NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA TIÊM HOẶC KẸP CẦM MÁU QUA NỘI SOI PHỐI HỢP VỚI THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON LIỀU CAO TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

Luận án tiến sĩ y học NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA TIÊM HOẶC KẸP CẦM MÁU QUA NỘI SOI PHỐI HỢP VỚI THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON LIỀU CAO TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG. Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng là bệnh cấp cứu nội khoa và ngoại khoa, chiếm tỷ lệ khoảng 50% trong tất cả các nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa trên, với tỷ lệ tử vong từ 6-13%. Bệnh cần được đánh giá và điều trị sớm bao gồm các biện pháp hồi sức nội khoa, ổn định huyết động, đặc biệt vai trò của nội soi điều trị cầm máu, sử dụng thuốc ức chế bơm proton liều cao tĩnh mạch sau nội soi điều trị trong những trường hợp bệnh có nguy cơ xuất huyết cao [34], [63].

Nội soi điều trị bệnh lý xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng ngày càng phát triển với nhiều phương pháp như tiêm cầm máu, đốt điện cầm máu, kẹp cầm máu và gần đây là phương pháp cầm máu bằng phun chất bột (Hemospray). Hầu hết các phương pháp đều có hiệu quả cầm máu cao khoảng 90% từ đó làm giảm xuất huyết tái phát, giảm tỷ lệ phẫu thuật và giảm tỷ lệ tử vong [7], [53], [62].

Vai trò của thuốc ức chế bơm proton liều cao tĩnh mạch sau nội soi điều trị cũng được đề cập nhiều, góp phần làm giảm tỷ lệ xuất huyết tái phát sớm dựa theo nguyên lý nâng pH dạ dày trên 6 để ngăn ngừa cục máu đông không bị phá hủy [62],[97].

Mặc dù có nhiều phương pháp nội soi điều trị cầm máu trong xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng trên thế giới cũng như trong nước, nhưng thông dụng nhất là các phương pháp tiêm cầm máu, kẹp cầm máu và đốt điện cầm máu. Đa số các phương pháp cầm máu qua nội soi đều có hiệu quả cầm máu cao và tỷ lệ xuất huyết tái phát thấp. Ở nước ta, chủ yếu vẫn sử dụng phương pháp tiêm cầm máu đơn độc, chỉ có một số ít bệnh viện tuyến tỉnh áp dụng thêm phương pháp kẹp cầm máu [7], [9], [31], [53].

Tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, mỗi năm có hàng trăm bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên do loét dạ dày tá tràng đã được nội soi điều trị bằng phương pháp tiêm cầm máu chủ yếu bằng dung dịch nước muối sinh lý và epinephrin pha loãng theo tỷ lệ 1/10.000 (dung dịch NSE: Normal Saline Epinephrin). Epinephrin có tác dụng làm co mạch, dung dịch nước muối đẳng trương có tác dụng chèn ép mạch máu. Tiêm cầm máu với dung dịch nước muối ưu trương 3% và epinephrin pha loãng theo tỷ lệ 1/10.000 (dung dịch HSE: Hypertonic Saline Epinephrin), theo nguyên lý làm co mạch của epinephrin, chèn ép vào mạch máu và thoái hóa fibrinogen tạo cục máu đông của dung dịch nước muối ưu trương [53], có thể đạt hiệu quả cầm máu cao hơn tiêm cầm máu bằng dung dịch NSE nhưng ít được sử dụng. Phương pháp cầm máu bằng kẹp clip là phương pháp cầm máu cơ học, bền vững, mang lại hiệu quả cầm máu cao, theo nguyên lý kẹp trực tiếp vào mạch máu làm ngưng chảy máu hoặc chèn ép vào hai mép của tổn thương [41]. Phương pháp kẹp cầm máu tuy chưa được thực hiện nhiều, chưa được nghiên cứu một cách hệ thống và qui mô nhưng đã đạt được một số hiệu quả.

Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu với đề tài: Nghiên cứu hiệu quả của tiêm hoặc kẹp cầm máu qua nội soi phối hợp với thuốc ức chế bơm proton liều cao tĩnh mạch ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng, với các mục tiêu sau:

1.    Đánh giá kết quả điều trị xuất huyết do loét dạ dày-tá tràng bằng tiêm dung dịch HSE 3% hoặc kẹp clip phối hợp thuốc nexium liều cao tĩnh mạch.

