, khí dung thuốc, khạc đờm… dễ dàng hơn [47],[87],[115].

Các nghiên cứu tiến hành tại khoa hồi sức đã cho thấy thông khí nhân tạo không xâm nhập có hiệu quả làm giảm tỷ lệ phải đặt NKQ, giảm tỷ lệ tử vong… khi áp dụng cho bệnh nhân suy hô hấp cấp do đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [2], [15], [20], [44], phù phổi cấp huyết động [71],[112], viêm phổi cộng đồng [54],[81]…

Một yếu tố quan trọng quyết định sự thành công của thông khí nhân tạo không xâm nhập là áp dụng sớm trong quá trình diễn biến của suy hô hấp cấp [42]. Trên thực tế, bệnh nhân suy hô hấp cấp thường vào khoa cấp cứu trước tiên và như vậy chính giai đoạn nằm tại khoa cấp cứu này là giai đoạn rất quý báu để có thể áp dụng thành công thông khí nhân tạo không xâm nhập. Áp dụng sớm thông khí nhân tạo không xâm nhập ngay từ khoa cấp cứu sẽ giúp tránh phải đặt NKQ tại khoa cấp cứu, tránh được NKQ cho một số đáng kể bệnh nhân (khoảng 20%), giảm các biến chứng nhiễm trùng bệnh viện do ống nội khí quản và thông khí nhân tạo xâm nhập, giảm tỷ lệ bệnh nhân phải đặt NKQ, giảm tỷ lệ bệnh nhân chuyển vào khoa hồi sức [56], kết quả chung là làm giảm tải khoa hồi sức, giảm tỷ lệ tử vong chung cho bệnh nhân suy hô hấp cấp, giảm chi phí điều trị [36].

Các khuyến cáo gần đây đã bắt đầu khuyên áp dụng thông khí nhân tạo không xâm nhập tại các khoa không phải khoa hồi sức [36],[47]. Thực tế thông khí nhân tạo không xâm nhập cũng đã bắt đầu được áp dụng tương đối phổ biến tại các khoa cấp cứu [12], [14],[22],[58],[142]. Tuy nhiên đáng lưu ý là kết quả thành công hay không của thông khí nhân tạo không xâm nhập còn phụ thuộc vào các điều kiện của khoa phòng như kinh nghiệm của đội ngũ nhân viên, trang thiết bị và khả năng theo dõi bệnh nhân… [36],[59]. Do vậy, kết quả khả quan của các nghiên cứu tiến hành tại các khoa hồi sức cũng chưa đảm bảo sẽ có kết quả tương tự khi áp dụng thông khí nhân tạo không xâm nhập tại khoa cấp cứu [47]. Đa số các nghiên cứu tiến hành tại các khoa cấp cứu và khoa hô hấp cho thấy thông khí nhân tạo không xâm nhập có hiệu quả ở một số nhóm bệnh nhân suy hô hấp cấp, phù phổi cấp và đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [12],[71],[101],[123],[133],[135]. Tuy nhiên kết quả của các nghiên cứu này cũng không hoàn toàn thống nhất [154].

Thực tế lâm sàng thực hành hồi sức cấp cứu đòi hỏi các bằng chứng 

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 4

1.1. Suy hô hấp cấp và thông khí nhân tạo 4

1.1.1. Dịch tễ học suy hô hấp cấp tại các cơ sở hồi sức cấp cứu 4

1.1.2. Tình hình áp dụng thông khí nhân tại các khoa hồi sức cấp cứu 5

1.1.3. Biến chứng của thông khí nhân tạo và nội khí quản 8

1.2. Đại cương về thông khí nhân tạo không xâm nhập 9

1.2.1. Khái niệm thông khí nhân tạo không xâm nhập 9

1.2.2. Lịch sử phát triển thông khí nhân tạo không xâm nhập 10

1.2.3. Nguyên lý kỹ thuật và phương tiện thông khí nhân tạo không xâm nhập 11

1.2.4. Tác động sinh lý và biến chứng của TKNTKXN 22

1.3. TKNTKXN cho bệnh nhân SHHC: bằng chứng và khuyến cáo 26

1.3.1. Bằng chứng về hiệu quả của TKNTKXN 26

1.3.2. Chỉ định của thông khí nhân tạo không xâm nhập 31

1.3.3. Tình hình áp dụng TKNTKXN trong thực hành lâm sàng 31

1.4. Thông khí nhân tạo không xâm nhập tại khoa cấp cứu 33

1.4.1. Khoa cấp cứu có thích hợp để áp dụng TKNTKXN 33

1.4.2. Hiệu quả của thông khí nhân tạo không xâm nhập tại khoa cấp cứu … 34

1.4.3. Nghiên cứu về thông khí nhân tạo không xâm nhập tại Việt Nam . 36 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 38

