Nghiên cứu hiệu quả điều tri can thiệp qua da tổn thương thân chung đông mạch vành trái chưa được bảo vệ

Tổng quan: phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành là phương pháp điều trị tiêu chuẩn vàng cho tổn thương trên 50% đường kính thân chung động mạch vành (ĐMV) trái. Trong kỷ nguyên của stent phủ thuốc, can thiệp qua da cho tổn thương thân chung ĐMV trái chưa được bảo vệ đã và đang được tiến hành ngày càng nhiều tại trên thế giới và tại Việt Nam.
Mục tiêu: đánh giá hiệu quả điều trị can thiệp qua da tổn thương thân chung ĐMV trái chưa được bảo vệ và một số yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng của bệnh nhân tổn thương thân chung ĐMV trái chưa được bảo vệ được can thiệp qua da.
Phương pháp và kết quả: từ tháng 1 năm 2005 đến tháng 10 năm 2009 có 73 bệnh nhân được can thiệp thân chung động mạch vành trái chưa được bảo vệ. Thời gian theo dõi trung bình là 23,3 ± 17,7 tháng với 85,1% số bệnh nhân. Thành công về mặt tổn thương sau can thiệp là 98,6%. Tỷ lệ sống còn chung là 89,1% trong đó tỷ lệ tử vong sau thời gian theo dõi là 3,5%. Các biến cố tim mạch chính sau thời gian theo dõi bao gồm tử vong, suy tim xung huyết, tái nhồi máu cơ tim, tái can thiệp tổn thương mạch máu đích, tai biến mạch não và phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành dao động trong khoảng từ 1,3% đến 7,3%. Mức độ suy tim Killip III-IV, số lượng bạch cầu máu > 11 G/l, chức năng tâm thu thất trái < 50%, điểm Euroscore > 6 và can thiệp bằng stent thường là những yếu tố tiên lượng tử vong độc lập của các bệnh nhân can thiệp thân chung ĐMV trái chưa được bảo vệ.
Kết luận: can thiệp qua da cho tổn thương thân chung ĐMV trái có thể là một phương pháp thay thế hợp lý cho phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành trên những bệnh nhân có nguy cơ cao trong phẫu thuật và có tổn thương phù hợp với can thiệp.
I.    ĐẶT VẤN ĐỂ
Tổn thương thân chung động mạch vành (ĐMV) trái cùng với tổn thương chỗ chia đôi ĐMV và tổn thương tắc hoàn toàn mạn tính ĐMV là 3 thách thức lớn còn tổn tại trong can thiệp ĐMV.
Bệnh nhân có tổn thương hẹp thân chung ĐMV trên 50% đường kính lòng mạch thường có tỷ lệ tử vong cao hơn so với những bệnh nhân có tổn thương tại các nhánh mạch vành khác. Theo nghiên cứu CASS (Collaboration Study in Coronary Artery Surgery), thời gian sông trung bình của những bệnh nhân tại Mỹ có tổn thương trên 50% tại thân chung ĐMV được điều trị nội khoa đơn thuần là 6,6 năm và nếu so sánh với nhóm bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành thì thời gian sông trung bình cũng chỉ vào khoảng 13,3 năm. Cũng theo nghiên cứu này, những bệnh nhân tổn thương thân chung ĐMV điều trị nội khoa đơn thuần có tỷ lệ sông cộng dổn sau 15 năm là 27% [10].
Theo khuyến cáo năm 2007 của Hội Tim Mạch Hoa Kỳ và Trường môn Tim Mạch Hoa Kỳ (AHA và ACC), chỉ định điều trị hàng đầu cho bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính hoặc hội chứng mạch vành cấp có tổn thương thủ phạm tại thân chung ĐMV trái vẫn là phẫu
thuật bắc cầu nối chủ vành (CABG) [8]. Trong kỷ nguyên của stent thường, can thiệp ĐMV qua da cho tổn thương thân chung ĐMV trái có tiên lượng lâu dài không tốt bởi vấn đề tái hẹp trong stent. Tuy nhiên với những tiến bộ trong kỹ thuật can thiệp ĐMV qua da, đặc biệt là sau sự ra đời của stent phủ thuốc, việc can thiệp qua da tổn thương thân chung ĐMV trái được thực hiện ngày càng nhiều hơn. Năm 2003, các nghiên cứu quan sát về việc đặt stent phủ thuốc cho các tổn thương thân chung ĐMV trái đã khẳng định rằng can thiệp tổn thương thân chung ĐMV trái bằng stent phủ thuốc có tỷ lệ tái hẹp và biến chứng lâm sàng thấp hơn [9]. Nghiên cứu của Michael P. Kelly và cs năm 2003 trên 97 bệnh nhân can thiệp tổn thương thân chung ĐMV trái được bảo vệ và chưa được bảo vệ cho thấy sau 1 năm, tỷ lệ sống sót của các bệnh nhân cũng đạt được 88%. Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu hiệu quả điều tri can thiệp qua da tổn thương thân chung đông mạch vành trái chưa được bảo vệ” với 2 mục tiêu:
1.    Đánh giá kết quả điều trị can thiệp qua da tổn thương thân chung động mạch vành
trái chưa được bảo vệ.
2.    Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng của bệnh nhân bị tổn thương thân
chung động mạch vành trái chưa được bảo vệ được can thiệp qua da.
II.    ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu
2.1.    Đối tượng nghiên cứu.
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi bao gồm 73 bệnh nhân được chụp và can thiệp đoạn thân chung ĐMV trái tại viện Tim mạch Quốc Gia từ tháng 1 năm 2005 đến tháng 8 năm 2009.
2.1.1.    Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: là các bệnh nhân có tổn thương thân ĐMV trái:
•    Có thương tổn ĐMV phù hợp với can thiệp
•    Từ chối phẫu thuật
2.1.2.    Tiêu chuẩn loại trừ
•    Có chống chỉ định dùng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu như aspergic,    clopidogrel…
•    Mới bị tai biến mạch não, xuất huyết tiêu hoá trong vòng 3 tháng.
•    Suy thận nặng, suy gan nặng…
•    Gia đình hoặc bệnh nhân không chấp nhận làm can thiệp tổn thương thân chung.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1.    Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo 2    giai đoạn:
Giai đoạn 1: Hồi cứu từ bệnh án    của các bệnh nhân đã    can    thiệp    thân chung    từ    tháng    1
năm 2005 đến tháng 12 năm 2008.
Giai đoạn 2: Tiến cứu với các bệnh nhân can thiệp thân chung từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 10 năm 2009.
2.2.2.    Quy trình điều trị và theo dõi bệnh nhân
•    Với bệnh nhân hồi cứu: Khai thác hồ    sơ bệnh án trên phòng    lưu    trữ và    lưu vào trong    bệnh    án
nghiên cứu.
•    Với bệnh nhân tiến cứu: quy trình điều trị và theo dõi như sau:
Hỏi tiền sử, bệnh sử và khám lâm sàng kỹ lưỡng bệnh nhân khi nhập viện và làm bệnh án theo mẫu riêng.