Nghiên cứu hiệu quả giảm đau sau mổ của gây tê đám rối thần kinh thắt lưng dưới hướng dẫn của siêu âm trong các phẫu thuật chi dưới

Luận án Nghiên cứu hiệu quả giảm đau sau mổ của gây tê đám rối thần kinh thắt lưng dưới hướng dẫn của siêu âm trong các phẫu thuật chi dưới.Trong phẫu thuật, đau sau mổ vừa là mối quan tâm hàng đầu của các bác sĩ đồng thời là nỗi lo lắng, sợ hãi của bệnh nhân khi tiến hành phẫu thuật. Đau sau mổ làm cản trở hô hấp và vận động của bệnh nhân vì thế gây khó khăn cho việc áp dụng các biện pháp tập thở, tập vận động sớm, gây khó chịu, ảnh hưởng không tốt tới tâm lý người bệnh [1].

Ngoài ra, các nhà khoa học đã thừa nhận từ lâu rằng đau gây ra hàng loạt các rối loạn tại chỗ và toàn thân như tăng các stress của cơ thể với tổn thương, gây rối loạn nội tiết, chuyển hóa, hô hấp và tuần hoàn dẫn đến một số biến chứng sớm có thể gặp như tăng huyết áp, loạn nhịp tim, thiếu máu cơ tim, xẹp phổi, suy hô hấp [2]. Do đó, chất lượng vô cảm tốt, giảm đau sau mổ tốt quyết định không nhỏ tới kết quả của cả quá trình điều trị nói chung và khả năng phục hồi tốt trong thời gian hậu phẫu nói riêng. Trong các phẫu thuật chi dưới, chúng ta có một số lựa chọn, tuy nhiên tê

tủy sống, tê ngoài màng cứng để mổ và giảm đau vẫn là những kĩ thuật được dụng rộng rãi nhất vì dễ thực hiện về mặt kĩ thuật tuy có một số rủi ro. Gây tê đám rối thắt lưng (ĐRTL) về lý thuyết cũng được mô tả từ lâu tuy nhiên khó thực hiện về mặt kĩ thuật [3],[4]. Năm 1974, Winnie là người tiên phong tiến hành gây tê ĐRTKTL để giảm đau sau mổ khớp háng, và sau đó một số tác giả đã phát triển kĩ thuật này để giảm đau trong một số phẫu thuật chi dưới [4],[5]. Tuy nhiên, trong thời kỳ này, kĩ thuật gây tê ĐRTKTL chủ yếu dựa vào các mốc giải phẫu vậy nên kết quả còn hạn chế và có thể gặp những tai biến nguy hiểm [3],[6],[7]. Sau này, nhờ có máy dò thần kinh, kết quả gây tê có khả quan hơn nhưng vẫn chưa đạt độ chính xác cao.2

Trong vài năm gần đây, dưới sự hướng dẫn của siêu âm dò các thân thần kinh, trên thế giới, một số tác giả đã bắt đầu nghiên cứu, áp dụng gây tê đám rối thần kinh [8],[9], các thân thần kinh ngoại biên [10] để vô cảm trong phẫu thuật và giảm đau sau mổ đạt hiệu quả cao rõ rệt do vị trí chọc kim và tiêm thuốc đạt độ chính xác cao. Kĩ thuật gây tê ĐRTKTL dưới hướng dẫn của siêu âm cũng không nằm ngoài xu thế đó [11],[12], đã và đang được nghiên cứu như là một phương pháp giảm đau hữu ích trong một số phẫu thuật chi dưới [5],[13]. Siêu âm giữ vai trò chủ yếu trong việc đưa kim gây tê vào vùng ĐRTL, kết hợp với máy kích thích thần kinh nhằm kiểm chứng vị trí tối ưu của đầu mũi kim tiếp xúc với ĐRTL. Tuy nhiên, hiệu quả thực tế ra sao, các tác dụng phụ và tai biến như thế nào thì phương pháp này vẫn đang được nghiên cứu trên thế giới.

Tại Việt nam, chưa có nghiên cứu nào về gây tê đám rối thắt lưng dưới sự hỗ trợ của siêu âm.

Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả giảm đau sau mổ của gây tê đám rối thần kinh thắt lưng dưới hướng dẫn của siêu âm trong các phẫu thuật chi dưới” với các mục tiêu sau:

1. So sánh hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật chi dưới giữa gây tê đám rối thắt lưng dưới hướng dẫn của siêu âm và máy kích thích thần kinh với gây

tê ngoài màng cứng bằng levobupivacain.

2. Đánh giá các tác dụng không mong muốn và những thuận lợi, khó khăn của gây tê đám rối thần kinh thắt lưng

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………………….. 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………… 3

1.1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ ĐAU ……………………………………………….. 3

1.1.1. Định nghĩa đau ………………………………………………………………….. 3

1.1.2. Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật ……………………………………….. 3

1.1.3. Cơ chế gây đau ………………………………………………………………….. 4

1.1.4. Lượng giá cường độ đau ……………………………………………………… 6

1.2. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG ĐÁM RỐI THẦN KINH THẮT LƯNG … 8

1.2.1. Thành bụng sau, cấu tạo và các thành phần liên quan: ……………… 9

1.2.2. Khoang thắt lưng ……………………………………………………………… 11

1.2.3. Mô tả giải phẫu đám rối thần kinh thắt lưng………………………….. 13

1.3. KỸ THUẬT ĐỊNH VỊ KHOANG THẮT LƯNG BẰNG SIÊU ÂM. 16

1.3.1. Một vài khái niệm cơ bản về siêu âm…………………………………… 17

1.3.2. Hình ảnh giải phẫu khoang thắt lưng (PC) dưới siêu âm…………. 18

1.3.3. Định vị khoang thắt lưng (PC) bằng siêu âm…………………………. 20

1.4. DƯỢC LÝ HỌC LEVOBUPIVACAIN …………………………………….. 22

1.4.1. Cấu tạo, tính chất lí-hóa học ………………………………………………. 22

1.4.2. Trình bày ………………………………………………………………………… 23

1.4.3. Dược động học ………………………………………………………………… 23

1.4.4. Dược lực học …………………………………………………………………… 23

1.4.5. Tác dụng phụ …………………………………………………………………… 24

1.5. TỔNG QUAN TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU:……………………………… 26

1.5.1. Tính cấp thiết của đề tài nghiên cứu:……………………………………. 26

1.5.2. Lịch sử nghiên cứu …………………………………………………………… 29

1.5.3. Hiệu quả lâm sàng trên một số nghiên cứu……………………………. 33

1.5.4. Một vài tác dụng không mong muốn và biến chứng với PCB ….. 36

1.6. KẾT LUẬN…………………………………………………………………………… 38CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …….. 40

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ………………………………………………….. 40

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân…………………………………………… 40

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ……………………………………………………………. 40

2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu ……………………………………… 41

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………………………………………… 41

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ………………………………………………………….. 41

2.2.2. Cỡ mẫu …………………………………………………………………………… 41

2.2.3. Các tiêu chí đánh giá chủ yếu …………………………………………….. 42

2.2.4. Các tiêu chí khác………………………………………………………………. 43

2.2.5. Các tiêu chuẩn và định nghĩa các thông số sử dụng ……………….. 44

2.2.6. Cách tiến hành …………………………………………………………………. 44

2.3. THU THẬP SỐ LIỆU …………………………………………………………….. 54

2.3.1. Đặc điểm chung bệnh nhân và phẫu thuật…………………………….. 54

2.3.2. Các biến số đánh giá hiệu quả giảm đau trong 48 giờ sau mổ …. 54

2.3.3. Các biến số đánh giá các tác dụng không mong muốn, thuận lợi và

khó khăn của phương pháp ………………………………………………… 55

2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU …………………………………………………………………… 57

2.5. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI……………………………………. 57

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………….. 58

3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN ……………………………………………………… 58

3.1.1. Phân bố về tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI …………………………… 58

3.1.2. Phân bố về giới tính, nghề nghiệp……………………………………….. 59

3.1.3. Phân bố về thói quen…………………………………………………………. 60

3.1.4. Phân bố về tiền sử bệnh, ASA…………………………………………….. 60

3.1.5. Phân bố về tiền sử phẫu thuật……………………………………………… 61

3.1.6. Phân bố về các loại bệnh……………………………………………………. 62

3.2. ĐẶC ĐIỂM VỀ PHẪU THUẬT ………………………………………………. 63

3.2.1. Phân bố về phẫu thuật……………………………………………………….. 633.2.2. Đặc điểm về xét nghiệm trước mổ và sau mổ 24 giờ………………. 64

3.2.3. Đặc điểm về lượng máu mất trong mổ và sau mổ ………………….. 66

3.2.4. Đặc điểm lượng dịch truyền, máu phải truyền trong mổ và sau mổ… 66

3.2.5. Đặc điểm về tê tủy sống và các thuốc dùng trong mổ: ……………. 68

3.3. SO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA HAI PHƯƠNG PHÁP…. 70

3.3.1. Đánh giá tác dụng giảm đau theo thang điểm VAS:……………….. 70

3.3.2. Đánh giá thời gian chờ tác dụng của thuốc……………………………. 72

3.3.3. Đánh giá tổng lượng thuốc levobupivacain phải dùng…………….. 72

3.3.4. Đánh giá thuốc perfalgan phải dùng thêm ở hai nhóm ……………. 73

3.3.5. Đánh giá thuốc morphin phải dùng thêm ở hai nhóm……………… 73

3.3.6. Đánh giá khoảng thời gian phải dùng thêm thuốc giảm đau lần

đầu tiên ………………………………………………………………………….. 73

3.3.7. Đánh giá về mức độ hài lòng của bệnh nhân…………………………. 74

3.3.8. Đánh giá về mức độ hài lòng của phẫu thuật viên ………………….. 75

3.3.9. Đánh giá về thời gian tập đi, vận động…………………………………. 76

3.3.10. Đánh giá về số ngày nằm viện ………………………………………….. 76

3.4. ĐÁNH GIÁ CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN, KHÓ

KHĂN VÀ THUẬN LỢI CỦA PHƯƠNG PHÁP………………………… 77

3.4.1. Đánh giá mức độ ảnh hưởng lên huyết áp …………………………….. 77

3.4.2. Đánh giá mức độ ảnh hưởng lên nhịp tim, tần số thở, SpO2 …….. 80

3.4.3. Đánh giá ảnh hưởng lên mức độ an thần ………………………………. 82

3.4.4. Ảnh hưởng lên mức độ bí đái……………………………………………… 83

3.4.5. Các tác dụng phụ tê bì, khó vận động ………………………………….. 84

3.4.6. Các tác dụng phụ khác ………………………………………………………. 85

3.4.7. Đánh giá sự thay đổi nhiệt độ theo thời gian …………………………. 86

3.4.8. Đặc điểm liên quan kĩ thuật gây tê ĐRTL và NMC ……………….. 87

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………….. 88

4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN VÀ PHẪU THUẬT …………………………. 88

4.1.1. Tuổi, giới, chiều cao, cân nặng …………………………………………… 884.1.2. Đặc điểm về thói quen, tiền sử bệnh tật ……………………………….. 90

4.1.3. Đặc điểm các loại bệnh và phân loại phẫu thuật…………………….. 92

4.1.4. Đặc điểm về xét nghiệm trước mổ và sau mổ 24 giờ………………. 94

4.1.5. Đặc điểm về lượng máu mất trong và sau mổ, lượng dịch phải

truyền, lượng máu phải truyền ……………………………………………. 94

4.1.6. Đặc điểm của tê tủy sống và các thuốc dùng trong mổ:…………… 96

4.2. HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA HAI PHƯƠNG PHÁP ………………… 97

4.2.1. So sánh hiệu quả giảm đau qua thang điểm VAS…………………… 97

4.2.2. Đánh giá thời gian chờ tác dụng (onset)……………………………… 101

4.2.3. Đánh giá lượng tiêu thụ thuốc tê levobupivacain …………………. 101

4.2.4. Đánh giá mức độ tiêu thụ Perfalgan giữa hai nhóm………………. 101

4.2.5. Đánh giá về morphin phải dùng thêm ………………………………… 102

4.2.6. Về khoảng thời gian phải thêm thuốc giảm đau khác lần đầu tiên …. 104

4.2.7. Về mức độ hài lòng của bệnh nhân và phẫu thuật viên………….. 104

4.2.8. Về thời gian tập vận động và thời gian nằm viện …………………. 104

4.3. CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN, THUẬN LỢI VÀ KHÓ

KHĂN CỦA PHƯƠNG PHÁP ……………………………………………….. 106

4.3.1. Ảnh hưởng lên chức năng sống…………………………………………. 106

4.3.2. Về các tác dụng không mong muốn …………………………………… 109

4.3.3. Những thuận lợi và khó khăn của phương pháp phong bế ĐRTL.. 115

KẾT LUẬN………………………………………………………………………………….. 124

KIẾN NGHỊ…………………………………………………………………………………. 125

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN

QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Thang điểm Likert……………………………………………………………….. 7

Bảng 1.2: Thang điểm NRS…………………………………………………………………. 7

Bảng 1.3: Chi phối cảm giác các dây thần kinh của ĐRTL……………………… 16

Bảng 1.4: Lịch sử các cách tiếp cận khoang ĐRTL ……………………………….. 31

Bảng 3.1: Phân bố tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI ở hai nhóm………………… 58

Bảng 3.2: Phân bố về giới tính, nghề nghiệp ở hai nhóm………………………… 59

Bảng 3.3: Phân bố về thói quen ở hai nhóm …………………………………………. 60

Bảng 3.4: Phân bố về tiền sử bệnh, ASA ở hai nhóm …………………………….. 60

Bảng 3.5: Phân bố về tiền sử phẫu thuật ở hai nhóm ……………………………… 61

Bảng 3.6: Phân bố về các loại bệnh ở hai nhóm…………………………………….. 62

Bảng 3.7: Phân bố cách thức phẫu thuật………………………………………………. 63

Bảng 3.8: Thời gian phẫu thuật ………………………………………………………….. 63

Bảng 3.9: Xét nghiệm công thức máu………………………………………………….. 64

Bảng 3.10: Xét nghiệm đông máu cơ bản…………………………………………….. 65

Bảng 3.11: Số lượng máu mất trong mổ và sau mổ 48 giờ ……………………… 66

Bảng 3.12: Lượng dịch truyền trong mổ giữa hai nhóm …………………………. 66

Bảng 3.13: Tỷ lệ BN phải truyền máu ở hai nhóm…………………………………. 67

Bảng 3.14: Lượng máu trung bình phải truyền cho các BN phải truyền máu…… 67

Bảng 3.15: Đặc điểm về lượng thuốc tê để gây tê tủy sống …………………….. 68

Bảng 3.16: Lượng thuốc cấp cứu phải dùng trong mổ ……………………………. 68

Bảng 3.17: Thời gian từ lúc TTS đến khi phẫu thuật và bơm thuốc giảm đau….. 69

Bảng 3.18: Chỉ số điểm giảm đau VAS lúc nghỉ (N) theo thời gian………….. 70

Bảng 3.19: Chỉ số điểm giảm đau VAS lúc vận động (V) theo thời gian …… 71

Bảng 3.20: Tổng lượng levobupivacain tiêu thụ trên mỗi bệnh nhân ở hai

nhóm sau 24 giờ, sau 48 giờ …………………………………………… 72Bảng 3.21: Tỷ lệ số bệnh nhân phải dùng thêm perfalgan và morphin………. 73

Bảng 3.22: Thời gian tập đi, vận động ở mỗi nhóm……………………………….. 76

Bảng 3.23: Số ngày nằm viện ở mỗi nhóm…………………………………………… 76

Bảng 3.24: Ảnh hưởng lên mức độ an thần ở hai nhóm………………………….. 82

Bảng 3.25: Mức độ vận động của hai nhóm …………………………………………. 84

Bảng 3.26: Các tác dụng phụ khác ……………………………………………………… 85

Bảng 3.27: Đặc điểm kĩ thuật gây tê ĐRTL và NMC …………………………….. 87

Bảng 3.28: So sánh độ sâu của kim từ da đến ĐRTL giữa nam và nữ……….. 87DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Mức độ hài lòng của BN …………………………………………………. 74

Biểu đồ 3.2: Mức độ hài lòng của phẫu thuật viên…………………………………. 75

Biểu đồ 3.3: Thay đổi HATT theo thời gian …………………………………………. 77

Biểu đồ 3.4: Thay đổi HATTr theo thời gian………………………………………… 78

Biểu đồ 3.5: Thay đổi HATB theo thời gian…………………………………………. 79

Biểu đồ 3.6: Thay đổi về nhịp tim theo thời gian…………………………………… 80

Biểu đồ 3.7: Thay đổi tần số thở theo thời gian …………………………………….. 81

Biểu đồ 3.8: Thay đổi về SpO2 theo thời gian……………………………………….. 82

Biểu đồ 3.9: Đánh giá tỷ lệ số BN bị bí đái ………………………………………….. 83

Biểu đồ 3.10: Đánh giá tỷ lệ số BN bị tê bì chân …………………………………… 84

Biểu đồ 3.11: Đánh giá sự thay đổi nhiệt độ theo thời gian……………………… 86DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Sơ đồ chung dẫn truyền của các đường nhận cảm tổn thương……… 6

Hình 1.2: Thước EVA đo độ đau theo thang điểm VAS …………………………… 8

Hình 1.3: Hình ảnh cơ vuông thắt lưng và cơ thắt lưng ………………………….. 10

Hình 1.4: Hình giải phẫu ĐRTKTL cắt ngang mức L4-L5 ……………………… 11

Hình 1.5: Thần kinh đùi thoát ra từ khe gian đốt L4-L5 …………………………. 12

Hình 1.6: Cấu tạo đám rối thần kinh thắt lưng………………………………………. 14

Hình 1.7: Sơ đồ phân vùng cảm giác chi dưới ………………………………………. 15

Hình 1.8: Hình ảnh siêu âm khoang thắt lưng theo mặt cắt dọc ……………….. 18

Hình 1.9: Hình ảnh siêu âm khoang thắt lưng theo mặt cắt ngang ……………. 19

Hình 1.10: Hình ảnh ĐRTL mặt cắt ngang cột sống với đầu dò đặt tại HPIC….. 21

Hình 1.11: Cấu tạo phân tử levobupivacain………………………………………….. 22

Hình 1.12: Cách tiếp cận Winnie………………………………………………………… 29

Hình 1.13: Cách tiếp cận Chayen ……………………………………………………….. 30

Hình 1.14: Cách tiếp cận Capdevila ……………………………………………………. 30

Hình 2.1: Monitoring 6 thông số ………………………………………………………… 45

Hình 2.2: Bộ catheter ĐRTL có dây kích thích điện ………………………………. 46

Hình 2.3. Máy siêu âm MySonoU5 …………………………………………………….. 46

Hình 2.4. Máy kích thích thần kinh …………………………………………………….. 47

Hình 2.5. Xác định điểm chọc kim theo Capdevilla……………………………….. 49

Hình 2.6. Chọc kim dưới hướng dẫn siêu âm ……………………………………….. 50

Hình 2.7. Hình ảnh đầu kim tiếp cận ĐRTL …………………………………………. 5CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …….. 40