NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU ĐƯỜNG NGOÀI MÀNG CỨNG DO BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN BẰNG ROPIVACAIN HOẶC BUPIVACAIN PHỐI HỢP FENTANYL SAU PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU ĐƯỜNG NGOÀI MÀNG CỨNG DO BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN BẰNG ROPIVACAIN HOẶC BUPIVACAIN PHỐI HỢP FENTANYL SAU PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI.Thay khớp háng là phẫu thuật thường gặp trên người cao tuổi để điều trị các bệnh lý như thoái hóa khớp háng, gẫy cổ xương đùi, gẫy liên mấu chuyển… [122] Đây là phẫu thuật lớn, xâm lấn nhiều vào cả xương và tổ chức phần mềm. Vì vậy, sau phẫu thuật khớp háng bệnh nhân thường phải chịu đựng cơn đau nặng kéo dài, trong khi người bệnh cần vận động sớm để tăng cường hồi phục và phòng tránh các tai biến có nguy cơ cao như tắc mạch do huyết khối tĩnh mạch sâu… 

Giảm đau sau mổ là một trong những yếu tố giúp người bệnh có thể thực hiện vận động sớm sau mổ. Ngoài ra, giảm đau sau mổ còn giúp người bệnh giảm bớt các ảnh hưởng không tốt do đau sau mổ gây nên như giảm lo lắng sợ hãi, giảm các biến chứng về tim mạch, nội tiết… [107]. Có nhiều phương pháp giảm đau sau phẫu thuật khớp háng đã được nghiên cứu và áp dụng trên lâm sàng như gây tê ngoài màng cứng, gây tê thân thần kinh, gây tê tại vết mổ, giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển đường tĩnh mạch… [25] [41] [92]
Gây tê ngoài màng cứng là phương pháp có hiệu quả giảm đau tốt đặc biệt trên các phẫu thuật lớn có mức độ đau nặng và kéo dài như phẫu thuật vào khớp lớn như khớp háng, khớp gối… [82] Phương pháp dễ dàng kéo dài thời gian giảm đau bằng cách đặt catheter vào khoang ngoài màng cứng để truyền thuốc tê liên tục hoặc tiêm ngắt quãng. Tuy nhiên, gây tê ngoài màng cứng cũng gây ra các tác dụng không mong muốn như tụt huyết áp, ức chế vận động… Nguyên nhân gây nên các vấn đề trên là do lượng thuốc tê sử dụng vượt quá mức cần thiết để giảm đau dẫn tới mức phong bế trên vận động và thần kinh giao cảm lớn, từ đó gây nên các tác dụng không mong muốn [13] [57] [87]2
Phương pháp giảm đau ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển (PCEA: patient contronlled epidural analgesia) là phương pháp giảm đau ngoài màng cứng, trong đó bệnh nhân tự điều khiển lượng thuốc gây tê được đưa vào khoang ngoài màng cứng. Phương pháp này giúp giảm liều lượng thuốc sử dụng, từ đó làm giảm bớt vùng phong bế của thuốc tê, hạn chế các tác dụng không mong muốn [13] [16] [35] [66] [107]. Ropivapcain là thuốc tê thuộc nhóm amino amid. Thuốc có hiệu quả giảm đau tốt với độc tính trên tim ít hơn so với bupivacain. Ngoài ra thuốc có tác dụng ức chế cảm giác nhiều hơn so với tác dụng ức chế vận động. Thuốc được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng trong nhiều phương pháp gây tê khác nhau như gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng, gây tê đám rối và truyền liên tục thuốc tê tại vết mổ. [49] [55] [78] [112] [115]
Trên thế giới, đã có nghiên cứu sử dụng ropivacain trong giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển đường ngoài màng cứng [35] [102] [112]. Tuy nhiên ở Việt Nam, nghiên cứu về giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển sử dụng ropivacain sau phẫu thuật thay khớp háng trên người cao tuổi còn ít. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên với các mục tiêu sau:
1. So sánh hiệu quả giảm đau và ức chế vận động của hỗn hợp ropivacain 0,1% – fentanyl 1 mcg/ml với bupivacain 0,1% – fentanyl 1 mcg/ml trong giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển sau phẫu thuật thay khớp háng ở người cao tuổi.
2. Đánh giá ảnh hưởng lên tuần hoàn, hô hấp và các tác dụng không mong muốn của hai phương pháp giảm đau trên

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CÁM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………………1
Chương 1 TỔNG QUAN…………………………………………………………..3
1.1 Người cao tuổi và vấn đề liên quan tới gây mê – phẫu thuật……3
1.1.1 Thay đổi sinh lý, giải phẫu ở người cao tuổi…………………………………..3
1.1.2 Ảnh hưởng của gây mê và phẫu thuật lên người cao tuổi……………….6
1.1.3 Quản lý đau sau phẫu thuật ở người cao tuổi………………………………….8
1.2 Phẫu thuật thay khớp háng……………………………………………..11
1.2.1 Giải phẫu khớp háng…………………………………………………………………….11
1.2.2 Phẫu thuật thay khớp háng……………………………………………………………13
1.2.3 Chuẩn bị phẫu thuật khớp háng……………………………………………………14
1.2.4 Đau sau phẫu thuật thay khớp háng………………………………………………15
1.3 Phương pháp giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân
tự điều kiển…………………………………………………………………………16
1.3.1 Gây tê ngoài màng cứng ………………………………………………………………16
1.3.2 Giảm đau ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển………………19
1.3.3 Nguyên lý hoạt động……………………………………………………………………21
1.3.4 Thông số trên máy PCEA…………………………………………………………….23
1.3.5 Tác dụng không mong muốn ……………………………………………………….26
1.3.6 Một số thiết bịPCEA…………………………………………………………………..27
1.4 Thuốc tê ropivacain………………………………………………………..29
1.4.1 Công thức cấu tạo ………………………………………………………………………..291.4.2 Cơ chế tác dụng……………………………………………………………………………30
1.4.3 Dược lý, dược động học……………………………………………………………….31
1.5 Một số nghiên cứu về PCEA…………………………………………….36
1.5.1 Tại Việt Nam……………………………………………………………………………….36
1.5.2 Trên thế giới…………………………………………………………………………………39
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …44
2.1 Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………..44
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu…………………………………44
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ……………………………………………………………………….44
2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu ………………………………………………44
2.2 Phương pháp nghiên cứu…………………………………………………44
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………………..44
2.2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu ………………………………………………..44
2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu………………………………………………………………………45
2.2.4 Tiến hành nghiên cứu…………………………………………………………………..46
2.2.4 Các thời điểm theo dõi…………………………………………………………………54
2.2.5 Các tiêu chí đánh giá chủ yếu……………………………………………………….55
2.2.6 Một số tiêu chuẩn và định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu ………….57
2.2.7 Xử trí một số tác dụng không mong muốn……………………………………59
2.2.8 Xử lý số liệu…………………………………………………………………………………60
2.2.9 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu…………………………………………………61
2.2.10 Sơ đồ nghiên cứu……………………………………………………………………….62
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………….63
3.1 Đặc điểm chung ……………………………………………………………..63
3.1.1 Đặc điểm chung về người bệnh……………………………………………………63
3.1.2 Đặc điểm chung về gây tê và phẫu thuật ………………………………………65
3.1.3 Đặc điểm về gây tê ngoài màng cứng…………………………………………..683.2 Hiệu quả giảm đau sau mổ ………………………………………………69
3.2.1 Điểm VAS 2 nhóm khi nghỉ ngơi…………………………………………………69
3.2.2 Điểm VAS 2 nhóm khi vận động…………………………………………………71
3.2.3 Lượng thuốc tê sử dụng ở hai nhóm……………………………………………..73
3.2.4 Tỷ lệ A/D của hai nhóm……………………………………………………………….75
3.2.5 Giải cứu đau của hai nhóm…………………………………………………………..77
3.2.6 Mức độ phong bế vận động và cảm giác ……………………….77
3.2.7 Mức độ hài lòng của người bệnh………………………………………………….79
3.3 Ảnh hưởng lên tuần hoàn, hô hấp và tác dụng không mong muốn ……80
3.3.1 Tỷ lệ thay đổi huyết áp sau liều đầu………………………………………………80
3.3.2 Thay đổi huyết áp trung bình theo thời điểm nghiên cứu………………81
3.3.3 Thay đổi tần số tim theo thời điểm nghiên cứu……………………………..83
3.3.3 Thay đổi tần số thở theo thời điểm nghiên cứu……………………………..85
3.3.4 Thay đổi SpO2 theo thời điểm nghiên cứu……………………………………87
3.3.5 Số ngày nằm viện sau mổ …………………………………………………………….89
3.3.6 Tác dụng không mong muốn trong nghiên cứu…………………………….90
Chương 4 BÀN LUẬN……………………………………………………………91
4.1 Đặc điểm chung ……………………………………………………………..91
4.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân………………………………………………………………91
4.1.2 Đặc điểm bệnh lý phẫu thuật………………………………………………………..97
4.2 Hiệu quả giảm đau sau mổ ……………………………………………….100
4.2.1 Đánh giá theo thang điểm VAS ………………………………………………….100
4.2.2 Lượng thuốc ngoài màng cứng…………………………………………………..104
4.2.3 Đặc điểm gây tê………………………………………………………………………….109
4.2.4 Các chỉ số theo cài đặt của PCEA……………………………………………….111
4.2.5 Ảnh hưởng lên vận động…………………………………………………………….113
4.3 Ảnh hưởng lên tuần hoàn và hô hấp……………………………….. 115
4.3.1 Ảnh hưởng lên tuần hoàn……………………………………………………………1154.3.2 Ảnh hưởng lên hô hấp………………………………………………………………..117
4.4 Tác dụng không mong muốn…………………………………………………………121
KẾT LUẬN………………………………………………………………………… 123
KIẾN NGHỊ………………………………………………………………………..125
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Sự thay đổi nồng độ thuốc trong máu……………………………. 22
Hình 1.2: Thiết bị PCA của hãng Bbraun…………………………………….27
Hình 1.3: Thiết bị PCA automed 3400 ………………………………………. 29
Hình 1.4: Công thức cấu tạo của ropivacain …………………………………30
Hình 2.1: Bộ catheter ngoài màng cứng Perifix của hãng Bbraun………. 46
Hình 2.2: Máy giảm đau PCEA Auto Med 3400……………………………47
Hình 2.3: Thangđiểm VAS của hãng Astrazeneca………………………… 47
Hình 2.4 Thuốc tê ropivacain (Anaropin) của hãng Astrazeneca………..48
Hình 2.5: Theo dõi bệnh nhân trong phòng mổ ……………………………..49
Hình 2.6: Tư thế bệnh nhân và các mốc giải phẫu ………………………….50
Hình 2.7: Đặt catheter vào khoang NMC …………………………………….51
Hình 2.8: Thông số cài đặt trên máy giảm đau PCEA…………………….. 54DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Thay đổi sinh lý trên người cao tuổi ……………………………………………….7
Bảng 1.2: Liều lượng ropivacain sử dụng trên lâm sàng ……………………………….34
Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng của hai nhóm……………………..63
Bảng 3.2: Phân bố về giới tính của hai nhóm………………………………………………..64
Bảng 3.3: Phân bố về phân loại sức khỏe theo ASA……………………………………..64
Bảng 3.4 Phân bố tỷ lệ bệnh mạn tính của hai nhóm……………………………………..65
Bảng 3.5: Về xét nghiệm hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrid ………………………..66
Bảng 3.6: Thời gian phẫu thuật của hai nhóm………………………………………….66
Bảng 3.7: Thuốc sử dụng gây tê tủy sống……………………………………………………..67
Bảng 3.8: Khoảng cách từ da tới NMC và chiều dài catheter trong NMC68
Bảng 3.9: Vị trí chọc kim gây tê ngoài màng cứng………………………………………..68
Bảng 3.10: Điểm VAS lúc nghỉ ngơi của hai nhóm………………………………………69
Bảng 3.11: Điểm VAS của hai nhóm khi vận động………………………………………71
Bảng 3.12: Đặc điểm liều đầu của hai nhóm…………………………………………………73
Bảng 3.13: Thể tích thuốc NMC sử dụng của hai nhóm (ml)…………………………74
Bảng 3.14: Số lần bấm yêu cầu của hai nhóm……………………………………………….75
Bảng 3.15: Số lần bấm yêu cầu thành công của hai nhóm……………………………..75
Bảng 3.16: Tỷ lệ A/D của hai nhóm nghiên cứu……………………………………………76
Bảng 3.17:Số bệnh nhân giải cứu đau của hai nhóm…………………………………….77
Bảng 3.18:Số khoanh tủy phong bế cảm giác của hai nhóm…………………………77
Bảng 3.19: Mức độ ức chế vận động theo Bromage ……………………………………..78
Bảng 3.20: Tỷ lệ thay đổi huyết áp sau liều đầu của hai nhóm……………………….80
Bảng 3.21: Thay đổi huyết áp trung bình của hai nhóm (mmHg)…………………..81
Bảng 3.22: Thay đổi tần số tim của hai nhóm (lần/phút)………………………………..83
Bảng 3.23: Thay đổitần số thở của hai nhóm (lần/phút)………………………………..85
Bảng 3.24: Thay đổi SpO2 của hai nhóm (%) ……………………………………………….87
Bảng 3.25: Số ngày nằm viện sau phẫu thuật………………………………………………..89
Bảng 3.26: Tác dụng không mong muốn của hai nhóm………………………………..90DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Bệnh lý phẫu thuật của hai nhóm…………………………………65
Biểu đồ 3.2: Phân bố loại phẫu thuật của hai nhóm…………………………..67
Biểu đồ 3.3: Thay đổi điểm VAS lúc nghỉ của hai nhóm……………………70
Biểu đồ 3.4: Điểm VAS của hai nhóm khi vận động…………………………72
Biểu đồ 3.5: Lượng thuốc tê sử dụng của hai nhóm mỗi 24 giờ …………..74
Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ A/D của hai nhóm trong thời gian nghiên cứu………..76
Biểu đồ 3.7: Mức độ ức chế vận động theo Bromage sau liều đầu……….78
Biểu đồ 3.8: Mức độ hài lòng của người bệnh trong nghiên cứu………….79
Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ thay đổi huyết áp sau liều đầu của hai nhóm…………..80
Biểu đồ 3.10: Thay đổi huyết áp trung bình theo thời điểm nghiên cứu……….82
Biểu đồ 3.11: Thay đổi tần số tim của hai nhóm………………………………84
Biểu đồ 3.12: Thay đổi tần số thở của hai nhóm nghiên cứu ………………86
Biểu đồ 3.13: Thay đổi SpO2 theo thời điểm nghiên cứu……………………88
Biểu đồ 3.14: Phân tích bằng Kaplan – Meier về số ngày nằm viện sau mổ
của hai nhóm……………………………………………………………………………8