Nghiên cứu hiệu quả điều trị viêm loét giác mạc do nấm bằng phối hợp tiêm Amphotericin B nhu mô giác mạc và Itraconazole toàn thân

Viêm loét giác mạc do nấm là một bệnh nhiễm trùng nặng ở mắt, nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời sẽ có nguy cơ gây mù lòa, thậm chí phải bỏ mắt, ảnh hưởng nặng nề đến cuộc sống của người bệnh.
Viêm loét giác mạc do nấm thường liên quan đến chấn thương ở mắt do tác nhân thực vật (bụi, hạt thóc, hạt lúa, cành cây…) bắn vào mắt. Bệnh thường tiến triển nặng, gây nhiều biến chứng và khi khỏi để lại sẹo dày ở giác mạc gây mờ đục giác mạc, làm giảm thị lực nghiêm trọng, 1à một trong những nguyên nhân chính gây mù lòa ở các nước đang phát triển [15], [58].
Theo các báo cáo gần đây, tỷ lệ viêm loét giác mạc do nấm ngày càng tăng, nhất là ở các nước vùng nhiệt đới có khí hậu nóng ẩm như nước ta. Chỉ riêng năm 2006-2007 theo thống kê của phòng vi sinh, khoa xét nghiệm tổng hợp – Bệnh viện Mắt Trung Ương có 1.477 bệnh nhân viêm loét giác mạc do nấm, chiếm 1/3 trong tổng số bệnh nhân VLGM đến làm xét nghiệm [5].
Điều trị viêm loét giác mạc do nấm rất khó khăn và 1à một thách thức đối với các bác sĩ nhãn khoa. Cho đến nay mặc dù có nhiều thuốc chống nấm nhưng vẫn chưa có thuốc nào có những đặc điểm của loại thuốc lý tưởng: có phổ tác dụng rộng, có khả năng hòa tan cao, ổn định trong dung dịch, không có những độc tính tại chỗ hay toàn thân [24], [35], [51]. Do vậy, việc tìm ra phương thức điều trị hiệu quả nhất trong điều kiện khó khăn của việt nam để đáp ứng được nhu cầu điều trị của bệnh nhân, góp phần giải quyết những ca bệnh nặng là vấn đề cần thiết.
Amphotericin B là thuốc chống nấm nhóm polyen. Các nhà nhãn khoa đã ứng dụng loại thuốc này để điều trị nhiễm nấm ở mắt bằng cách pha thành các loại dung dịch để tra mắt, tiêm dưới kết mạc, tiêm tiền phòng, tiêm vào buồng dịch kính…[16], [30], [43], [52], [63], đặc biệt gần đây tiêm vào nhu mô [28]. Phải qua nhiều thử nghiệm trên động vật và lâm sàng, nồng độ có hiệu quả và ít độc tính của các dạng dung dịch này mới được khẳng định. Năm 1976 Wood T. O. và Williford W. đã sử dụng Amphotericin B tra mắt với nồng độ 0,15% pha từ dạng thuốc bột dùng để tiêm truyền tĩnh mạch thấy dung nạp tốt và có hiệu quả điều trị viêm loét giác mạc do cả nấm sợi và nấm men [63].
Một số nghiên cứu khác sử dụng dung dịch Amphotericin B với nồng độ 0.1% dùng để truyền nhỏ giọt tại mắt cũng cho kết quả khả quan. Tuy nhiên do tác dụng của thuốc chủ yếu là nông, bề mặt nên trong trường hợp thâm nhiễm sâu trong nhu mô, áp-xe giác mạc thì thuốc không thể ngấm tốt. Chính vì vậy việc tìm ra phương cách đưa thuốc trực tiếp vào sâu trong ổ tổn thương đã được đặt ra.
Năm 2005 E. Garcia – Valenzuela tiêm nhu mô Amphotericin B 5^g/0.1ml điều trị trường hợp áp-xe trên giác mạc ghép của bệnh nhân 85 tuổi thu được kết quả tốt [28].
Năm 2008 G. Prakash, N. Sharma cùng nhóm cộng sự đã tiến hành tiêm Voriconazole 50^g/0.1ml trong nhu mô quanh ổ áp-xe giác mạc điều trị viêm loét giác mạc do nấm thu được kết quả đáng khích lệ[29].
Itraconazole là thuốc chống nấm đường uống thuộc nhóm triazole, có ít tác dụng phụ và đạt được nồng độ trong giác mạc để điều trị viêm loét giác mạc do nấm sợi và nấm men [22], [60]. Itraconazole thường được dùng phối hợp với thuốc chống nấm nhóm polyen điều trị viêm loét giác mạc do nấm [1], [12].
Khoa Kết – Giác mạc bệnh viện Mắt Trung ương cũng đã thử nghiệm phương pháp tiêm nhu mô giác mạc Amphotericin B 5^g/0.1ml để điều trị cho một số bệnh nhân viêm loét giác mạc nặng do nấm mà ổ loét sâu, thấy có tác dụng tốt nhưng chưa có thống kê nào về hiệu quả và độ an toàn của thuốc.
Để góp phần bổ xung phương pháp điều trị viêm loét giác mạc do nấm nhằm nâng cao hiệu quả điều trị chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu hiệu quả điều trị viêm loét giác mạc do nấm bằng phối hợp tiêm Amphotericin B nhu mô giác mạc và Itraconazole toàn thân.” nhằm 2 mục tiêu:
1.     Đánh giá hiệu quả điều trị viêm loét giác mạc do nấm bằng phối hợp tiêm Amphotericin B nhu mô giác mạc và Itraconazole toàn thân.
2.    Phân tích    một số    yếu    tố    ảnh  hưởng  đến  kết   quả   điều  trị  bằng phương pháp trên.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
Chương 1: TỔNG QUAN    3
1.1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ GIÁC MẠC    3
1.1.1.    Biểu mô    3
1.1.2.    Màng Bowman    3
1.1.3.    Nhu mô    3
1.1.4.    Màng Descemet    4
1.2 ĐẶC ĐIỂM CỦA CÁC LOÀI NẤM GÂY VIÊM LOÉT GIÁC    MẠC..4
1.2.1.    Đặc điểm vi sinh vật    4
1.2.2.    Phân loại nấm    5
1.2.3.    Các loài nấm chủ yếu gây viêm loét giác mạc    6
1.3.    ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VIÊM LOÉT GIÁC MẠC DO NẤM    8
1.3.1.    Các yếu tố nguy cơ gây viêm loét giác mạc do nấm    9
1.3.2.    Triệu chứng lâm sàng    10
1.4.    ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG VIÊM LOÉT GIÁC MẠC DO NẤM… 12
1.4.1.    Soi nhuộm    12
1.4.2.    Nuôi cấy    13
1.5.    CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ LOÉT GIÁC MẠC DO NẤM    14
1.5.1.    Điều trị nội khoa    14
1.5.2.    Điều trị ngoại khoa    17
1.6.    AMPHOTERICIN B VÀ ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM
LOÉT GIÁC MẠC DO NẤM    19
1.6.1.    Công thức hoá học    19
1.6.2.    Cơ chế tác dụng    19
1.6.3.    Phổ tác dụng    20
1.6.4.    Dược động học    20
1.6.5.    Dạng trình bày    20
1.6.6.    Tác dụng không mong muốn    21
1.6.7.    Ứng dụng của Amphotericin B trong điều trị viêm loét giác mạc do nấm    21
1.7.    THUỐC CHỐNG NẤM ĐƯỜNG UỐNG ITRACONAZOLE    24
1.7.1.    Công thức hóa học và cơ chế tác dụng    24
1.7.2.    Phổ tác dụng    24
1.7.3.    Dược động học    24
1.7.4.    Tác dụng không mong muốn    25
1.7.5.    Nghiên cứu sử dụng Itraconazole điều trị viêm loét giác mạc do
nấm trên thế giới và Việt Nam    25
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    26
2.1.    ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    26
