Nghiên cứu hiệu quả điều trị sai khớp cắn loại II có hỗ trợ neo chặn bằng Mini-implant trên bệnh nhân có chỉ định nhổ răng hàm nhỏ

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu hiệu quả điều trị sai khớp cắn loại II có hỗ trợ neo chặn bằng Mini-implant trên bệnh nhân có chỉ định nhổ răng hàm nhỏ .Sai khớp cắn loại II chiếm tỷ lệ khoảng 7,9%-42,9%[1] (trung bình là 20,9%) trong cộng đồng, theo Nguyễn Hùng Hiệp (2021)[2] tỷ lệ sai khớp cắn loại II ở Việt Nam là 38,7%, đây là một trong những lý do chủ yếu khiến BN đến khám và điều trị nắn chỉnh răng. Nguyên nhân của loại sai khớp này là do sự kém phát triển xƣơng hàm dƣới và hoặc xƣơng hàm trên phát triển quá mức và/ hoặc do răng. Sai khớp cắn loại II có thể gây ảnh hƣởng lớn đến sức khỏe, chất lƣợng cuộc sống nhƣ sang chấn khớp cắn, giảm chức năng ăn nhai, tạo điều kiện cho một số bệnh răng miệng khởi phát và ảnh hƣởng đến thẩm mỹ khuôn mặt [3].

Mục tiêu điều trị nắn chỉnh cho sai khớp cắn loại II, về mặt thẩm mỹ đạt đƣợc hài hòa khuôn mặt theo ba chiều không gian, nét mặt thẳng khi nhìn nghiêng và về mặt chức năng là đạt đƣợc khớp cắn lồng múi. Trong đó, tuỳ thuộc vào nguyên nhân và giai đoạn tăng trƣởng của BN, có các phƣơng pháp điều trị khác nhau nhƣ nắn chỉnh răng bằng các khí cụ loại bỏ thói quen xấu, di xa răng hàm lớn thứ nhất, chỉnh sửa sự phát triển của xƣơng hàm, điều trị bù trừ bằng phƣơng pháp nhổ răng hàm nhỏ hoặc phẫu thuật chỉnh hìnhxƣơng. Đối với loại sai khớp cắn loại II xƣơng, độ nhô của mặt s  không thay đổi hoặc chỉ thay đổi rất ít nếu không nhổ răng. Vì vậy, để giảm độ vẩu trên các BN có độ nhô khuôn mặt lớn thì hầu nhƣ chỉ định là nhổ bớt răng hàm nhỏ và neo chặn tuyệt đối [4], [5]. Mini-implant (MI) thƣờng đƣợc sử dụng để tạo neo chặn tuyệt đối trong các trƣờng hợp SKC loại II có chỉ định nhổ răng hàm nhỏ.
Kế hoạch điều trị cho mỗi BN SKC loại II có chỉ định nhổ răng hàm nhỏ và neo chặn với MI cần đƣợc khảo sát tỉ mỷ và có chiến lƣợc điều trị cụ thể khác nhau để đạt đƣợc thẩm mỹ và chức năng theo ba chiều không gian. Trong đó, kiểm soát chiều đứng dọc của khuôn mặt trong điều trị nắn chỉnh cần đƣợc2 cân nhắc kỹ lƣỡng do bởi việc tăng chiều cao tầng mặt dƣới là yếu tố không thuận lợi với góc hàm mở, tầng mặt dƣới dài dẫn đến làm cho xƣơng hàm dƣới xoay xuống dƣới làm cho khuôn mặt của BN dài thêm, gây ảnh hƣởng lớn tới thẩm mỹ và tăng độ cắn hở. Ngƣợc lại, với những trƣờng hợp có góc hàm đóng, tầng mặt dƣới ngắn thì việc điều trị làm giảm chiều cao tầng mặt dƣới lại làm khuôn mặt ngắn đi, cắn sâu hơn [6], [7], [8].
Amiri (2021)[9] đã báo cáo kết quả nghiên cứu neo chặn của Mini-implant hiệu quả tốt hơn khi kiểm soát sự dịch chuyển răng theo chiều đứng.
Tại Việt Nam, mặc dù đã đƣợc chỉ định rộng rãi trong những năm trở lại đây, không có nhiều báo cáo về việc ứng dụng Mini-implant trong điều trị sai khớp cắn loại II có chỉ định nhổ răng hàm nhỏ nhƣng chƣa có nghiên cứu nào về tác động thay đổi kích thƣớc dọc và các yếu tố khuôn mặt.
Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu hiệu quả điều trị sai khớp cắn loại II có hỗ trợ neo chặn bằng Mini-implant trên bệnh nhân có chỉ định nhổ răng hàm nhỏ” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X quang các bệnh nhân sai khớp cắn loại II có chỉ định nhổ răng hàm nhỏ và neo chặn bằng Mini-implant.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị sai khớp cắn loại II có hỗ trợ neo chặn bằng Mini-implant trên bệnh nhân có chỉ định nhổ răng hàm nhỏ với nhóm góc hàm mở, đóng và trung bình

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………… 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ……………………………………………………………………… 3
1.1. Sai khớp cắn loại II……………………………………………………………………… 3
1.1.1. Dịch tễ học……………………………………………………………………………. 3
1.1.2. Phân loại sai khớp cắn loại II………………………………………………….. 3
1.1.3. Điều trị sai khớp cắn loại II…………………………………………………….. 8
1.2. Chỉ định nhổ răng hàm nhỏ ………………………………………………………… 11
1.3. Khí cụ neo chặn ………………………………………………………………………… 13
1.3.1. Định nghĩa neo chặn…………………………………………………………….. 13
1.3.2. Các khí cụ neo chặn trong điều trị bù trừ sai khớp cắn loại II
bằng cách nhổ răng ………………………………………………………………. 13
1.4. MI trong điều trị nắn chỉnh răng………………………………………………….. 16
1.4.1. Định nghĩa ………………………………………………………………………….. 16
1.4.2. Lịch sử……………………………………………………………………………….. 17
1.4.3. Chỉ định ……………………………………………………………………………… 18
1.4.4. Vị trí cắm MI………………………………………………………………………. 19
1.4.5. Cơ sinh học neo chặn bằng Mini-implant……………………………….. 22
1.5. Phƣơng pháp đánh giá kết quả…………………………………………………….. 29
1.5.1. Chỉ số PAR ………………………………………………………………………… 29
1.5.2. Sự thay đổi mô cứng, mô mềm trên phim sọ nghiêng
Cephalometric……………………………………………………………………… 301.6. Các nghiên cứu về Mini-implant trong điều trị sai khớp cắn loại II
có nhổ răng hàm nhỏ trên thế giới và Việt Nam. …………………………………. 35
1.6.1. Trên thế giới ……………………………………………………………………….. 35
1.6.2. Tại Việt Nam………………………………………………………………………. 40
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………… 42
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ………………………………………………………………… 42
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn …………………………………………………………….. 42
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ………………………………………………………………. 42
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ……………………………………………………………. 42
2.2.1. Cỡ mẫu nghiên cứu ……………………………………………………………… 42
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU……………………………………………………………………….. 44
2.2.2. Cách thức thực hiện……………………………………………………………… 45
2.3. Phƣơng pháp xử lý số liệu ………………………………………………………….. 68
2.3.1. Nhập số liệu………………………………………………………………………… 68
2.3.2. Xử lý số liệu ……………………………………………………………………….. 68
2.3.3. Phân tích số liệu ………………………………………………………………….. 68
2.3.4. Độ kiên định- biện pháp khắc phục sai số: ……………………………… 68
2.4. Đạo đức nghiên cứu…………………………………………………………………… 69
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………………….. 70
3.1. Đặc điểm lâm sàng và X quang…………………………………………………… 70
3.1.1. Đặc điểm chung…………………………………………………………………… 70
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng ………………………………………………………………. 71
3.1.3. Đặc điểm trên phim Cephalometric trƣớc điều trị ……………………. 75
3.2. Hiệu quả điều trị SKC loại II có nhổ răng hàm nhỏ , hiệu quả neo
chặn và kiểm soát chiều đứng của Mini-implant………………………………….. 80
3.2.1. Hiệu quả điều trị sai khớp cắn……………………………………………….. 80
3.2.2. Hiệu quả sử dụng Mini-implant neo chặn và kiểm soát chiều
đứng khuôn mặt …………………………………………………………………… 923.2.3. Mối tƣơng quan giữa sự thay đổi xƣơng, răng và mô mềm……….. 96
3.2.4. Sự khác biệt về độ cắn chìa và cắn phủ nhóm góc hàm đóng, góc
hàm mở và góc hàm trung bình ……………………………………………. 100
3.2.5. Thời gian điều trị và đóng khoảng nhổ răng………………………….. 100
3.2.6. Số lƣợng Mini-implant trong điều trị……………………………………. 101
3.2.7. Số BN bị rơi, nhiễm trùng MI trong quá trình điều trị…………….. 102
3.2.8. BN tự đánh giá về thẩm mỹ, chức năng của BN sau điều trị……. 103
Chƣơng 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………….. 104
4.1 Mục tiêu 1………………………………………………………………………………… 104
4.1.1 Giới tính…………………………………………………………………………….. 104
4.1.2 Đặc điểm tuổi …………………………………………………………………….. 104
4.1.3 Đặc điểm hình dạng cung răng……………………………………………… 105
4.1.4 Đặc điểm khớp cắn trên mẫu hàm…………………………………………. 106
4.1.5 Đặc điểm trên phim Cephalometric trƣớc điều trị …………………… 108
4.1.6. Chỉ định nhổ răng trong nghiên cứu …………………………………….. 112
4.2. Mục tiêu 2 ………………………………………………………………………………. 115
4.2.1. Hiệu quả điều trị sai khớp cắn loại II……………………………………. 115
4.2.2. Hiệu quả hỗ trợ neo chặn của Mini-implant ………………………….. 124
4.2.3. Hiệu quả kiểm soát chiều đứng của Mini-implant………………….. 126
4.2.4. Số lƣợng, tỷ lệ thành công và thất bại của neo chặn bằng Miniimplant ……………………………………………………………………………… 130
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………… 132
KHUYẾN NGHỊ………………………………………………………………………………. 135
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ
NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
1.1. Phân nhóm SKC loại II dựa trên phim XQ……………………………………… 7
1.2. Cƣờng độ lực tối ƣu với các loại dịch chuyển răng………………………… 29
1.3. Hệ số các thành phần của khớp cắn của chỉ số PAR ………………………. 30
2.1. Các điểm trên mô xƣơng…………………………………………………………….. 49
2.2. Các chỉ số răng………………………………………………………………………….. 50
2.3. Các chỉ số mô mềm……………………………………………………………………. 51
2.4. Các đƣờng, mặt phẳng tham chiếu……………………………………………….. 52
2.5. Các kích thƣớc theo chiều trƣớc sau về xƣơng………………………………. 53
2.6. Các kích thƣớc theo chiều trƣớc sau theo răng………………………………. 54
2.7. Các góc đo của xƣơng và răng…………………………………………………….. 55
2.8. Các chỉ số về mô mềm ……………………………………………………………….. 56
2.9. Đánh giá độ lệch lạc điểm tiếp xúc………………………………………………. 57
2.10. Đánh giá khớp cắn bên trái và bên phải………………………………………… 58
2.11. Đánh giá độ cắn chìa………………………………………………………………….. 58
2.12. Đánh giá độ cắn trùm…………………………………………………………………. 59
2.13. Đánh giá độ lệch đƣờng giữa………………………………………………………. 59
2.14. Hệ số nhân các thành phần khớp cắn để tính PAR…………………………. 59
2.15. Đánh giá sự thay đổi của các thành phần khớp cắn theo chỉ số PAR… 60
2.16. Kết quả điều trị so sánh với khớp cắn lý tƣởng theo PAR ………………. 60
2.17. Phần trăm mức độ cải thiện khớp cắn theo chỉ số PAR ………………….. 65
2.18. Các biến số và chỉ số nghiên cứu…………………………………………………. 65
3.1. Hình dạng cung răng theo vị trí …………………………………………………… 71
3.2. Hình dạng cung răng phân bố liên quan với giới tính …………………….. 72
3.3. Đặc điểm khớp cắn theo chỉ số PAR ……………………………………………. 72
3.4. Phân loại mức độ lệch lạc khớp cắn theo PAR………………………………. 73Bảng Tên bảng Trang
3.5. Các chỉ số về xƣơng…………………………………………………………………… 75
3.6. Các chỉ số về răng ……………………………………………………………………… 76
3.7. Chỉ số mô mềm …………………………………………………………………………. 77
3.8. Chỉ định nhổ răng trên ba nhóm BN…………………………………………….. 78
3.9. Chỉ định nhổ răng phân loại theo độ cắn chìa………………………………… 79
3.10. Chỉ số PAR trƣớc và sau điều trị của nhóm góc hàm đóng …………….. 80
3.11. Sự thay đổi chỉ số răng trên phim Cephalometric ở nhóm Góc hàm đóng ..81
3.12. Sự thay đổi chỉ số xƣơng trên phim Cephalometric ở nhóm góc
hàm đóng …………………………………………………………………………… 82
3.13. Sự thay đổi chỉ số mô mềm trên phim Cephalometric ở nhóm góc
hàm đóng …………………………………………………………………………………. 83
3.14. Chỉ số PAR trƣớc và sau điều trị của nhóm BN có góc hàm mở …….. 84
3.15. Chỉ số răng trên phim Cephalometric trƣớc và sau điều trị của nhóm
góc hàm mở………………………………………………………………………………. 85
3.16. Chỉ số xƣơng trên phim Cephalometric trƣớc và sau điều trị của
nhóm góc hàm mở …………………………………………………………………….. 86
3.17. Chỉ số mô mềm trên phim Cephalometric trƣớc và sau điều trị của
nhóm BN có góc hàm mở ………………………………………………………….. 87
3.18. Chỉ số PAR trƣớc và sau điều trị của nhóm BN có góc hàm trung bình ….88
3.19. Chỉ số răng trên phim Cephalometric trƣớc và sau điều trị của nhóm
BN có góc hàm trung bình …………………………………………………………. 89
3.20. Chỉ số xƣơng trên phim Cephalometric trƣớc và sau điều trị của
nhóm BN có góc hàm trung bình…………………………………………………. 90
3.21. Chỉ số mô mềm trên phim Cephalometric trƣớc và sau điều trị của
nhóm BN có góc hàm trung bình…………………………………………………. 91
3.22. Hiệu quả neo chặn của Mini-implant …………………………………………… 92Bảng Tên bảng Trang
3.23. Sự khác biệt chỉ số xƣơng trong kiểm soát chiều đứng của ba nhóm .. 93
3.24. Sự thay đổi chỉ số răng theo chiều đứng và trƣớc-sau ở nhóm BN có
góc hàm mở ……………………………………………………………………………… 94
3.25. Sự thay đổi chỉ số răng theo chiều đứng và trƣớc-sau ở nhóm BN có
góc hàm đóng …………………………………………………………………………… 95
3.26. Sự thay đổi chỉ số răng theo chiều đứng và trƣớc-sau ở nhóm BN có
góc hàm trung bình (GHTB)……………………………………………………….. 95
3.27. Sự tƣơng quan thay đổi của xƣơng, răng và mô mềm…………………….. 96
3.28. Các chỉ số của phƣơng trình dự đoán liên quan giữa mô cứng và mô
mềm…………………………………………………………………………………………. 98
3.29. Sự khác biệt trƣớc và sau điều trị về độ cắn của 3 nhóm BN có
GHĐ, GHM và GHTB……………………………………………………………… 100
3.30. Thời gian điều trị và đóng khoảng nhổ răng ở nhóm BN có góc hàm
đóng (GHĐ), góc hàm mở (GHM) và góc hàm trung bình …………… 100DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
3.1: Tỷ lệ giới tính của BN trong nghiên cứu ………………………………………. 70
3.2: Độ tuổi trung bình của các nhóm nghiên cứu………………………………… 71
3.3: Tƣơng quan tổng điểm PAR với độ cắn chìa trƣớc điều trị……………… 74
3.4: Số lƣợng MI sử dụng trên BN trong điều trị………………………………… 101
3.5: Số lƣợng MI sử dụng trong từng nhóm BN…………………………………. 102
3.6: Số BN có rơi, nhiễm trùng MI …………………………………………………… 10

DANH MỤC HÌNH
Hình Tên hình Trang
1.1. Minh hoạ và hình ảnh thực tế SKC loại II tiểu loại 1 và 2 ………………… 4
1.2. Các hình thái khớp cắn loại II do nguyên nhân xƣơng hàm………………. 5
1.3. Các loại SKC do xƣơng ……………………………………………………………….. 5
1.4: Điểm A’ và B’ và chỉ số Wits trên mặt phẳng cắn (OL) …………………… 6
1.5: Các kiểu góc hàm của BN SKC loại II xƣơng (ANB>3,6°) trên phim
Cephalometric. ……………………………………………………………………………. 8
1.6. Các mức độ neo chặn…………………………………………………………………. 13
1.7. Phƣơng pháp tác động của khí cụ kéo ngoài miệng Headgear…………. 14
1.8. Các loại Headgear ……………………………………………………………………… 14
1.9. Khí cụ Nance…………………………………………………………………………….. 15
1.10. Khí cụ cung ngang khẩu cái (TPA)………………………………………………. 16
1.11. MI kéo lui khối răng trƣớc………………………………………………………….. 16
1.12. Hình ảnh minh họa Mini-implant khi cắm trong xƣơng………………….. 17
1.13. Implant tích hợp xƣơng và MI trong nắn chỉnh răng………………………. 18
1.14. Sơ đồ mô mềm vùng xƣơng ổ răng phía má………………………………….. 19
1.15. Khoảng cách giữa các chân răng trên BN khớp cắn loại I………………… 20
1.16. Cắm MI sau khi hoàn thành làm thẳng và làm phẳng ……………………… 20
1.17. Đáy xoang thấp không phù hợp với cắm MI xƣơng ổ răng phía má….. 21
1.18. Phim Panorama với các khoảng trống đủ để cắm MI ở hàm dƣới. ……….. 21
1.19. Mất neo chặn làm di gần răng hàm lớn khi đóng khoảng nhổ răng
hàm nhỏ……………………………………………………………………………………. 23
1.20. Vị trí CR theo nhiều nghiên cứu trƣớc đây:…………………………………… 24
1.21. Vị trí CR khi nhổ răng hàm nhỏ thứ nhất (A) và vị trí CR khi nhổ
răng hàm nhỏ thứ hai (B) ……………………………………………………………. 24Hình Tên hình Trang
1.22. Vị trí MI và chiều cao hook tạo đƣờng hƣớng tác động lực chiều cao
khác nhau so với CR (điểm màu đỏ) gây ra tác dụng dịch chuyển
răng khác nhau. …………………………………………………………………………. 25
1.23. Đƣờng đặt lực có thể thay đổi tâm xoay và kiểu di chuyển của răng:.. 26
1.24. Các lực và momen tác động lên toàn bộ cung răng và từng nhóm
răng khi sử dụng hook ngắn………………………………………………………… 27
1.25. Các lực và mômen tác động lên toàn bộ cung răng và từng nhóm
răng khi sử dụng hook dài…………………………………………………………… 27
1.26. Các lực và mômen tác động lên toàn bộ cung răng và từng nhóm
răng khi sử dụng hook rất dài………………………………………………………. 28
1.27. Các điểm chuẩn trên mô xƣơng và mô mềm nhìn nghiêng ……………… 31
1.28. Phân tích Steiner ……………………………………………………………………….. 32
1.29. Chỉ số Wits………………………………………………………………………………… 33
1.30. Phân tích Ricketts……………………………………………………………………….. 34
1.31. Phân tích McNamara…………………………………………………………………… 35
2.1: Cung răng hình vuông………………………………………………………………… 46
2.2: Cung răng hình oval…………………………………………………………………… 46
2.3: Cung răng hình tam giác …………………………………………………………….. 47
2.4: Máy Xquang Planmeca Promax 2D……………………………………………… 48
2.5: Hình ảnh mô phỏng điểm trên mô xƣơng trên phim Cephalometric…. 50
2.6: Hình ảnh mô phỏng điểm chỉ số răng trên phim Cephalometric………. 51
2.7: Hình ảnh mô phỏng điểm chỉ số mô mềm trên phim Cephalometric… 52
2.8: Trục y đƣợc xác định là đƣờng vuông góc với trục x …………………….. 53
2.9: Hình ảnh mô phỏng kích thƣớc theo chiều trƣớc sau của mô xƣơng
trên phim Cephalometric…………………………………………………………….. 54Hình Tên hình Trang
2.10: Hình ảnh mô phỏng kích thƣớc theo chiều trƣớc sau của mô răng
trên phim Cephalometric…………………………………………………………….. 55
2.11: Thƣớc PAR đo mẫu thạch cao ……………………………………………………. 56
2.12: Hình ảnh bộ tay vặn và hộp đựng MI hãng Jeil- Hàn Quốc …………….. 61
2.13: Hình ảnh thực tế sử dụng MI cắm giữa răng hàm lớn thứ nhất và
răng hàm nhỏ thứ hai hàm trên và hook trung bình………………………… 61
2.14: Hình ảnh thực tế sử dụng MI cắm giữa răng hàm lớn thứ nhất và
răng hàm nhỏ thứ hai hàm trên và hook thấp. ……………………………….. 62
2.15: Hình ảnh thực tế sử dụng MI cắm giữa răng hàm lớn thứ nhất và
răng hàm nhỏ thứ hai hàm trên và hook cao………………………………….. 62
4.1. Giá trị các chỉ số xƣơng sọ mặt bình thƣờng trên phim
Cephalometric của ngƣời Mỹ da trắng, ngƣời Mỹ da đen, Đài Loan
Trung Quốc, Isarel, Nhật Bản……………………………………………………. 10