Nghiên cứu hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật của phương pháp gây tê ngoài màng cứng trong phẫu thuảt tim mở ở trẻ em
Nhu cầu cần được giảm đau khi bị bệnh là quyền cơ bản của mỗi con người, bất kỳ lứa tuổi nào. Ở trẻ em vấn đề giảm đau chưa được coi trọng, kể cả khi các triệu chứng đau biểu hiện rõ ràng, đặc biệt là trẻ sơ sinh và trẻ bú mẹ bị bệnh nặng có can thiệp ngoại khoa hoặc hồi sức.
Đau có thể gây ra các rối loạn nghiêm trọng về tuần hoàn, hô hấp, nội tiết thần kinh, tiêu hóa…. Trong vài thập niên gần đây, các phương pháp giảm đau trong và sau phẫu thuật đã có những bước phát triển vượt bậc, đa dạng, nhiều biện pháp giảm đau hiệu quả, đáp ứng nhu cầu giảm đau của bệnh nhân như dùng thuốc giảm đau qua đường tiêm, uống, đường hậu môn, châm tê tại chỗ, gây tê ngoài màng cứng (NMC)Ế
Trên thế giới việc áp dụng gây tê NMC để giảm đau trong và sau phẫu thuật đã được thực hiện từ lâu. Tuy nhiên trong nhi khoa, và đặc biệt là trong phẫu thuật tim ở trẻ nhỏ, các kinh nghiệm trong việc gây tê vùng còn hạn chế[48, 53]. Gây tê vùng phối hợp với gây mê toàn thân cho phẫu thuật tim mở ở trẻ em đang nhận được sự quan tâm đặc biệt của các nhà gây mê hồi sứcẳ Một vài nghiên cứu đã chứng minh tính hiệu quả của gây tê vùng ở bệnh nhân người lớn và trẻ em trải qua những phẫu thuật lớn [20, 28, 29, 38, 45, 47]. Gây tê vùng có thể làn giảm bớt các phản ứng sinh lý có hại liên quan tới phẫu thuật tim, lồng ngực như thay đổi trong tuần hoàn (nhịp tim nhanh, tăng huyết áp, co mạch), chuyển hóa (tăng dị hóa), miễn dịch (suy giảm miễn dịch phản ứng), và cầm máu (hoạt hóa tiểu cầu) hệ thống [37, 58, 60]. Việc sử dụng kết hợp với gây tê vùng với gây mê nhẹ toàn thân có thể tạo thuận lợi rút nội khí quản sớm sau phẫu thuật tim ở trẻ sơ sinh và trẻ em, giảm nhu cầu dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật, giảm thời gian nằm hồi sức, giảm thời gian nằm viện và giảm giá thành điều trị [33, 47-49, 60].
Tại Việt Nam, từ những năm 60 của thế kỷ trước, Trương Công Trung đã được áp dụng gây tê NMC để cho những bệnh nhân phẫu thuật vùng đáy chậu và chi dưới. Chu Mạnh Khoa đã áp dụng tiêm Morphin vào khoang NMC để giảm đau trong điều trị chấn thương ngực và giảm đau sau phẫu thuật tim – lồng ngực ở người lớn[2], sau đó cũng có thêm một số tác giả cũng đã nghiên cứu tác dụng gây tê NMC cho giảm đau cho các phẫu thuật chi dưới, đáy chậu trên bệnh nhân người lớn[7, 9]. Ỏ trẻ em, việc áp dụng gây tê NMC còn rất ít nhà gây mê quan tâm, Đặng Hanh Tiệp đã áp dụng gây tê NMC qua đường khe cùng ở trẻ em trong những phẫu thuật vùng dưới rốn[6]. Hiện chưa có cống bố nào áp dụng gây tê NMC cho bệnh nhân nhi phẫu thuật tim mở.
Những năm gần đây, tại Bệnh viện Nhi Trung ương đã phẫu thuật hơn 1000 ca bệnh tim bẩm sinh, tất cả trong số đó chúng tôi gây mê bằng đường toàn thân và duy trì thuốc an thần giảm đau đường tĩnh mạch cho tới khi bệnh nhân ổn định có đủ điều kiện rút nội khí quản và bệnh nhân được chuyển sang dùng giảm đau đường miệng hoặc hậu môn. Trong thời gian gần đây chúng tôi đã tiến hành phối hợp gây tê NMC phối hợp với gây mê nhẹ toàn thân cho thấy kết quả ban đầu là bệnh nhân có thể rút nội khí quản sớm sau phẫu thuật, huyết động ổn định sau phẫu thuật, số bệnh nhân phảl dùng thuốc trợ tim mạch cũng giảm nhiều, thời gian nằm hồi sức rút ngắn. Chính vì lý do đó tôi nghiên cứu đề tài này với mục đích nghiên cứu so sánh kết quả giữa kết hợp gây tê NMC và gây mê nhẹ toàn thân với gây mê toàn thân đơn thuần cho các bệnh nhân phẫu thuật tim mở tại Bệnh viện Nhi Trung ương, với các mục tiêu cụ thể sau:
1. So sảnh hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật tim mở bằng gây tê ngoài màng cứng qua đường khe cùng với gây mê toàn thân đơn thuần.
2. Đánh giá các tác dụng không mong muốn của phương pháp giảm đau sau phẫu thuật bằng gây tê NMC qua đường khe cùng.
MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG
ĐẶT VẤN ĐÈ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. ĐAU VÀ GIẢM ĐAU TRONG VÀ SAU PHẪU THUÂT 3
1.1.1. Định nghĩa và giảm đau 3
1.1.2. Sinh lý đau 3
1.1.2.1. Phân loại cảm giác đau 3
1.1.2.2. Ngưỡng đau…. 4
1.1.2.3. Điểm tiếp nhận đau 4
1.1.2.4. Dấn truyền cảm giác đau 4
1.1.2.5. Đặc điểm của cảm giác đau 6
1.1.2.6. Các đáp ứng với cảm giác đau của cơ thể 6
1.1.3. Những yếu tố ảnh hưởng đến đau sau phẫu thuật ề 7
1.1.3.1. Ảnh hưởng của phẫu thuật 7
1.1.3.2. Ảnh hưởng của bệnh nhân 7
1.1.3.3. Các ảnh hưởng khác 8
1.1.3.4. Ảnh hưởng có hại của đau sau phẫu thuật. 8
1.1.4. Các phương pháp đánh giá đau 9
1.1.4.1. Phương pháp khách quan 9
1.1.4.2. Phương pháp chủ quan 9
ỉ. 1.4.3. Phương pháp đảnh giá đau ở trẻ em 10
1.2. PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG 15
1.2.1. Lịch sử của phương pháp gây tê NMC. 15
1.2.1.1. Trên thế giới 15
1.2.1.2. Tại Việt Nam .17
1.2.2. Giải phẫu liên quan đến gây tê NMC 18
1.2.2.1. Cột sổng 18
1.2.2.2. Hệ thống các dây chằng 19
1.2.2.3. Màng não _Ễ 20
1.2.2.3.1. Màng cứng 20
1.2.2.3.2. Màng nhện ,’ề 20
1.2.2.3.3. Màng nuôi 21
1.2.2.4. Khoang ngoài màng cứng 21
1.2.2.5. Tủy sống 22-
1.2.2.6. Dịch não tủy 23
1.2.3. Cơ chế tác dụng cua gẫy tê NMC. 25
1.2.3.1. Cơ chế tác dụng của gây tê NMC bằng thuốc tê 25
1.2.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng tới sự phân bố thuốc tê trong khoang NMC 26
1.2.3.3. Cơ chế tác dụng của gây tê NMC bằng thuốc họ Morphin …27
1.2.4. Ảnh hưởng của phương pháp gãy tê NMC lên các cơ quan 27
1.2.4.1. Tác dụng gây tê NMC lên hệ nội tiết 27
1.2.4.2. Tác dụng gây tê NMC lên huyết động 28
1.2.4.3. Tác dụng gây tê NMC lên hệ hô hấp 28
1.2.4.4. Tác dụng gây tê NMC lên hệ tiêu hóa 28
1.2.4.5. Tác dụng gây tê NMC lên đông máu 29
1.2.4.6. Các tác dụng khác của gây tê NMC ._ẻ 29
1.2.5. Chỉ định và chống chỉ định của gây tê NMC vùng khe cùng….. 29
1.2.5.1. Chỉ định ‘ế.ế 29
1.2.5.2. Chóng chỉ định 29
1.2.6. Tai biến khi gây tê NMC 30
1.2.7. Tác dụng không mong muốn 30
1.3. MORPHIN 31
1.3.1. Đặc tính hóa học 31
1.3.2. Dược động học 57
1.3.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến tác dụng của Morphin trong gây tê. ..ễế, ……32
1.3.4. Dược lực học 32
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 33
2.1. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN cứu 33
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN cứu 33
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhăn 33
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ 33
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 34
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu. 34
2.3.2. Phương pháp gây mê cho từng nhóm 34
2.3.2.1. Nhóm I 34
23.2.2. Nhóm II. ể -ế 37
2.4. ĐIÈU TRỊ SAU KHI BỆNH NHÂN RA HÔI sức 39
2.5. NỘI DUNG NGHIÊN cứu VÀ CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN cứu ..41
2.5.1. Sơ đồ nghiên cứu. 41
2.5.2. Các chỉ số dịch tễ, lâm sàng chung. 42
2.5.3. Đánh giá sự ảnh hưởng lên hệ hô hấp 42
2.5.5. Đánh giá sự ảnh hưởng lên huyết động 43
2.5.6. Đánh giá sự ảnh hưởng lên đáp ứng nội tiết, thần kinh và chuyển hóa 44
2.5.7. Đánh giá tác dụng giảm đau sau phẫu thuật 44
2.5.8. Đánh giá sự ảnh hưởng lên hệ thống động máu 46
2.5.9. Tác dụng phụ và biến chứng của gây tê NMC. 46
2.6. XỬ LÝ SỐ LIỆU 47
2.7. CỠ MẪU ..47
2.8. THỜI GIAN NGHIÊN cứu 48
2.9. KHÍ A CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐÈ TÀI 48
Chương 3: Dự KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN cứu 49
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỀM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 49
3.1.1. về giới tính 49
3.1.2. về tuổi, cân nặng ,ế 49
3.2. KÉT QUẢ CÁC CHỈ SỐ TRONG QUÁ TRÌNH PHẪU THUẬT 49
3.3. KÉT QUẢ ẢNH HƯỞNG ĐẾN HÔ HẤP 50
3.3.1. Bão hòa oxy trong máu (SpOý 50
3.3.2. Kết quả trên hệ hô hấp 51
3.4. KÉT QUẢ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TUẦN HOÀN 52
3.4.1. Tần số tim 52
3.4.2. Huyết áp tâm thu 53
3.4.3. Huyết áp tâm trương. 54
3.4.4. Huyết áp trung bình 55
3.4.5. Sổ lượng dịch truyền 56
3.4.6. Số lượng máu chảy qua dẫn lưu và thể tích nước tiểu trong ngày đầu ắ.ắẫ.S6
3.4.7. SỐ lượng thuốc vận mạch phải dùng sau phẫu thuật để duy trì huyết áp 57
3.4.8. Loạn nhịp tim sau phẫu thuật 57
3.5. KÉT QUẢ THAY ĐỎI HORMON, THẦN KINH, CHUYỂN HÓA 58
3.6. KẾT QUẢ ĐỐI VỚI CÁC YÉU TỐ ĐÔNG MÁU 61
3Ể7. KÉT QUẢ TRONG GIAI ĐOẠN HỒI sức 61
3.8. KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG PHỤ 62
3.9. BIẾN CHỨNG CỦA GÂY TÊ NMC 63
Chương 4: Dự KIẾN BÀN LUẬN 64
Chương 5: Dự KIẾN KÊT LUẬN 64
Chương 6: Dự KIÉN KIẾN NGHỊ 64
TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
Thông tin này hy vọng sẽ gợi mở cho các bạn hướng tìm kiếm và nghiên cứu hữu ích