2.1.1.    Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân    26
2.1.2.    Tiêu chuẩn loại trừ    26
2.2.    PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    26
2.2.1.    Thiết kế nghiên cứu    26
2.2.2.    Cỡ mẫu nghiên cứu    26
2.2.3.    Phương tiện nghiên cứu:    27
2.2.4.    Cách thức nghiên cứu    27
2.2.5.    Xử lý số liệu    32
2.2.6.    Đạo đức nghiên cứu    33
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    34
3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU    34
3.1.1.    Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới    34
3.1.2.    Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp và địa dư    35
3.1.3.    Yếu tố thuận lợi gây bệnh    36
3.1.4.    Thời gian xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện    37
3.1.5.    Thuốc điều trị trước khi vào viện    37
3.1.6.    Tình trạng thị lực khi vào viện    38
3.1.7.    Mức độ lâm sàng của bệnh nhân khi vào viện    39
3.1.8.    Các đặc điểm lâm sàng chủ yếu    39
3.1.9.    Vị    trí ổ loét và thâm nhiễm    40
3.1.10.    Kết quả nuôi cấy nấm và mức độ lâm sàng theo kết quả nuôi cấy    41
3.2.    KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ    42
3.2.1.    Hiệu quả của thuốc đối với các triệu chứng lâm    sàng    42
3.2.2.    Sự biến đổi mức độ lâm sàng theo thời gian    43
3.2.3.    Kết quả điều trị chung    45
3.2.4.    Thời gian điều trị theo mức độ lâm sàng    45
3.2.5.    Số lần tiêm Amphoterecin B 5^g/0,1ml    46
3.2.6.    Kết quả thị lực    48
3.2.7.    Biến chứng và di chứng theo mức độ lâm sàng    48
3.2.8.    Các phương pháp điều trị phối hợp theo mức độ lâm sàng    49
3.3.    MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ    49
3.3.1.    Kết quả điều trị giữa các nhóm tuổi khác nhau    49
3.3.2.    Kết quả điều trị theo giới    50
3.3.3.    Kết quả điều trị và thời gian đến viện    50
3.3.4.    Kết quả điều trị giữa nhóm có điều trị tại bệnh viện mắt trung ương
và nhóm không điều trị tại bệnh viện mắt trung ương trước khi vào nhóm nghiên cứu    51
3.3.5.    Kết quả điều trị theo một số đặc điểm lâm sàng    52
3.3.6.    Kết quả điều trị theo vị trí ổ thâm nhiễm:    54
3.3.7.    Kết quả điều trị theo nguyên nhân    54
3.3.8.    Các tác dụng không mong muốn ghi nhận được    55
Chương 4: BÀN LUẬN    56
4.1.    BÀN LUẬN VỀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ    56
4.1.1.    Hiệu quả của thuốc trong việc giải quyết các triệu    chứng lâm sàng.. 56
4.1.2.    Sự thay đổi mức độ lâm sàng theo thời gian    57
4.1.3.    Kết quả điều trị chung:    58
4.1.4.    Thời gian điều trị    61
4.1.5.    Kết quả thị lực    62
4.1.6.    Biến chứng và di chứng    62
4.1.7.    Các phương pháp điều trị phối hợp    63
4.2.    BÀN LUẬN VỀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỂU TRỊ    64
4.2.1.    Tuổi:    64
4.2.2.    Giới    66
4.2.3.    Thời gian mắc bệnh    67
4.2.4.    Hình thái lâm sàng, mức độ lâm    sàng    68
4.2.5.    Loại nấm phân lập được    69
4.2.6.    Các tác dụng không mong muốn    ghi nhận được    71
KẾT LUẬN    73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC