NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM QUANH KHỚP VAI THỂ VIÊM GÂN TRÊN GAI BẰNG TIÊM CORTICOSTEROID DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM QUANH KHỚP VAI THỂ VIÊM GÂN TRÊN GAI BẰNG TIÊM CORTICOSTEROID DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM. Viêm quanh khớp vai (Périarthrite- Scapulo- Humérales: PSH) đã được nghiên cứu bởi Duplay từ năm 1872 [1],[39] và là một bệnh gây ảnh hưởng nhiều đến hoạt động của cánh tay làm giảm chất lượng cuộc sống của người bênh. Tỷ lệ bệnh lý viêm quanh khớp vai cũng không nhỏ so với các bệnh khớp khác : ở nhóm người lao động Pháp tỷ lệ bệnh là 8,6 % [12] và có 4,8 % số dân Hoa kỳ mắc bệnh này [16].Ở Việt Nam, viêm quanh khớp vai chiếm tỉ lệ 13,24 % trong tổng số bệnh nhân điều trị tại khoa cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai theo thống kế năm 1991-2000 [4].
Việc điều trị gặp rất nhiều khó khăn, một trong những biện pháp điều trị đem lại hiệu quả và rút ngắn thời gian điều trị là tiêm corticoid tại chỗ. Tuy nhiên do khớp vai có cấu trúc giải phẫu phức tạp [3] nên việc xác định các vị trí tiêm chính xác nhằm đạt hiệu quả cao, tránh tổn thương thêm gân, cơ, dây chằng không dễ dàng [25],[42],[47]. Nhất là đối với gân cơ trên gai nằm trong một đường hầm hẹp dưới gai xương bả vai.

Trong những nghiên cứu tiêm theo phương pháp kinh điển cho thấy độ chính xác chỉ đạt 29-42% tùy theo vị trí tiêm (Eustace JA và cộng sự -1997) [20]. Theo Sethi P và cộng sự (2005, 2006) nghiên cứu cũng thấy tỷ lệ thất bại khi tiêm theo phương pháp kinh điển từ 30-50%[41]. Với sự phát triển của kỹ thuật siêu âm, việc ứng dụng siêu âm vào thăm dò phát hiện bệnh lý khớp vai đã chỉ rằng siêu âm có thể phát hiện một cách dễ dàng các tổn thương về gân, cơ, dây chằng [6],[49], [60]. Ngoài các giá trị chẩn đoán hình ảnh thì siêu âm còn giúp xác định vị trí để thực hiện các can thiệp trong điều trị [14],[34].
Theo kết quả của nhiều nghiên cứu (Naredo -2004 [19], Chen -2006 [14], Đặng Ngọc Tân-2009 [6], Joana Cunnington và các công sự -2010[30], Soh E và công sự – 2011 [45]) đều cho thấy tiêm corticoid điều trị viêm quanh khớp 1vai dưới hướng dẫn của siêu âm giúp đưa kim tiêm chính xác vào vị trí tiêm, có hiệu quả hơn hẳn so với nhóm tiêm theo phương pháp kinh điển với sự thay đổi chỉ số VAS và cải thiện góc vận động của khớp vai có ý nghĩa thống kê.
Trong bệnh lý viêm quanh khớp vai có bốn thể thì thể đau vai đơn thuần chiếm tỷ lệ tới 90%, gặp chủ yếu là viêm gân trên gai và gân dài của cơ nhị
đầu [1],[4],[49]. Thực tế lâm sàng ở khoa khớp bệnh viện Bạch mai cũng có khá nhiều tổn thương khớp vai do viêm gân cơ trên gai đơn thuần . Trong nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng như ở Việt Nam mà chúng tôi có chủ yếu chỉ nghiên cứu về hiệu quả của điều trị corticosteroid tại chỗ đối với viêm quanh khớp vai. Chưa có đề tài nào nghiên cứu riêng đối viêm gân cơ trên gai. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu
1. Đánh giá hiệu quả của phương pháp tiêm Corticosteroid dưới hướng dẫn của siêu âm trong điều trị viêm gân trên gai đơn thuần
2. Nhận xét tính an toàn của phương pháp tiêm corticosteroid tại khớp vai dưới hướng dẫn của siêu âm
MỤC LỤC…………………………………………………………………………………………..2
DANH MỤC BẢNG…………………………………………………………………………..10
DANH MỤC HÌNH……………………………………………………………………………11
DANH MỤC SƠ ĐỒ………………………………………………………………………….12
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………..1
Chương I…………………………………………………………………………………………….3
TỔNG QUAN……………………………………………………………………………………..3
1.1. i c ng v b nh viêm quanh kh p vai Đạ ươ ề ệ ớ ………………………………………….3
1.1.1.Chức năng sinh lí khớp vai………………………………………………………………………….3
1.1.2. Giải phẫu định khu khớp vai………………………………………………………………………4
Khớp vai là một khớp lớn gồm nhiều khớp, gân cơ và dây chằng tham gia:[4]………….4
* Các khớp:……………………………………………………………………………………………………….4
-Khớp vai chính thức bao gồm khớp ức – đòn, khớp cùng vai – đòn, diện trượt bả vai
ngực, khớp ổ chảo – cánh tay ( Hình 1)………………………………………………………….4
-Khớp vai thứ 2: là phần dưới cùng vai – mỏ quạ (là phần bị tổn thương trong viêm
quanh khớp vai) bao gồm:……………………………………………………………………………4
+ Phần cơ -xương ở nông : cơ delta ở ngoài,mỏm cùng vai và dây chằng cùng vai –
mỏm quạ ở trên………………………………………………………………………………………….4
+ Phần cơ – gân ở sâu: được tạo bởi mũ gân cơ quay ngắn của vai có gân cơ nhị đầu
dài, đi ngang qua. Mũ này được cấu tạo bởi các gân : gân trên gai ở trên, gân cơ
ngực nhỏ và gân cơ dưới gai ở sau, gân cơ dưới gai ở dưới và ở trước, các gân
này tập hợp lại và được dính chặt chẽ vào cực trên của bao khớp. Giữa các phần
nông và phần sâu là túi thanh mạc dưới mỏm cùng cơ delta…………………………….4
– Khớp ổ chảo – xương cánh tay…………………………………………………………………………..5
– Gân cơ nhị đầu dài ở phần bờ trên của ổ chảo……………………………………………………..5
1.2. Viêm quanh kh p vai th viêm gân c trên gai ớ ể ơ …………………………………7
Viêm quanh khớp vai có 4 thể : Thể viêm gân, thể đau vai cấp, thể giả liệt, thể đông
cứng. Viêm quang khớp vai thể viêm gân cơ trên gai thuộc nhóm viêm gân là 1
trong 4 nhóm trên……………………………………………………………………………………….7
1.2.1.Giải phẫu gân cơ trên gai…………………………………………………………………………….7
1.2.2.Chức năng của cơ trên gai…………………………………………………………………………..81.2.3.Cơ chế bệnh sinh……………………………………………………………………………………….8
1.2.4.Triệu chứng………………………………………………………………………………………………9
1.2.5. Chẩn đoán – Lâm sàng :……………………………………………………………………………11
1.2.6. Điều trị [4]……………………………………………………………………………………………..11
1.2.7. Tiêm corticosteroid trong điều trị viêm khớp………………………………………………11
Về tính an toàn, các nghiên cứu trên thế giới điều trị viêm quanh khớp vai thể viêm
gân đơn thuần cho thấy việc tiêm corticoid tại chỗ không gây biến chứng. Sofka
CM (2001) nghiên cứu trên 167 bệnh nhân trong hai năm 1998 – 1999 thấy không
có biến chứng nào được ghi nhận [44].Tác giả Đăng Ngọc Tân nghiên cứu trên
66 bệnh nhân viêm quanh khớp vai không gặp tác dụng phụ nặng nào do thuốc
gây ra[6]………………………………………………………………………………………………….12
*Chỉ định :………………………………………………………………………………………………………12
– Một số bệnh khớp viêm không do nhiễm khuẩn…………………………………………………12
– Bệnh lý thoái hóa…………………………………………………………………………………………..12
– Bệnh lý phần mềm cạnh khớp : Viêm gân, viêm bao gân……………………………………12
*Chống chỉ định tuyệt đối :……………………………………………………………………………….12
– Tổn thương khớp do nhiễm khuẩn, nấm……………………………………………………………12
– Tổn thương nhiễm khuẩn tại hoặc gần chỗ tiêm…………………………………………………12
Thận trọng với những người đái tháo đường, tăng huyết áp không kiểm soát được,
bệnh nhân dùng thuốc chống đông………………………………………………………………12
* Các loại thuốc steroid thường được dùng trong tiêm khớp và phần mềm quanh khớp:
……………………………………………………………………………………………………………….12
– Thuốc tác dụng nhanh(ngắn): Hydrocortison axetat, prednisolon axetat . Tiêm 3 lần
trong một đợt, mỗi mũi tiêm cách nhau 3-4 ngày………………………………………….12
– Thuốc tác dụng chậm(kéo dài): Betamethasone dipropioate(Diprospan)……………….13
Methylprednisolon acetat (Dépo-medrol)…………………………………………………………..13
Tiêm không quá 2 mũi trong 1 đợt, mỗi mũi cách nhau 7-10 ngày…………………………13
Mỗi đợt tiêm cách nhau 3-6 tháng. Một năm tiêm không quá 2-3 đợt……………………..13
Dépo-Medrol…………………………………………………………………………………………………..13
Methylprednisolone acetate được thủy phân thành dạng hoạt động bởi các men
cholinesterase huyết thanh. Ở người, methylprednisolone thành lập các phức hợp
yếu dễ tách với albumin và transcortin. Khoảng 40-90% thuốc được gắn kết với
các chất này. Tác động nội tế bào của glucocorticoid đưa đến một sự khác biệt rõ
ràng giữa thời gian bán hủy trong huyết tương và thời gian bán hủy theo dược lý
học………………………………………………………………………………………………………….13Thời gian kéo dài hoạt động kháng viêm của các glucocorticoid cũng tương đồng với
thời gian giảm hoạt động của trục hạ đồi – tuyến yên – thượng thận (HPA).Thời
gian bán hủy là 69,3 giờ…………………………………………………………………………….13
1.3. Các th lâm s ng khác c a b nh lý kh p vai ể à ủ ệ ớ …………………………………..14
1.3.1. Thể đau vai cấp (Epaule aigue hyperalgie- viêm khớp do vi tinh thể )……………14
1.3.2. Thể đứt mũ gân cơ quay (Rupture de la coiffe des rotateurs) Thể giả liệt khớp
vai…………………………………………………………………………………………………………..15
1.3.3.Thể đông cứng khớp vai (Epaule geleé )……………………………………………………..15
1.4. Th m khám ánh giá t n th ng viêm gân c trên gai ă đ ổ ươ ơ ……………………15
Bệnh nhân đau nhức khớp vai, mức độ đau được tính theo thang điểm VAS. Thang
cho điểm VAS cho phép bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau của mình. Thang
điểm VAS có 2 mặt đánh giá mức độ đau in trên 1 thanh thước đo: một mặt được
chia làm 10 mức độ tương ứng là từ 0-10 điểm, còn mặt kia được mô tả bằng bộ
mặt biến đổi theo mức độ đau để bệnh nhân dễ đánh giá xem mình ở mức nào.
Theo điểm VAS, đau do viêm quanh khớp vai được chia 3 mức độ đau: 1) từ 1
đến 4 điểm: đau nhẹ; từ 5 đến 6 điểm: đau vừa; từ 7 đến 10: đau nặng, 0: không
đau. [4]……………………………………………………………………………………………………15
Đánh giá mức độ hoạt động khớp theo thang điểm EFA [64]: Để đánh giá về mức độ
hoạt động khớp người ta thường dùng chỉ số EFA (Evaluation Fonctionnelle
Articulaire) bao gồm các đánh giá về biểu hiện đau, đánh giá về các động tác vận
động chủ động và vận động thụ động cũng như là sự ổn định trong hoạt động của
khớp, trong đó thang điểm đau được tính từ 0-4 điểm, vận động chủ động 0-4
điểm, vận động thụ động 0-4 điểm và mức độ ổn định trong hoạt động của khớp
0-4 điểm, tổng điểm là 14-16 điểm ở người bình thường, điểm càng thấp tương
ứng với hoạt động của khớp càng kém. Thang điểm này giúp đánh giá sự thay đổi
về vận động của khớp trong điều trị bệnh nhân mắc bệnh khớp………………………16
1.5. Siêu âm kh p vai ớ ………………………………………………………………………….17
1.5.1. Siêu âm và các ứng dụng đối với bệnh lý khớp vai………………………………………18
Năm 1961, Berleygne là người đầu tiên thông báo về hiệu quả sử dụng siêu âm hướng
dẫn sinh thiết thận với nhận xét rằng siêu âm giúp cho quan sát chính xác vị trí
của kim sinh thiết [14. Từ đó trở đi, siêu âm được chỉ định ứng dụng rộng rãi giúp
định hướng thăm dò các cơ quan và điều trị tại chỗ như: chọc hút sinh thiết tế bào
[62 chọc hút dịch [11,[47] phong bế thần kinh, điều trị tiêm cồn, tiêm corticoid tại
chỗ [8],[52], lấy các tổ chức calci hóa[53] cho thấy siêu âm đã giúp nâng cao tỷ lệ
chính xác của kỹ thuật – điều quan trọng quyết định sự thành công của điều trị. .18
1.5.2. Kỹ thuật siêu âm khớp vai trong thăm dò viêm gân trên gai………………………….19+ Có thể thấy can xi hóa ở gân (thể đau vai cấp), hoặc hình ảnh đứt gân ( Thể giả liệt).
……………………………………………………………………………………………………………….21
22
22
22
c. Đứt bán phần………………………………………………………………………………………………..22
gân trên gai…………………………………………………………………………………………………….22
d. Đứt hoàn toàn………………………………………………………………………………………………22
gân trên gai……………………………………………………………………………………………………..22
e. Can xi hóa gân……………………………………………………………………………………………..22
trên gai……………………………………………………………………………………………………………22
1.6. Tình hình nghiên c u v tiêm corticosteroid d i h ng d n c a siêu ứ ề ướ ướ ẫ ủ
âm trong i u tr viêm quanh kh p vai đ ề ị ớ ……………………………………………22
Chương 2…………………………………………………………………………………………..26
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………………………26
2.1. a i m v th i gian ti n h nh nghiên c u Đị để à ờ ế à ứ …………………………………….26
2.2. i t ng nghiên c u Đố ượ ứ ……………………………………………………………………26
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu……………………………………………………..26
2.2.2. Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu………………………………………………..27
2.2.3. Chia nhóm bệnh nhân nghiên cứu……………………………………………………………..27
2.3. Ph ng pháp nghiên c u ươ ứ ………………………………………………………………27
2.3.1.Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………………………………27
2.3.2. Cỡ mẫu………………………………………………………………………………………………….27
Lấy theo cơ mẫu thuận tiện: tối thiểu là 30 bệnh nhân cho mỗi nhóm…………………….27
2.3.3. Phương tiện nghiên cứu:…………………………………………………………………………..27
2.3.4. Các bước tiến hành nghiên cứu…………………………………………………………………28
5- Các thuốc kết hợp liệu pháp tiêm corticoid điều trị viêm gân cơ trên gai……………29
8- Đánh giá tính an toàn của liệu pháp corticoid đối với 2 nhóm bệnh nhân thông qua
các thông số:…………………………………………………………………………………………….30
Các phản ứng sớm……………………………………………………………………………………………30
– Theo dõi và đo mạch, huyết áp sau 30 phút……………………………………………………….30
2.3.6. Các kỹ thuật tiêm corticosteroid tại chỗ được sử dụng trong nghiên cứu………..30
2.3.6. Phương pháp đánh giá hiệu quả………………………………………………………………..33
– Sự thay đổi điểm đau theo thang điểm VAS đánh giá…………………………………………33
– Sự thay đổi điểm EFA đánh giá mức độ hoạt động khớp…………………………………….33
– Sự thay đổi góc giạng cách tay đánh giá sự phục hồi vận động khớp vai………………332.3.7. Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu…………………………………………………..33
2.3.8. Phương pháp kiểm soát sai số…………………………………………………………………..33
2.4. V n o c trong nghiên c u ấ đềđạ đứ ứ ………………………………………………….34
Chương 3…………………………………………………………………………………………..36
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………………………………………………36
3.1. c i m chung i t ng nghiên c u Đặ đ ể đố ượ ứ ……………………………………………36
Trong thời gian từ tháng 11 năm 2014 đến tháng 9 năm 2015 có 78 bệnh nhân đủ tiêu
chuẩn được đưa vào nghiên cứu trong đó nhóm nghiên cứu 39 bệnh nhân, nhóm
chứng 39 bệnh nhân với các đặc điểm chung như sau……………………………………36
3.1.1. Phân bố về giới, tuổi, nghề nghiệp…………………………………………………………….36
36
Nhận xét: Tỷ lệ nữ chiếm nhiều hơn, tỷ lệ nữ/nam = 6/1,8…………………………………….36
3.1.2. Phân bố vai tổn thương…………………………………………………………………………….37
3.1.3. Thời gian mắc bệnh cho đến khi được điều trị trong nghiên cứu……………………38
3.1.4. Các dấu hiệu lâm sàng và siêu âm của VGTG…………………………………………….38
3.2. So sánh c i m chung gi a 2 nhóm nghiên c u đặ để ữ ứ …………………………..39
3.2.1. Nghiên cứu đặc điểm về giới…………………………………………………………………….39
3.2.2. Nghiện cứu về đặc điểm nghề nghiệp………………………………………………………..39
3.2.3. Nghiên cứu đặc điểm về tuổi và thời gian mắc bệnh……………………………………40
3.2.4. Đặc điểm hình ảnh siêu âm khớp vai tổn thương ……………………………………….40
3.2.5. So sánh đặc điểm bệnh kèm theo và tiền sử điều trị…………………………………….42
3.2.6. Phân bố bên vai tổn thương………………………………………………………………………42
3.2.7. Các đấu hiệu lâm sàng của vai tổn thương………………………………………………….43
3.3. ánh giá hi u qu i u tr viêm gân c trên gai Đ ệ ảđ ề ị ơ đơ ầ ằ n thu n b ng tiêm
cotisteroid (Depo-Medrol) d i h ng d n c a siêu âm ướ ướ ẫ ủ …………………..44
3.3.1. Đánh giá hiệu quả giảm đau của điều trị viêm gân cơ trên gai đơn thuần bằng
tiêm coticosteroid dưới hướng dẫn của siêu âm…………………………………………….44
3.3.3. Đánh giá hiệu quả cải thiện hoạt động khớp (EFA) sau tiêm…………………………45
3.3.4. Đánh giá hiệu quả cải thiện góc giạng cách tay…………………………………………..47
3.3.5. Thời gian dùng thuốc kết hợp sau tiêm………………………………………………………49
Nhận x ét : Đối với nhóm nghiên cứu số người dùng thuốc 2 ngày là……………………..50
nhiều nhất (30,8%), sau đó là không dùng thuốc (23,1%). số người phải dùng tới 15
ngày chỉ có 7,7%………………………………………………………………………………………50
– Đối với nhóm chứng tỷ lệ số người phải dùng thuốc 15 ngày là cao nhất : 43,6%, số
người dùng thuốc 2 ngày chỉ có 7,7%. số người không dùng thuốc : chỉ có 7,7%
……………………………………………………………………………………………………………….503.4. ánh giá tính an to n c a ph ng pháp tiêm corticosterid d i h ng Đ à ủ ươ ướ ướ
d n c a siêu âm ẫ ủ ……………………………………………………………………………50
3.4.1. Thay đổi về mạch, huyết áp trước và sau tiêm…………………………………………….50
3.4.3. Các tác dụng không mong muốn khác……………………………………………………….51
Biểu hiện sớm………………………………………………………………………………………………….51
Đau đầu, chóng mặt………………………………………………………………………………………….51
Buồn nôn, nôn…………………………………………………………………………………………………51
Đau tăng…………………………………………………………………………………………………………52
Biểu hiện muộn……………………………………………………………………………………………….52
Nhiễm trùng (sau 1 tuần)…………………………………………………………………………………..52
Biến chứng khác (6 tuần)………………………………………………………………………………….52
Chương 4…………………………………………………………………………………………..52
BÀN LUẬN……………………………………………………………………………………….52
4.1. B n lu n v c i m chung c a i t ng nghiên c u à ậ ềđặ để ủ đố ượ ứ ……………………52
Tất cả bệnh nhân viêm quanh khớp vai thể viêm gân trên gai đơn thuần đều được lấy
một cách ngẫu nhiên khi họ tới khám tại phòng khám bệnh viện Bạch Mai và
phòng tư vấn của khoa Cơ- Xương- Khớp Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 11năm
2014 đến tháng 9 năm 2015 khi đạt đủ tiêu chuẩn lựa chọn……………………………52
4.1.1. Phân bố về giới, tuổi, nghề nghiệp…………………………………………………………….52
– Nghiên cứu của Henkus SE (2006) nghiên cứu trên 33 bệnh nhân viêm bao thanh
dịch dưới mỏm cùng vai thấy thấy tỉ lệ có 22 nữ / 11nam [25]. Kết quả nghiên
cứu trên quần thể 215 bệnh nhân bị can xi hóa gân cơ quay của Fournier D. tại
Thụy Sĩ (2003) cũng cho thấy tỉ lệ nữ giới chiếm ưu thế: 61 %, so với 39% nam
giới [53]…………………………………………………………………………………………………..52
Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi : 51,76± 10,13 (n=78 thấp nhất
21tuổi, cao nhất 74 tuổi), tuổi gặp nhiều từ 40-59 (69,4%), trong đó tuổi từ 50-59
với chiếm đa số (44,9%) (biểu đồ 3-2). Kết quả thống kê của chúng tôi tượng tự
kết quả của các tác giả khác trên thế giới : Plafki J và cs (2000) nghiên cứu trên
30 bệnh nhân bị VQKV ở Đức thấy độ tuổi trung bình là 52 (23- 67 tuổi) [38] ;
Nghiên cứu của Yu CM và cs ở Đài Loan (2006) trên 209 bệnh nhân bị VQKV,
thấy tuổi trung bình là 51 (31- 72 tuổi) [48]; D.Fournier- Thụy Sĩ (2003) nghiên
cứu trên quần thể 215 bệnh nhân bị can xi hóa gân cơ quay thấy tuổi trung bình là
52,6 [54]………………………………………………………………………………………………….53
Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn của tác giả Đặng Ngọc Tân
(2009) nghiên cứu trên 66 bệnh nhân viêm quanh khớp vai thấy độ tuổi trung
bình là 57,09 ± 13,11 (25- 83 tuổi), hay gặp ở lứa tuổi trên 45 tuổi, trong đó nhómtuổi hay gặp nhất là từ 46 – 75 tuổi, với tỉ lệ là 77,3%, có tỉ lệ rất thấp ở trên 75
tuổi và dưới 30 tuổi (<10%) [6]………………………………………………………………….53
Như chúng ta đã biết cơ chế bệnh sinh của viêm quanh khớp vai là do gân là tổ chức
được dinh dưỡng kém nhờ quá trình thẩm thấu, hơn nữa sự chật hẹp của khoang
dưới mỏm cùng và sự bám chặt của gân vào xương nên vùng gân ít được cung
cấp máu. Như vậy theo tuổi tác, quá trình lão hoá ngày một tăng càng làm giảm
dinh dưỡng đến với gân và vì vậy nguy cơ viêm các gân ngày một lớn hơn, điều
đó giải thích tuổi gặp nhiều trong nghiên cứu của chúng tôi là 50-59 tuổi và trên
60 tuổi vẫn gặp…………………………………………………………………………………………53
Phân bố nghề nghiệp trong nghiên cứu của chúng tôi gặp chủ yếu là những công nhân
làm việc bằng tay (24,4%) có tính chất thường xuyên và kéo dài như: lái xe ôm,
công nhân cơ khí, công nhân in, gấp giấy, công nhân cầu đường …. đối tượng
hay gặp tiếp theo là làm ruộng (32,1%) vì công việc của họ cũng mang tính chất
tượng tự, hay công việc nội trợ (20,5%) của người phụ nữ cũng được coi là “
công việc luôn chân luôn tay”. Người bán hàng cũng là công việc cần đến tay
nhiều vì vậy tỷ lệ cũng chiếm tới 16,7% . Những công việc mang tính chất hành
chính tỷ lệ mắc thấp hơn (15,4%)(biểu đồ 3-3). Qua đó cho thấy bệnh có liên
quan đến yếu tố nghề nghiệp. Điều đó cũng phần nào giải thích tỷ lệ mắc bệnh ở
nữ cao hơn ở nam giới. Và cũng khẳng định thêm nhận định về nguyên nhân gây
viêm gân trên gai là phần lớn do vi chấn thương lâu ngày gây lên [4], [39], [63]53
4.1.2. Phân bố vai tổn thương…………………………………………………………………………….54
Nghiên cứu của Plafki J trên 30 bệnh nhân VQKV thấy có 63,3% đau bên phải, còn lại
là 36,7% đau tại vai trái [38]………………………………………………………………………54
Chúng tôi chưa tìm thấy có nghiên cứu nào tìm hiểu mối liên quan giữa tay thuận và
bên vai bị bệnh, tuy nhiên tỉ lệ thuận tay phải gặp nhiều hơn tay trái, có lẽ do tay
thuận và hay vận động nên tỉ lệ bệnh VQKV gặp nhiều hơn ở tay phải……………54
4.1.3. Thời gian mắc bệnh…………………………………………………………………………………54
Thời gian mắc bệnh trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi : 5,12 ± 6,35 tháng
(thấp nhất là 1 tháng , dài nhất là 24 tháng) (biểu đồ 3-4), kết quả nghiên cứu của
chúng tôi cũng tượng tự nghiên cứu của Yu CM và cs trên 209 bệnh nhân (2006)
thì thời gian bị bệnh trung bình là 5 tháng [48]. Tuy nhiên thời gian mắc không
giống nhau ở mỗi nghiên cứu như Ekeberg OM và cs (2009) nghiên cứu trên tổng
số 106 bệnh nhân bị bệnh lý VQKV ở Na Uy thấy thời gian đau trung bình của
các bệnh nhân vào khoảng 3 tháng [18]. Những nghiên cứu xa hơn cho thấy thời
giam mắc bệnh trung bình dài hơn như nghiên cứu của Plafki J (2000) trên 30
bệnh nhân thấy thời gian bị bệnh trung bình là 11 tháng (3- 48 tháng) [38]. Có lẽdo ý thức về bệnh đối với người dân mỗi vùng khác nhau nên việc để thời gian
mắc bệnh cũng khác nhau ở mỗi vùng…………………………………………………………54
4.1.4. Các dấu hiệu lâm sàng……………………………………………………………………………..55
Chúng tôi sử dụng thang điểm VAS, bảng điểm EFA và số đo góc giạng để khảo sát
các biểu hiện lâm sàng và đánh giá hiệu quả của điều trị……………………………….55
Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có điểm đau VAS trung bình là 6,27±
0,801 (bảng 3-2) ở mức đau vừa. Nghiên cứu của chúng tôi chúng có kết quả
tương tự nghiên cứu của Đặng Ngọc Tân (2009) với chỉ số VAS trung bình là
5,94 ±1,05 [6]. Trong nghiên cứu của Ucuncu và cs ở Thổ Nhĩ Kỳ (2009) trên 60
bệnh nhân thấy điểm VAS trung bình là 6,77 ± 1,35 [46]. Như vậy, trong bệnh lý
viêm quanh khớp vai, tổn thương do thoái hóa có biểu hiện đau phần nhiều ở mức
độ vừa, chỉ có số ít là có biểu hiện đau nhiều……………………………………………….55
4.2. B n lu n à ậ v tính ng nh t gi a hai nhóm nghiên c u tr c tiêm ề đồ ấ ữ ứ ướ ….57
4.4. ánh giá hi u qu i u tr viêm gân c trên trên gai Đ ệ ảđ ề ị ơ đơ ầ ằ n thu n b ng
tiêm Depo-Medrol d i h ng d n c a siêu âm so v i tiêm theo ph ng ướ ướ ẫ ủ ớ ươ
pháp kinh i n đ ể ……………………………………………………………………………..57
4.4.1. Mức độ đau của bệnh nhân trong nghiên cứu đánh giá theo thang điểm VAS…57
4.4.2. Đánh giá sự biếm đổi mức độ hoạt động khớp qua bảng điểm EFA………………59
4.4.3. Thay đổi góc vận động khớp vai……………………………………………………………….61
4.4.4. Về sử dụng thuốc giảm đau chống viêm phối hợp sau tiêm…………………………..62
4.4.5. Bàn luận về hiệu quả của tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm trong điều trị viêm
quanh khớp vai nói chung và viêm gân trên gai nói riêng………………………………62
4.4.6. Bàn luận về vai trò của corticoid khi tiêm tại chỗ trong điều trị viêm quanh khớp
vai nói chung và với viêm gân cơ trên gai nói riêng………………………………………66
4.2.5. Tác dụng không mong muốn…………………………………………………………………….67
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………….68
KIẾN NGHỊ………………………………………………………………………………………70
Trường hợp viêm gân cơ trên gai đơn thuần có chỉ định tiêm corticoid tại chỗ nên sử
dụng phương pháp tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm do đạt hiệu quả cao hơn
phương pháp tiêm kinh điển……………………………………………………………………….71
TÀI LIỆU THAM KHẢO………………………………………………………………….71DANH MỤC BẢNG
Bảng 3-1: Phân bố vai tổn thương………………………………………………………37
Bảng 3-2: Các dấu hiệu lâm sàng………………………………………………………..38
Bảng 3- 3: Đặc điểm về tuổi và thời gian mắc bệnh giữa 2 nhóm……….40
Bảng 3-4: Đặc điểm hình ảnh siêu âm của gân cơ trên gai bị viêm……….40
Bảng 3-5: Bề dầy gân cơ trên gai bị viêm trên hình ảnh siêu âm………….40
Bảng 3-6: So sánh bệnh kèm theo và tiền sử điều trị VGTG……………….42
Bảng 3-7: Vai thường có tổn thương viêm gân cơ trên vai……………………43
Bảng 3-8: Các điểm đau, điểm vận động và góc dạng trước tiêm…………43
Bảng 3-9: Thay đổi điểm đau VAS sau tiêm………………………………………..44
Bảng 3-10: Mức giảm điểm đau sau tiêm VAS cộng dồn theo thời gian..44
Bảng 3-11: So sánh mức độ đau trước và sau điều trị 6 tuần……………….45
Bảng 3- 12: Thay đổi điểm hoạt động khớp EFA sau tiêm………………….45
Bảng 3-13: Mức tăng của điểm hoạt động EFA cộng dồn theo thời gian 46
Bảng 3-14: Kết quả cải thiện mức độ hoạt động khớp (EFA) sau tiêm 6
tuần…………………………………………………………………………………………………..47
Bảng 3- 15: Thay đổi góc giạng cánh tay sau tiêm……………………………….48
Bảng 3-16: Mức tăng góc giạng cánh tay cộng dồn theo thời gian………..48
Bảng 3-17: Kết quả phục hồi góc giạng sau tiêm 6 tuần……………………….49
Bảng 3-18: Số ngày dùng thuốc kết hợp ở 2 nhóm……………………………….49
Bảng 2-19: So sánh số ngày dùng thuốc trung bình sau tiêm……………….50
giữa 2 nhóm………………………………………………………………………………………50
Bảng 3-26: Thay đổi về mạch, huyết áp………………………………………………50
trước và sau tiêm 30 phút…………………………………………………………………..50
Bảng 3-27 : Số người có biến động mạch – huyết áp sau tiêm………………51
Bảng 3-24: Các biểu hiện sau tiêm corticosterroid tại chỗ……………………51DANH MỤC HÌNH
Hình 1: Các khớp liên quan đến vận động khớp vai [5]………………………..4
Hình 2. Cấu tạo gân cơ quay và các cơ tham gia vào hoạt động của khớp
vai [5]………………………………………………………………………………………………….5
Hình 3. Các thành phần liên quan khớp vai qua diện cắt đứng[5]………….6
Hình 4 : hình giải phẫu cơ trên gai[5]…………………………………………………..8
Hình 5: Sinh lý bệnh khớp vai………………………………………………………………9
Hình 6: Dấu hiệu cung đau do viêm gân cơ trên gai……………………………10
Hình 7. Nghiệm pháp Jobe…………………………………………………………………17
Hình 8: hình cắt dọc gân trên gai………………………………………………………..20
Hình 9: Lớp cắt ngang gân trên gai…………………………………………………….20
Hình 10. Các hình ảnh tổn thương gân trên gai…………………………………..22
Hình 11: Hình ảnh vỏ hộp và ống thuốc Depo-Medrol…………………………28
Hình 12. Tiêm gân cơ trên gai theo Landmak……………………………………..31
Hình 13. Tiêm tại chỗ dưới hướng dẫn siêu âm…………………………………..3