NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN CÓ VIDEO HỖ TRỢ CHO BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT CỘT SỐNG CỔ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN CÓ VIDEO HỖ TRỢ CHO BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT CỘT SỐNG CỔ
Mục tiêu: So sánh hiệu quả đặt nội khí quản có video hỗ trợ với lưỡi đèn Macintosh cho bệnh nhân phẫu thuật cột sống cổ và tác dụng không mong muốn của phương pháp này. Phương pháp nghiên cứu: Trên 160 bệnh nhân phẫu thuật cột sống cổ gồm nhóm I dùng đèn đặt NKQ có Video hỗ trợ (n = 80) và nhóm II đặt NKQ bằng đèn Macintosh (n=80). Theo dõi tỷ lệ thành công lần 1, số bệnh nhân cần ấn sụn nhẫn, số bệnh cần phải ngửa cổ, Cormack và Lehane, POGO, thời gian đặt nội khí quản tính theo giây và theo dõi đau họng, khàn tiếng sau mổ. Kết quả: Số bệnh nhân cần ấn sụn nhẫn, cần ngửa cổ của nhóm I ít hơn của nhóm II, tỷ lệ  POGO của nhóm I cao hơn nhóm II với p < 0,05, độ Cormack và Lehane nhóm I thấp hơn nhóm II p < 0,05, thời gian đặt NKQ của nhóm I nhanh hơn nhóm II với p < 0,05, tỷ lệ thành công của nhóm I cao hơn nhóm II với p < 0,05. Đau họng, khàn tiếng sau mổ của nhóm I thấp hơn của nhóm II với p < 0,05. Kết luận: Số bệnh nhân cần ấn sụn nhẫn, ngửa cổ khi đặt NKQ của nhóm I thấp hơn của nhóm II với p < 0,05, tỷ lệ POGO của nhóm I cao hơn nhóm II, Video hỗ trợ nhìn thanh môn rõ hơn đèn soi thanh quản Macintosh vì độ Cormack và Lehane nhóm I thấp hơn nhóm II (p < 0,05), tỷ lệ đặt thành công lần đầu của nhóm I cao hơn của nhóm II với p < 0,05, thời gian đặt NKQ của nhóm I nhanh hơn nhóm II có sự khác biệt với p < 0,05 và tỷ lệ đau họng, khàn tiếng sau mổ của nhóm I thấp hơn của nhóm II với p < 0,05.

Trước đây đèn Macintosh là tiêu chuẩn vàng để đặt NKQ cho phẫu thuật cột sống cổ. Những ca NKQ khó thì rất khó thực hiện và tỷ lệ đặt nội khí  quản  thất  bại  cao,  dễ  gây  tai  biến  chấn thương răng miệng 0,5 đến 7% [5], có thể gây loét sụn nhẫn do ống nội khí quản là 0,005% Video hỗtrợđặt NKQcho bệnh nhân chấn thương sọ não, hàm mặt, đa chấn thương đặc biệt các chấn thương có kèm chấn thương cột sống cổvà  NKQ  khó  [6],  [7] cho kết quả thành công cao.Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu “So sánhhiệu quả đặt nội khí quản có video hỗ trợ với  đèn Macintosh cho bệnh nhân phẫu thuật cột sống cổ và tác dụng không mong muốn phương pháp này”.

Kiểm soát đường thở ở bệnh nhân có cột sống cổ mất vững là một thách thức trong thực hành gây mê hồi sức. Thông thường trong gây mê toàn thân,kỹ thuật đặt NKQ thường được sử dụng với lưỡi đèn Macintosh. Đây là một kỹ thuật cơ bản và rất quen thuộc trong kiểm soát đường thở. Để quan sát được thanh môn dưới đèn soi thanh quản trực tiếp thì phải ưỡn cột sống cổ sao cho trục miệng, hầu và khí quản phải thẳng hàng với nhau. Tuy nhiên, ở bệnh nhân có cột sống cổ mất vững do chấn thương hoặc bệnh lý thì việc ưỡn cổ có thể gây di lệch cột sống cổ và dẫn đến các tổn thương thứ phát [1],[2]. Ngửa cổ và ấn sụn nhẫn được chứng minh là làm tăng di động cột sống cổ, có thể tổn thương thứ phát tủy sống cổ, một số bệnh nhân có cố định cột sống cổ tạm thời bằng nẹp vòng cổ nên cũng gây khó khăn cho đặt NKQ [3],[4].
Mặt khác, sử dụng đèn soi thanh quản trực tiếp trên thực tế có tới 1,5 – 8,5% trường hợp khó quan sát thấy thanh môn và dẫn đến đặt NKQ khó [5],[6]. Trên các bệnh nhân có hạn chế vận động cột sống cổ thì việc soi thanh quản và đặt NKQ với đèn soi thanh quản trực tiếp càng khó hơn. Soi thanh quản trực tiếp có thể làm gia tăng một số biến chứng như mạch nhanh, huyết áp tăng, đau họng, khàn tiếng và có thể gây nguy hại cho người bệnh [7],[8], [9]. Do đó, sử dụng đèn soi thanh quản trực tiếp là ít hiệu quả và an toàn trên
người bệnh có phẫu thuật cột sống cổ nói chung.
Đặt NKQ bằng ống soi mềm trên bệnh nhân tỉnh là kỹ thuật ít hoặc không gây di lệch cột sống cổ và có thể áp dụng cho các bệnh nhân có cột sống cổ mất vững cần phẫu thuật [10]. Tuy nhiên, kỹ thuật này cần có sự hợp tác của bệnh nhân, đặc biệt phải có trang bị phương tiện và được thực hiện bởi những người có kinh nghiệm. Trên các bệnh nhân không hợp tác, có chảy máu, nhiều dịch tiết trong họng hoặc bị nôn nhiều cũng gây hạn chế trong thực hiện kỹ thuật này [10],[11]. Với sự phát triển của khoa học công nghệ, nhiều công cụ2 hỗ trợ đặt NKQ khác nhau được giới thiệu nhằm tăng hiệu quả của kỹ thuật và an toàn cho người bệnh [12],[13],[14],[15]. Đèn soi thanh quản có video hỗ trợ là một bước tiến đáng kể so với đèn soi thanh quản trực tiếp. Đèn soi thanh quản này có camera ở đầu xa lưỡi đèn cho phép dễ dàng quan sát thanh môn ngay từ bên trong hầu họng, do đó không cần phải ưỡn cổ tối đa như khi sử dụng đèn soi thanh quản trực tiếp. Nhờ đó, sử dụng video hỗ trợ có thể áp dụng được trên các bệnh nhân phẫu thuật cột sống cổ nói chung và phẫu thuật chấn thương cột sống cổ mất vững nói riêng. Mặt khác, việc quan sát được thanh môn dễ dàng cũng giúp đặt NKQ chính xác và nhanh chóng hơn, từ đó cũng giảm thiểu các biến chứng liên quan đến đặt NKQ [16],[17],[18],[19]. Một số nghiên cứu gần đây trên thế giới đã chứng minh đặt NKQ bằng đèn soi có video hỗ trợ có nhiều ưu điểm hơn so với đèn soi thanh quản trực tiếp như làm giảm di động cột sống cổ do giảm góc α (hợp bởi đường nền và đường mỏm chũm với điểm giữa trên gốc mũi) và giảm độ ngửa cổ tối đa [20],[21],[22], [23]. Đặc biệt, nhờ có hình ảnh từ màn hình camera, người thực hiện đặt NKQ không phải cúi nhìn trực tiếp vào họng bệnh nhận, từ đó giảm nguy cơ lây nhiễm bệnh từ đường hô hấp của bệnh nhân [24],[25],[26]. Trong nước cũng đã có nhiều cơ sở y tế áp dụng đèn soi thanh quản có video trong đặt NKQ, nhất là NKQ khó, nhưng chưa có nghiên cứu nào thực hiện đánh giá tính hiệu quản và an toàn trên bệnh nhân phẫu thuật cột sống cổ. Do vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm hai mục tiêu:
1. So sánh hiệu quả kiểm soát đường thở bằng đèn soi thanh quản có video hỗ trợ (Uescope) và đèn soi thanh quản với lưỡi đèn Macintosh cho bệnh nhân phẫu thuật cột sống cổ.
2. Đánh giá sự an toàn, tác dụng không mong muốn đặt nội khí quản bằng đèn soi thanh quản có video hỗ trợ và đèn soi thanh quản với lưỡi đèn Macintosh cho bệnh nhân phẫu thuật cột sống cổ

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN………………………………………………………………… 3
1.1. Giải phẫu liên quan đến đặt ống NKQ và phẫu thuật vùng cổ…………… 3
1.1.1. Giải phẫu liên quan đến đặt NKQ……………………………………………. 3
1.1.2. Giải phẫu cột sống cổ liên quan đến phẫu thuật. …………………….. 11
1.2. Các bệnh lý chính cột sống cần phẫu thuật …………………………………… 13
1.2.1. Chấn thương cột sống cổ………………………………………………………. 13
1.2.2. Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. ……………………………………………….. 16
1.3. Đặc điểm về kiểm soát đường thở trong phẫu thuật cột sống cổ. …….. 19
1.3.1. Gây mê cho bệnh nhân chấn thương tủy…………………………………. 19
1.3.2. Di động cột sống cổ hạn chế do cố định cột sống cổ và mang vòng
cổ……………………………………………………………………………………….. 22
1.3.3. Các tai biến có thể xẩy ra trong và sau khi đặt NKQ………………… 25
1.4. Các yếu tố và bảng điểm tiên lượng đặt NKQ khó ………………………… 26
1.4.1. Các yếu tố tiên lượng đặt NKQ khó……………………………………….. 26
1.4.2. Các bảng điểm tiên lượng đặt NKQ khó…………………………………. 28
1.5. Kỹ thuật đặt nội khí quản cho bệnh nhân phẫu thuật cột sống cổ…….. 31
1.5.1. Đặt NKQ bằng đèn soi thanh quản trực tiếp Macintosh ……………. 31
1.5.2. Đặt NKQ bằng đèn soi thanh quản có video hỗ trợ ………………….. 32
1.6. Đèn soi thanh quản có video hỗ trợ……………………………………………… 33
1.6.1. Đặc điểm cấu tạo chung đèn soi thanh quản có video hỗ trợ……… 33
1.6.2. Các loại đèn soi thanh quản có video hỗ trợ ……………………………. 33
1.6.3. Vai trò của đèn soi thanh quản có video hỗ trợ trong kiểm soát
đường thở trong thực hành gây mê hồi sức: …………………………….. 35
1.6.4. Các bước đặt nội khí quản bằng đèn soi có video hỗ trợ…………… 351.7. Các nghiên cứu liên quan tại Việt Nam và trên thế giới………………….. 35
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……… 38
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………… 38
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân……………………………………………… 38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ……………………………………………………………….. 38
2.2. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………………. 38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………… 38
2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu………………………………………….. 38
2.2.3. Cỡ mẫu ………………………………………………………………………………. 38
2.2.4. Các tiêu chí đánh giá ……………………………………………………………. 39
2.2.5. Cách tiến hành…………………………………………………………………….. 43
2.2.6. Một số tiêu chuẩn và định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu………. 49
2.2.7. Xử lý và phân tích số liệu……………………………………………………… 55
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu ………………………………………………………….. 56
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………. 58
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu …………………………………………………. 58
3.1.1. Phân bố giới, tuổi, trọng lượng cơ thể, chiều cao, BMI, nghề
nghiệp…………………………………………………………………………………. 58
3.1.2. Đặc điểm phẫu thuật…………………………………………………………….. 61
3.1.3. Phân bố các đặc điểm liên quan đến đặt NKQ khó…………………… 61
3.1.4. Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật và gây mê. ……………………….. 65
3.2. Hiệu quả của đặt NKQ có video hỗ trợ cho phẫu thuật cột sống cổ …. 66
3.3. An toàn và tác dụng không mong muốn khi đặt NKQ. …………………… 71
3.3.1. An toàn của phương pháp đặt NKQ dùng đèn soi có video hỗ trợ so
với lưỡi đèn Macintosh. ………………………………………………………… 71
3.3.2. Tác dụng không mong muốn của hai phương pháp đặt NKQ. …… 74CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN………………………………………………………………….. 82
4.1. Đặc điểm bệnh nhân tham gia nghiên cứu ……………………………………. 82
4.1.1. Phân bố về tuổi, cân nặng, chiều cao, BMI, giới và nghề nghiệp.. 82
4.1.2. Đặc điểm phẫu thuật…………………………………………………………….. 85
4.1.3. Đặc điểm liên quan đến đặt nội khí quản khó:…………………………. 85
4.1.4. Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật và gây mê phẫu thuật…………. 89
4.2. Hiệu quả của đặt NKQ có video hỗ trợ với lưỡi đèn Macintosh cho
phẫu thuật cột sống cổ………………………………………………………………….. 89
4.2.1. Mức độ khó và các can thiệp khi đặt NKQ giữa hai nhóm………… 89
4.2.2. Tỷ lệ đặt NKQ thành công của hai nhóm………………………………. 101
4.3. Đánh giá an toàn, tác dụng không mong muốn đặt NKQ có video hỗ trợ
so với lưỡi đèn Macintosh…………………………………………………………. 105
4.3.1. Đánh giá an toàn của video hỗ trợ và đèn soi thanh quản Macintosh
dùng đặt NKQ……………………………………………………………………. 105
4.3.2. Tác dụng không mong muốn đặt NKQ có video hỗ trợ so với lưỡi
đèn Macintosh……………………………………………………………………. 111
4.4. Hạn chế của nghiên cứu:…………………………………………………………… 119
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 120
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 122
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN
QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤ

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Những tiêu chuẩn của Wilson và cộng sự ………………………….. 28
Bảng 1.2. Thang điểm Arné ……………………………………………………………. 29
Bảng 1.3. Thang điểm El-Ganzouri …………………………………………………. 30
Bảng 3.1. Phân bố tuổi, chiều cao và trọng lượng cơ thể ……………………. 58
Bảng 3.2. Phân bố về chỉ số khối cơ thể trung bình và theo nhóm……….. 59
Bảng 3.3. Phân bố giới tính giữa hai nhóm……………………………………….. 60
Bảng 3.4. Phân bố nghề nghiệp của hai nhóm………………………………….. 60
Bảng 3.5. Phân bố bệnh lý cần phẫu thuật giữa hai nhóm…………………… 61
Bảng 3.6. Phân loại sức khỏe theo ASA của hai nhóm……………………….. 61
Bảng 3.7. Phân bố tình trạng răng……………………………………………………. 62
Bảng 3.8. Phân bố các yếu tố cổ ngắn, lưỡi to, miệng bé, cằm lẹm, vận
động đầu cổ khó……………………………………………………………… 62
Bảng 3.9. Phân loại Mallampati của hai nhóm ………………………………….. 63
Bảng 3.10. So sánh khoảng cách cằm giáp giữa 2 nhóm………………………. 64
Bảng 3.11. Khoảng liên răng cửa (độ mở miệng) của hai nhóm ……………. 64
Bảng 3.12. So sánh lượng thuốc sử dụng khởi mê……………………………….. 65
Bảng 3.13. Thời gian phẫu thuật của hai nhóm …………………………………… 65
Bảng 3.14. Tỉ lệ BN cần ấn sụn nhẫn khi đặt NKQ của 2 nhóm ……………. 66
Bảng 3.15. Tỷ lệ BN cần ngửa cổ khi đặt NKQ ………………………………….. 66
Bảng 3.16. Thời gian đặt ống NKQ lần đầu………………………………………… 67
Bảng 3.17. Phân bố độ Cormack – Lehane giữa hai nhóm ……………………. 67
Bảng 3.18. Tỉ lệ sử dụng dụng cụ hỗ trợ khi đặt NKQ …………………………. 68
Bảng 3.19. Độ khó đặt NKQ (IDS) giữa hai nhóm………………………………. 69
Bảng 3.20. Tỷ lệ đặt NKQ thành công ở lần đầu, lần hai, lần ba ………….. 70
Bảng 3.21. So sánh mức độ mở thanh môn của hai nhóm theo POGO…… 71Bảng 3.22. Thay đổi SpO2 ở các thời điểm trước và sau đặtNKQ …………. 73
Bảng 3.23. EtCO2 ngay sau đặt NKQ 1 phút của hai nhóm ………………….. 73
Bảng 3.24. Thay đổi về SpO2 sau 10 phút, 20 phút, 30 phút đặt nội khí quản.75
Bảng 3.25. Thay đổi về EtCO2 sau đặt NKQ 10 phút, 20 phút, 30 phút …. 76
Bảng 3.26. Thay đổi > 20% của tần số tim, HATB, SpO2 < 95% sau đặt nội
khí quản 1 phút ………………………………………………………………. 76
Bảng 3.27. Thay đổi > 20% của tần số tim, HATB, SpO2 < 95% sau đặt nội
khí quản 5 phút ………………………………………………………………. 77
Bảng 3.28. Số lần phải bóp bóng O2 qua mặt nạ trong quá trình đặt nội khí
quản………………………………………………………………………………. 78
Bảng 3.29. Theo dõi tổn thương thần kinh tủy cổ thứ phát theo JOA…….. 78
Bảng 3.30. Đau họng trong 1 giờ, 6 giờ và 24 giờ đầu sau rút NKQ ……… 79
Bảng 3.31. Tỷ lệ khàn tiếng sau rút NKQ 24 giờ đầu………………………….. 80
Bảng 3.32. Tỷ lệ tổn thương răng lợi, niêm mạc miệng, hầu họng ………… 81
Bảng 3.33. Tỷ lệ tai biến ………………………………………………………………….. 8