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu và tiêu chuẩn chọn bệnh nhân trong các tài liệu 38

2.1.2. Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu 38

2.2. PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 39

2.2.1. Máy thở 39

2.2.2. Mặt nạ 40

2.2.3. Các phương tiện khác 41

2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 42

2.3.2. Cỡ mẫu 43

2.3.3. Thu thập số liệu 45

2.3.4. Đánh giá và phân tích kết quả 47

2.3.5. Quy trình hồi sức hô hấp trong nghiên cứu 48

2.3.6. Các tiêu chuẩn và định nghĩa 51

2.3.7. Tính đạo đức y học 52

Chương 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55

3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 55

3.1.1. Các nhóm bệnh gây suy hô hấp cấp 55

3.1.2. Đặc điểm lâm sàng 56

3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng khi đưa vào nghiên cứu 57

3.1.4. Đặc điểm khí máu động mạch khi bắt đầu nghiên cứu 58

3.1.5. Điểm APACHE II 24 giờ đầu, các mức độ nặng và bệnh lý nền…. 59

3.2. Hiệu quả của TKNTKXN đánh giá qua kết quả điều trị 61

3.2.1. Kết quả điều trị của nhóm TKNTKXN so với nhóm chứng 61

3.2.2. So sánh kết quả điều trị của nhóm TKNTKXN thành công với nhóm TKNTKXN thất bại 66

3.2.3. Kết quả điều trị của nhóm TKNTKXN sau khi thở ô xy ban đầu thất bại 70

3.2.4. Kết quả điều trị của nhóm thành công so với nhóm thất bại trong nhóm TKNTKXN sau khi thở ô xy ban đầu thất bại 73

3.2.5. So sánh kết quả điều trị của nhóm TKNTKXN từ đầu với nhóm TKNTKXN sau khi thở ô xy ban đầu thất bại 75

3.2.6. Kết quả theo các nhóm bệnh gây SHHC 76

3.3. Biến đổi các thông số lâm sàng và khí máu động mạch khi TKNTKXN . 78

3.3.1. Diễn biến các thông số lâm sàng ở nhóm TKNKXN 78

3.3.2. Diễn biến khí máu động mạch ở nhóm TKNTKXN 81

3.3.3. Diễn biến lâm sàng của nhóm TKNTKXN sau khi thở ô xy ban đầu thất bại 83

3.3.4. Diễn biến khí máu động mạch của nhóm TKNTKXN sau khi thở

ô xy ban đầu thất bại 84

3.4. Yếu tố liên quan đến thành công/thất bại của TKNTKXN và tử vong 85

3.4.1. Yếu tố liên quan đến thành công (không NKQ)/thất bại (đặt NKQ) của nhóm TKNTKXN 85

3.4.2. Yếu tố liên quan đến tử vong của bệnh nhân SHHC được TKNTKXN 88

3.5. Các biến chứng của TKNTKXN và sự thích ứng của bệnh nhân với TKNTKXN 89

3.6. Thông số và thời gian TKNTKXN 90

Chương 4: BÀN LUẬN 92

4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 93

4.1.1. Các nhóm bệnh gây suy hô hấp cấp 94

4.1.2. Đặc điểm lâm sàng 95

4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng 96

4.1.4. Đặc điểm khí máu động mạch khi bắt đầu nghiên cứu 96

4.1.5. Điểm APACHE II 24 giờ đầu, các mức độ nặng và bệnh lý nền … 97

4.2. Hiệu quả của TKNTKXN đánh giá qua các kết quả điều trị 98

4.2.1. Tỷ lệ thành công/thất bại và tỷ lệ đặt nội khí quản 99

4.2.2. Thời gian nằm viện 105

4.2.3. Thời gian thông khí nhân tạo 107

4.2.4. Các biến chứng liên quan đến NKQ và TKNT xâm nhập 108

4.2.5. Tỷ lệ dùng thuốc vận mạch và thuốc an thần giảm đau 110

4.2.6. Tỷ lệ tử vong 111

4.3. Diễn biến lâm sàng và khí máu động mạch 113

4.4. Yếu tố dự đoán thành công/thất bại của TKNTKXN 118

4.5. Biến chứng của TKNTKXN 121

4.6. Điểm yếu của nghiên cứu 122

KẾT LUẬN 124

KIẾN NGHỊ 126

CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC