NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GÂY MÊ BẰNG SEVOFLURAN QUA MÁT THANH QUẢN ĐỂ TỰ THỞ TRONG PHẪU THUẬT NỘI NHÃN Ở TRẺ NHŨ NHI CÓ TIỀN SỬ SINH THIẾU THÁNG

by

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GÂY MÊ BẰNG SEVOFLURAN QUA MÁT THANH QUẢN ĐỂ TỰ THỞ TRONG PHẪU THUẬT NỘI NHÃN Ở TRẺ NHŨ NHI CÓ TIỀN SỬ SINH THIẾU THÁNG

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GÂY MÊ BẰNG  SEVOFLURAN QUA MÁT THANH QUẢN ĐỂ TỰ THỞ  TRONG PHẪU THUẬT NỘI NHÃN Ở TRẺ NHŨ NHI  CÓ TIỀN SỬ SINH THIẾU THÁNG.Trẻ có tiền sử sinh thiếu tháng, thường có rất nhiều di chứng do hậu quả sinh non để lại. Những di chứng này có thể xuất hiện trong giai đoạn phát triển của trẻ, một số trong đó cần phải can thiệp phẫu thuật. Bệnh võng mạc trẻ đẻ non là một bệnh tăng sinh mạch máu võng mạc, có thể gây mất thị lực nghiêm trọng và là nguyên nhân gây mù lòa hàng đầu. Bệnh xảy ra trên 50% ở trẻ được sinh ra trước 30 tuần tuổi thai và cân nặng khi sinh dưới 1500g [1], [2]. Có nhiều di chứng đi cùng với sự phát triển của bệnh võng mạc trẻ đẻ non, ảnh hưởng đến sức khỏe của trẻ. Hệ thống tuần hoàn không ổn định dễ bị rối loạn nhịp tim hơn trẻ đủ tháng cùng tuổi sau sinh khi gây mê, hệ thống kiểm soát hô hấp chưa trưởng thành ảnh hưởng tới ngừng thở, giảm oxy máu. Ngoài ra, có một loạt thách thức có thể gặp trong giai đoạn phẫu thuật như rối loạn chuyển hóa, thiếu máu, mất cân bằng thân nhiệt, bất thường cấu trúc đường thở trên, trào ngược dạ dày thực quản và thuốc dùng (bao gồm opiod và thuốc gây mê).

Mặc dù các bằng chứng của các nghiên cứu còn hạn chế ảnh hưởng của các di chứng này trong quá trình gây mê [3]. Phương pháp gây mê có thể gây ra nguy cơ ức chế hô hấp, co thắt thanh phế quản và ảnh hưởng của thuốc giãn cơ sau mổ. Vì vậy, sử dụng phương pháp gây mê dựa trên thuốc mê bốc hơi như sevoflurran không dùng giãn cơ và opiod, để hạn chế các tác dụng không mong muốn là cần thiết. Sevofluran là thuốc mê bốc hơi được xem xét lựa chọn hàng đầu trong gây mê trẻ em bởi đặc tính của chúng có mùi dễ chịu, không gây kích thích đường thở, khởi mê, thoát mê nhanh, huyết động ổn định [4].
Ở trẻ tiền sử sinh thiếu tháng có các tổn thương mạn tính hệ hô hấp xảy ra các mức độ trầm trọng khác nhau, trong đó có tăng kích thích hệ thống đường thở, đặc biệt tăng kích thích hay xảy ra khi rút nội khí quản (NKQ) làm bệnh nhân ho, tăng nhãn áp, co thắt thanh quản và hậu quả làm giảm oxy máu [5]. Mát thanh quản (MTQ) đặt vào ngã ba hầu họng không xâm lấn vào khí quản, ít gây kích thích đường hô hấp trên và dưới, như vậy MTQ có thể rất thích hợp để kiểm soát hô hấp, gây mê cho trẻ có tiền sử sinh thiếu tháng có hoặc không có bệnh phổi mạn tính hoặc bị tăng kích thích đường thở. Mát thanh quản sử dụng dễ dàng, tỷ lệ đặt thành công trên 90%, kiểm soát hô hấp tốt, ít các tác dụng không mong muốn trong, sau mổ và không làm tăng nhãn áp cho phẫu thuật nhãn khoa, đã được sử dụng thành công trong gây mê phẫu thuật cho nhiều trẻ em [6], [5], [7]. NKQ có nhiều ưu điểm, nhưng sử dụng đòi hỏi người gây mê phải có kinh nghiệm, cần dùng giãn cơ, ở trẻ em đặt NKQ là khá khó khăn tỷ lệ thành công đặt lần đầu 53%. Tác dụng không mong muốn trong và sau mổ cao, thoát mê khó khăn, kéo dài thời gian theo dõi sau mổ, làm tăng nhãn áp [8], [9], [10].
Thông khí tự thở qua mát thanh quản áp lực đường thở được duy trì ở mức thấp, không gây dò rỉ khí vào dạ dày. Đặc biệt, ở trẻ em cuff của mát thanh quản nhỏ dễ bị di lệch, thực quản ngắn khi áp lực đường thở tăng dễ đẩy khí vào dạ dày làm tăng áp lực ổ bụng. Đồng thời áp lực đường thở tăng làm tăng kích thích hệ thống hô hấp có tổn thương mãn tính ở trẻ sinh thiếu tháng. Vì vậy làm gia tăng nguy cơ các tác dụng không mong muốn sau mổ như co thắt thanh quản và phế quản. Thông khí kiểm soát có thể làm suy giảm trao đổi khí trong phổi dẫn tới làm mất cân bằng thông khí và tưới máu, khi để tự thở tạo thuận lợi cho các bộ phận phụ thuộc phổi, do đó có thể phân bố thông khí sinh lý hơn [5], [11], [12].
Tuy nhiên người ta vẫn lo ngại khi để tự thở qua mát thanh quản bằng thuốc mê bốc hơi, hô hấp bị ức chế thông khí không đủ đễ gây tình trạng ưu thán. Trên thế giới đã có một số nghiên cứu gây mê bằng thuốc mê sevofluran, cho tự thở qua mát thanh quản ở trẻ sinh đủ tháng và trẻ sinh thiếu tháng, an toàn và hiệu quả [5], [7], [10], [13], [14], [15]. Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào gây mê bằng sevofluran để tự thở qua MTQ cho trẻ có tiền sử sinh thiếu tháng, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu:
1.    Đánh giá hiệu quả gây mê hô hấp bằng sevofluran qua mát thanh quản để tự thở trong phẫu thuật nội nhãn ở trẻ nhũ nhi có tiền sử sinh thiếu tháng.
2.    Đánh giá ảnh hưởng lên tuần hoàn và một số tác dụng không mong muốn của phương pháp gây mê này.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ    1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU    3
1.1. ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ TRẺ EM LIÊN QUAN ĐẾN GÂY MÊ    3
1.1.1. Hệ hô hấp    3
1.1.2. Hệ tuần hoàn    11
1.1.3. Điều hòa thân nhiệt    14
1.1.4. Chức năng thận    14
1.2. CÁC BỆNH MẮT BẨM SINH THƯỜNG GẶP Ở TRẺ NHỎ    15
1.2.1. Bệnh võng mạc trẻ đẻ non    15
1.2.2. Bệnh glôcôm bẩm sinh    17
1.2.3. Bệnh đục thể thủy tinh bẩm sinh    18
1.3. THUỐC MÊ SEVOFLURAN VÀ HỆ THỐNG MÊ HÔ HẤP    19
1.3.1. Thuốc mê sevofluran    19
1.3.2. Hệ thống mê hô hấp    21
1.4. PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM TRONG PHẪU THUẬT NHÃN KHOA    23
1.4.1. Mục đích và yêu cầu vô cảm    23
1.4.2. Phương pháp vô cảm tại chỗ    24
1.4.3. Phương pháp vô cảm toàn thân    25
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    36
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    36
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân    36
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ    36
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu    36
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    37
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu    37
2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu    37
2.2.3. Tính cỡ mẫu    37
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu    37
2.2.5. Kỹ thuật tiến hành    40
2.2.6. Chỉ số đánh giá    45
2.2.7. Các định nghĩa và các tiêu chuẩn    47
2.2.8. Thời điểm theo dõi    48
2.2.9. Xử lý số liệu    49
2.3. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU    50
2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU    51
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    52
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHI NGHIÊN CỨU    52
3.1.1. Phân bố bệnh nhân    52
3.1.2. Yếu tố nguy cơ trong gây mê    53
3.1.3. Đặc điểm về huyết học    54
3.2. HIỆU QUẢ GÂY MÊ HÔ HẤP BẰNG SEVOFLURAN QUA MÁT THANH QUẢN ĐỂ TỰ THỞ    55
3.2.1. Kỹ thuật đặt mát    55
3.2.2. Hiệu quả gây mê hô hấp bằng sevofluran để tự thở qua MTQ    56
3.2.3. Thông khí    62
3.2.4. Trao đổi khí    71
3.3. ẢNH HƯỞNG GÂY MÊ ĐẾN TUẦN HOÀN, NHÃN ÁP VÀ MỘT SỐ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN    75
3.3.1. Ảnh hưởng lên tuần hoàn    75
3.3.2. Tác dụng không mong muốn trong thời kỳ khởi mê, duy trì và thoát mê    84
Chương 4: BÀN LUẬN    85
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU    85
4.1.1. Tuổi, giới    85
4.1.2. Trọng lượng lúc đẻ, lúc phẫu thuật    86
4.1.3. Các yếu tố nguy cơ do hậu quả của sinh thiếu tháng trong gây mê    87
4.1.4. Đặc điểm huyết học    88
4.2. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA GÂY MÊ HÔ HẤP BẰNG SEVOFLURAN ĐỂ TỰ THỞ QUA MTQ    89
4.2.1. Đánh giá hiệu quả gây mê bằng sevofluran    89
4.2.2. Đánh giá độ an toàn của phương pháp gây mê    98
4.3. ẢNH HƯỞNG LÊN TUẦN HOÀN VÀ CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN    111
4.3.1. Tần số tim    111
4.3.2. Huyết áp tại các thời điểm    112
4.3.3. Ảnh hưởng tới nhãn áp và so sánh nhãn áp hai nhóm    116
4.3.4. Những tác dụng không mong muốn    117
KẾT LUẬN    124
KIẾN NGHỊ    126
HẠN CHẾ ĐỀ TÀI    128
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

 

 

 

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1.     Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới, trọng lượng    52
Bảng 3.2.     Các yếu tố nguy cơ trong gây mê    53
Bảng 3.3.     Đặc điểm chung về huyết học giữa hai nhóm    54
Bảng 3.4.     Số lần đặt MTQ, áp lực cuff, tương quan áp lực cuff với thể tích    55
Bảng 3.5.     Chỉ số chung về gây mê    56
Bảng 3.6.     Nồng độ thuốc mê thở vào    57
Bảng 3.7.     Nồng độ thuốc mê thở ra    59
Bảng 3.8.     Chênh lệch nồng độ Fisev và Etsev    60
Bảng 3.9.     Nồng độ thuốc mê tối thiểu phế nang    61
Bảng 3.10.     Tần số hô hấp    62
Bảng 3.11.     Thể tích khí lưu thông thở ra VtE    63
Bảng 3.12.     Thông khí phút tại các thời điểm theo dõi    65
Bảng 3.13.     EtCO2 tại các thời điểm theo dõi hai nhóm    66
Bảng 3.14.     PaCO2, pH, BE tại các thời điểm lấy mẫu    68
Bảng 3.15.     Tương quan giữa PaCO2 và EtCO2    69
Bảng 3.16.     Diễn biến SpO2 trong quá trình gây mê    71
Bảng 3.17.     Nồng độ oxy trong khí thở vào FiO2    73
Bảng 3.18.     Chỉ số oxy hóa máu và áp lực oxy riêng phần trong máu động mạch    74
Bảng 3.19.     Tần số tim tại các thời điểm theo dõi    75
Bảng 3.20.     Huyết áp tâm thu tại các thời điểm theo dõi    77
Bảng 3.21.     Huyết áp tâm trương tại các thời điểm theo dõi    79
Bảng 3.22.    Huyết áp trung bình hai nhóm    81
Bảng 3.23.     Nhãn áp ngay sau đặt MTQ của hai nhóm    83
 
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1.     Tỷ lệ hemoglobin bào thai và người lớn trong máu    13
Biểu đồ 3.1.    Tương quan áp lực cuff trước khi rút MTQ và VtE    55
Biểu đồ 3.2.     Nồng độ thuốc mê thở vào    58
Biểu đồ 3.3.    Nồng độ thuốc mê thở ra    59
Biểu đồ 3.4.     Nồng độ thuốc mê tối thiểu phế nang    61
Biểu đồ 3.5.     Tần số hô hấp tại các thời điểm theo dõi    63
Biểu đồ 3.6.     Thể tích VtE    64
Biểu đồ 3.7.    Thể tích thông khí phút    65
Biểu đồ 3.8.     EtCO2 tại các thời điểm theo dõi hai nhóm    67
Biểu đồ 3.9.     Mối tương quan PaCO2 và EtCO2 thời điểm T(5)    69
Biểu đồ 3.10.     Mối tương quan PaCO2 và EtCO2 Thời điểm T(6)    70
Biểu đồ 3.11.     Bão hòa oxy tại các thời điểm theo dõi    72
Biểu đồ 3.12.     Nồng độ oxy thở vào    73
Biểu đồ 3.13.     Tần số tim trong quá trình gây mê    76
Biểu đồ 3.14.     Giá trị huyết áp tâm thu trong quá trình gây mê    78
Biểu đồ 3.15.     Giá trị huyết áp tâm trương trong quá trình gây mê    80
Biểu đồ 3.16.     Giá trị huyết áp trung bình trong quá trình gây mê    82
Biểu đồ 3.17.     Nhãn áp trung bình của hai nhóm    83
 
DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.     Điều hòa hô hấp ở trẻ em    9
Hình 1.2.     So sánh trẻ em và người lớn    10
Hình 1.3.     BVMTĐN giai đoạn 4A    16
Hình 1.4.     BVMTĐN giai đoạn 4B    16
Hình 1.5.     BVMTĐN giai đoạn 5    16
Hình 1.6.     Hệ thống Mapleson    22
Hình 1.7.     Hệ thống vòng kín    23
Hình 1.8.     MTQ thường    27
Hình 1.9.    MTQ Proseal    27
Hình 1.10.     Mát thanh quản dễ uốn cong    28
Hình 1.11.     Mát thanh quản E-gel    28
Hình 1.12.     MTQ Fastrach    28
Hình 1.13.     MTQ cTrach    28
Hình 2.1.     Máy gây mê OMEDA CS2    38
Hình 2.2.     Máy theo dõi NIHOKODEN    38
Hình 2.3.     MTQ cỡ 1 và 1,5 và đồng hồ đo áp lực cuff    39
Hình 2.4.     Bộ đặt NKQ cấp cứu    39
Hình 2.5.     Máy đo nồng độ khí máu Cobas b 221    40
Hình 2.6.     Kỹ thuật đặt MTQ    42
Hình 2.7.     Bệnh nhân đã đặt MTQ    42
Hình 2.8.     MTQ đúng vị trí    43
Hình 2.9.     Lấy máu mao mạch gót    44

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ

1.    Nguyễn Đình Luyến, Công Quyết Thắng, Đỗ Văn Lợi, Trần Thị Kim Thư (2016). Đánh giá mối liên quan giữa EtCO2 và PaCO2 gây mê mask thanh quản trong phẫu thuật cắt dịch kính trẻ để non giai đoạn IV – V.  Y học thực hành, số 1015, 25-28.
2.    Nguyễn Đình Luyến, Công Quyết Thắng (2018). Nghiên cứu hiệu quả thông khí đặt Mask thanh quản gây mê trong phẫu thuật cắt dịch kính bệnh võng mạc trẻ đẻ non giai đoạn IV – V. Y học Thực hành, 1075, 228-231.
3.    Nguyễn Đình Luyến (2019). Đánh giá những tác dụng không mong muốn của gây mê mask thanh quản cho phẫu thuật cắt dịch kính bệnh võng mạc trẻ sinh non giai đoạn IV-V. Tạp chí Y học Thực Hành. Số 4(1095), 47-51.

 

 

Leave a Comment