2.    Phân tích ưu nhược điểm và một số yếu tố liên quan đến sự thành công của hai phương pháp tiêm HSE 3% hoặc kẹp clip phối hợp với thuốc nexium liều cao tĩnh mạch.

Ý NGHĨA KHOA HỌC NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA TIÊM HOẶC KẸP CẦM MÁU QUA NỘI SOI PHỐI HỢP VỚI THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON LIỀU CAO TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

–    Cầm máu bằng tiêm dung dịch HSE là sự phối hợp giữa nước muối ưu trương 3% và epinephrin pha loãng theo tỷ lệ 1/10.000 có tác dụng làm co mạch máu, chèn ép mạch máu và thoái hóa fibrinogen tạo cục máu đông.

–    Phương pháp kẹp cầm máu là một kỹ thuật mới được ứng dụng tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ. Đây là một phương pháp cầm máu cơ học có hiệu quả cao, đặc biệt cầm máu bền vững và lâu dài.

–    Sử dụng thuốc ức chế bơm proton liều cao tĩnh mạch sau nội soi điều trị góp phần làm giảm tỷ lệ xuất huyết tái phát sớm, giảm nhu cầu phẫu thuật và giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân loét dạ dày tá tràng có biến chứng xuất huyết tiêu hóa.

Ý NGHĨA THỰC TIỄN

–    Bổ sung số liệu về hiệu quả cầm máu và tỷ lệ xuất huyết tái phát sớm của hai phương pháp tiêm HSE và kẹp cầm máu.

–    Phổ biến rộng rãi phương pháp cầm máu bằng tiêm dung dịch HSE, kẹp clip cầm máu qua nội soi ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng cho các cơ sở y tế trong khu vực đồng bằng sông Cửu Long. 

DANH MỤC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN

ĐÃ CÔNG BỐ

1.    Huỳnh Hiếu Tâm, Hoàng Trọng Thảng (2013), “Nghiên cứu hiệu quả của kẹp cầm máu qua nội soi ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng phối hợp với thuốc ức chế bơm proton liều cao”, Tạp chí Y Dược học Trường Đại Học Y Dược Huế, Số 18, tr. 30- 33.

2.    Huỳnh Hiếu Tâm, Hoàng Trọng Thảng (2014), “Hiệu quả của tiêm cầm máu qua nội soi bằng dung dịch HSE 3% ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng phối hợp với thuốc ức chế bơm proton liều cao”, Tạp chí Y Dược học Trường Đại Học Y Dược Huế, Số 22 +23, tr. 36- 39.

3.    Huỳnh Hiếu Tâm, Hồ Đăng Quý Dũng (2018), “Hiệu quả cầm máu ban đầu và cầm máu lâu dài của phương pháp kẹp cầm máu qua nội soi phối hợp thuốc ức chế bơm proton liều cao ở bệnh nhân xuất huyết do loét dạ dày tá tràng”, Tạp chí Y Dược học Trường Đại học Y Dược Huế, 8(2), tr. 13- 18.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

1.    Nguyễn Quốc Anh, Ngô Quý Châu (2011), “Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày-tá tràng”, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa, Nhà xuất bản Y học, tr. 502-505.

2.    Phạm Thanh Bình, Phạm Văn Lình (2012), “Nghiên cứu mức độ chảy máu qua nội soi và tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori trên bệnh nhân loét dạ dày- tá tràng”, Tạp chí Yhọc thực hành, Số 852+853, tr. 15- 18.

3.    Phạm Thị Hồng Điệp, Bồ Kim Phương, Huỳnh Thị Trúc Ly (2018), “Kết quả kẹp clip cầm máu trong xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng”, tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam, IX(50), tr. 3112-3118.

4.    Duật Nguyễn Quang, Trần Việt Tú, Thái bá Có (2006), “Nhận xét hiệu quả của dung dịch Natri Chlorura 7,2% -Adrenalin 1/20.000 trong tiêm cầm máu điều trị chảy máu do loét dạ dày tá tràng”, Tạp chí Y học Quân sự HVQY (Tóm tắt).

5.    Võ Thị Mỹ Dung (2009), “Xuất huyết tiêu hóa”, Bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản Y học, tr. 231- 239.

6.    Lê Thị Thu Hiền (2014), “Triệu chứng lâm sàng, nội soi bệnh nhân loét dạ dày tá tràng có biến chứng chảy máu”, Tạp chí Yhọc thực hành, 906(2), tr. 78- 80.

7.    Đặng Ngọc Quý Huệ, Trần Văn Huy (2012), “Cập nhật về điều trị nội soi xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng”, Tạp chí YDược học- Trường Đại Học Y Dược Huế, Số 8, tr. 1- 11.

8.    Đặng Ngọc Quý Huệ, Trần Văn Huy (2012), “Tình hình xuất huyết tiêu hóa tại bệnh viện đa khoa Thống Nhất, Đồng Nai”, Tạp chí Y học thực hành, 814(3), tr. 51- 55.

9.    Lê Nhật Huy, Nguyễn Văn Hương (2014), “Đánh giá kết quả điều trị nội soi can thiệp cấp cứu xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày- hành tá tràng”, Tạp chí Y học thực hành, 902(1), tr. 33- 36.

10.    Trần Văn Huy (2016), “Sử dụng Clip trong nội soi tiêu hóa”, Nội soi tiêu hóa nâng cao, Nhà xuất bản Đại học Huế, tr. 78-86.

11.    Đào Văn Long (2016), “Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng”, Bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản Y học, tr. 38- 45.

12.    Đào Văn Long, Vũ Trường Khanh, Trần Thị Thanh Thảo, Trần Ngọc Ánh (2012), “Đánh giá kết quả tiêm cầm máu với Adrenaline 1/10.000 qua nội soi kết hợp rabeprazole (Rabeloc) tĩnh mạch liều cao ở bệnh nhân xuất huyết do loét dạ dày tá tràng”, Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam, VII(28), tr. 1827- 1834.

13.    Lê Thành Lý, Lê Thị Bích Vân (2008), “Đánh giá hiệu quả ban đầu bằng điều trị tiêm truyền tĩnh mạch thuốc esomeprazole trong phòng ngừa chảy máu tái phát sau nội soi điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng”, Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam, III(9), tr. 525- 529.

14.    Trần Kiều Miên (2012), “Xuất huyết tiêu hóa”, Điều trị học nội khoa, Nhà xuất bản Y học, tr. 198- 206.

15.    Phan Trung Nam, Trần Văn Huy (2007), “Nguyên nhân và phân loại Forrest của xuất huyết tiêu hóa cao ở bệnh viện trường Đại học Y khoa Huế từ năm 2003- 2006”, Tạp chí Y học thực hành, Số 568, tr. 278- 283.

16.    Kha Hữu Nhân (2012), “Các yếu tố nặng của xuất huyết tiêu hóa trên ở bệnh nhân cao tuổi”, Tạp chí Yhọc thực hành, Số 852+ 853, tr. 224- 227.

17.    Trần Duy Ninh, Nguyễn Ngọc Chức (2008), “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan với xuất huyết do loét dạ dày-tá tràng tại khoa nội B bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình”, Tạp chí Y học thực hành, Số 629, tr. 158- 162.

18.    Đặng Kim Oanh (2015), “Các phương pháp nội soi điều trị chảy máu tại ổ loét dạ dày tá tràng”, Nội soi tiêu hóa, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 94- 100.

19.    Đinh Thu Oanh, Nguyễn Ngọc Kha (2013), “Nghiên cứu hiệu quả điều trị nội soi kết hợp tiêm adrenalin với kẹp clip trong chảy máu do loét dạ dày tá tràng”, Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam, 8(33), tr. 2149.

20.    Quách Tiến Phong, Quách Trọng Đức, Lê Thành Lý (2015), “Thang điểm Glasgow Blatchford cải tiến trong dự đoán kết cục lâm sàng ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên”, Tạp chí Y học thực hành TP. Hồ Chí Minh, 19(5), tr. 9-17.

21.    Phương, Nguyễn (2018), “Xuất huyết tiêu hóa trên do loét dạ dày-tá tràng”,

Phác đồ điều trị 2018 phần nội khoa, Nhà xuất bản Y học, tr. 492-498.

22.    Trần Như Nguyên Phương, Lâm Thị Vinh, Lê Phước Anh và cs (2008), “Tiêm cầm máu qua nội soi bằng dung dịch N.S.E trong điều trị chảy máu do loét dạ dày- tá tràng”, Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam, 3(10), tr. 574- 578.

23.    Võ Xuân Quang (2002), “Điều trị xuất huyết tiêu hóa trên: Chích cầm máu

qua nội soi”, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 6(3), tr. 431-437.

24.    Hoàng Trọng Thảng (2006), “Chảy máu tiêu hóa”, Bệnh tiêu hóa- gan- mật, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 62- 73.

25.    Hoàng Trọng Thảng (2014), “Bệnh nguyên và cơ chế bệnh sinh loét dạ dày- tá tràng”, Bệnh loét dạ dày tá tràng, Nhà xuất bản Đại học Huế, tr. 30- 39.

26.    Hoàng Phương Thủy, Hoàng Trọng Thảng (2016), “Nghiên cứu áp dụng thang điểm Blatchford trong tiên lượng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do bệnh lý dạ dày tá tràng”, Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam, IX(44), tr. 2763-2771.

27.    Ngô Văn Thuyền, Nguyễn Ngọc Hoành Mỹ Tiên, Lê Thành Lý (2012), “Đặc điểm xuất huyết tiêu hóa trên ở người cao tuổi tại bệnh viện Chợ Rẫy”, Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, 16(1), tr. 37- 42.

28.    Nguyễn Khánh Trạch, Phạm Thị Thu Hồ (2011), “Chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hóa cao”, Bài giảng nội khoa, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 209- 216.

29.    Nguyễn Thị Thu Trang, Phan Quốc Hùng, Nguyễn Ngọc Tuấn (2012), “Giá trị tiên lượng của thang điểm Blatchford trên bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên cấp”, Tạp chí Y học thực hành, Số 852+853, tr. 192- 195.

30.    Trần Việt Tú (2004), “Nghiên cứu hiệu quả của một số dung dịch tiêm cầm

máu trong điều trị chảy máu do loét dạ dày – hành tá tràng qua nội soi”, Luận án tiến sỹ Y học, Học viện Quân Y, Hà Nội.

31.    Nguyễn Ngọc Tuấn, Tạ văn Ngọc Đức, Châu Quốc Sử (2012), “Kết quả kẹp clip cầm máu trong xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng”, Y học TP. Hồ Chí Minh, 16(11), tr. 137- 146.

TIẾNG ANH

32.    Ahn D.W, Park Y.S, Lee S.H et al. (2016), “Clinical outcome of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding after hours: the role of urgent endoscopy”, The Korean Journal of Internal Medicine, 31(3), pp. 470- 478.

33.    Al-Jaghbeer M, Yende S (2013), “Blood transfusion for upper gastrointestinal bleeding: is less more again? “, Critical Care, 17(5), pp. 325- 327.

34.    Albeldawi M, Qadeer M.A, Vargo J.J (2010), “Managing acute upper GI bleeding, preventing recurrences”, Cleve Clin JMed, 77(2), pp. 131-142.

35.    Allen P.B, Tham T.C.K (2016), “Approach to upper gastrointestinal bleeding”, Gastrointestinal Emergencies, John Wiley & Son, pp. 12- 18.
Trang phụ bìa Lời cảm ơn Lời cam đoan Bảng viết tắt Mục lục

Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình Danh mục sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ   NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA TIÊM HOẶC KẸP CẦM MÁU QUA NỘI SOI PHỐI HỢP VỚI THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON LIỀU CAO TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU    4
1.1.     Tần suất bệnh xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng    4
1.2.    Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của xuất huyết tiêu hóa do loét dạ
dày tá tràng    4
1.3.    Chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng    6
1.4.    Điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng    14
1.5.    Các nghiên cứu về tiêm cầm máu và kẹp cầm máu    32
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    41
2.1.    Đối tượng nghiên cứu    41
2.2.    Phương pháp nghiên cứu    42
2.3.    Đạo đức trong nghiên cứu khoa học    54
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    56
3.1.    Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu    56
3.2.    Hiệu quả cầm máu của hai phương pháp điều trị    64
3.3.    Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị thành công của hai
phương pháp cầm máu    76 
Chương 4. BÀN LUẬN    85
4.1.     Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu    85
4.2.     Hiệu quả điều trị của hai phương pháp cầm máu    98
4.3.    Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị thành công của hai
phương pháp cầm máu và một số ưu nhược điểm    108
KẾT LUẬN    116
KIẾN NGHỊ    118
DANH MỤC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ….119
TÀI LIỆU THAM KHẢO    120
PHỤ LỤC 
Bảng 1.1.    Tần suất và nguy cơ xuất huyết theo phân loại Forrest    14
Bảng 1.2.    Thang điểm T- Score đánh giá mức độ XHTH trên lâm sàng    15
Bảng 1.3.    Thang điểm Blatchford    17
Bảng 1.4.    Thang điểm Rockall lâm sàng và Rockall toàn bộ    19
Bảng 1.5.    Hiệu quả của kẹp cầm máu, tiêm HSE và phối hợp    32
Bảng 2.1.    Thang điểm Blatchford dự đoán nhu cầu can thiệp y khoa    45
Bảng 3.1.    Đặc điểm về tuổi, giới tính và tiền sử bệnh    56
Bảng 3.2.    Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng    58
Bảng 3.3.    Trung bình các chỉ số huyết học và sinh hóa    59
Bảng 3.4.    Trung bình điểm Blatchford và vấn đề truyền máu    60
Bảng 3.5. Vị trí, kích thước loét dạ dày tá tràng của hai phương pháp
cầm máu    61
Bảng 3.6. Thời gian nội soi và phân loại Forrest của hai phương pháp
cầm máu    62
Bảng 3.7.    Hiệu quả cầm máu ban đầu    64
Bảng 3.8.    Xuất huyết tái phát của hai nhóm tiêm HSE và kẹp cầm máu    65
Bảng 3.9.    Xuất huyết tái phát ở nhóm đang chảy máu của hai phương pháp
cầm máu    66
Bảng 3.10. Xuất huyết tái phát ở nhóm có mạch máu lộ của hai phương pháp
cầm máu    67
Bảng 3.11. Xuất huyết tái phát theo phân loại Forrest của hai phương pháp
cầm máu    68
Bảng 3.12. Xuất huyết tái phát ở nhóm bệnh nhân có sốc của hai phương
pháp cầm máu    69
Bảng 3.13.    Thời gian xuất huyết tái phát của các phương pháp cầm máu    71 
Bảng 3.14.    Tỷ lệ phẫu thuật    73
Bảng 3.15.    Tỷ lệ tử vong    74
Bảng 3.16.    Trung bình, trung vị số ngày nằm viện    75
Bảng 3.17.    Tuổi trung bình và kết quả điều trị    76
Bảng 3.18.    Bệnh phối hợp và kết quả điều trị    77
Bảng 3.19.    Tình trạng choáng và kết quả điều trị    78
Bảng 3.20.    Phân loại Forrest và kết quả điều trị    79
Bảng 3.21.    Truyền máu và kết quả điều trị    80
Bảng 3.22.    Trung bình số đơn vị máu truyền và kết quả điều trị    81
Bảng 3.23.    Thời gian nội soi và kết quả điều trị    82
Bảng 3.24.    Thời gian nội soi trước, sau 24 giờ và kết quả điều trị    83
Bảng 3.25.    Kích thước ổ loét và kết quả điều trị    84 
Trang
Biểu đồ 3.1. Thời gian xuất huyết tái phát của nhóm nghiên cứu    70
Biểu đồ 3.2. Đường cong ROC về điểm Blatchford và XH tái phát    72
Hình 1.1. Các hình ảnh xuất huyết tiêu hóa theo phân loại Forrest    13
Hình 1.2. Dụng cụ tiêm cầm máu    25
Hình 1.3. Các loại clip thường dùng    26
Hình 2.1. Loét dạ dày tá tràng có nguy cơ cao theo phân loại Forrest    42
Hình 2.2. Dụng cụ thực hiện tiêm cầm máu    48
Hình 2.3. Dụng cụ thực hiện kẹp cầm máu    49
Hình 2.4. Sơ đồ kẹp clip    51