NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ HỖ TRỢ DINH DƯỠNG CHU PHẪU TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIÊU HÓA CÓ SUY DINH DƯỠNG NẶNG
NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ HỖ TRỢ DINH DƯỠNG CHU PHẪU TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIÊU HÓA CÓ SUY DINH DƯỠNG NẶNG.Dinh dƣỡng (DD) là một nhu cầu thiết yếu trong đời sống hàng ngày, nhu cầu này càng trở nên quan trọng hơn đối với bệnh nhân (BN). Trong khi tỷ lệ suy dinh dƣỡng (SDD) chung của toàn xã hội ngày một giảm đi, tỷ lệ SDD của BN nhập viện vẫn còn cao và tiếp tục tăng lên trong quá trình nằm viện. Suy dinh dƣỡng gây tác động xấu đến kết quả điều trị của nhiều chuyên khoa. Riêng với ngoại khoa, SDD làm gia tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong sau phẫu thuật (PT), làm giảm chất lƣợng cuộc sống của BN, gia tăng chi phí và thời gian nằm viện .
Trong số các BN nằm viện, BN thuộc chuyên khoa tiêu hóa có tỷ lệ SDD cao hơn hẳn do khả năng tiêu hóa của BN bị tác động trực tiếp bởi chính các bệnh đƣờng tiêu hóa [8], [35], [51], [87], [110]. Một nghiên cứu ở Anh gần đây về tỷ lệ SDD ở BN nằm viện cũng chỉ ra rằng tỷ lệ này cao nhất thuộc về các BN phẫu thuật tiêu hóa [102]. Phẫu thuật trên ống tiêu hóa còn có tỷ lệ nhiễm trùng cao hơn so với các PT khác vì nguy cơ phơi nhiễm với vi khuẩn trong lòng ruột [2], [6], tỷ lệ biến chứng hậu phẫu lại gia tăng nếu thực hiện trên BN có SDD nặng trƣớc phẫu thuật.
Đứng trƣớc một BN cần PT đƣờng tiêu hóa có SDD nặng, phẫu thuật viên thƣờng phải cân nhắc. Các lựa chọn có thể là PT tạm thời mà chƣa làm miệng nối, PT triệt để và làm miệng nối thì đầu với chấp nhận một tỷ lệ biến chứng hậu phẫu khá cao, hay hỗ trợ DD chu phẫu kết hợp với PT triệt để một thì với hy vọng một kết cục ngoại khoa tốt hơn. Khi chọn hƣớng hỗ trợ DD chu phẫu, vấn đề đặt ra là liệu BN đang mắc các bệnh ngoại khoa hay ung thƣ đƣờng tiêu hóa tiến triển thì nuôi dƣỡng có làm cải thiện tình trạng SDD, thời gian hỗ trợ dinh dƣỡng 7-10 ngày có đủ để giúp miệng nối tiêu hóa lành tốt hơn và giảm các biến chứng hậu phẫu.
Đối với BN ung thƣ có SDD nặng, việc đánh giá DD từ lúc mới nhập viện và hỗ trợ DD tích cực trong giai đoạn chu phẫu có thể làm giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong sau PT, góp phần quyết định đáng kể đến kết cục lâu dài cho BN [56], [60].2
Các nghiên cứu về DD chu phẫu ở BN phẫu thuật tiêu hóa có SDD trên thế giới nhìn chung hƣớng đến xác định mối liên quan giữa SDD tiền phẫu và kết cục hạn chế sau PT, cũng nhƣ đánh giá hiệu quả của can thiệp DD chu phẫu trên việc giảm tỷ lệ biến chứng hậu phẫu, giảm thời gian và chi phí nằm viện.
Dù đã có các hƣớng dẫn thực hành lâm sàng dành cho BN có SDD cần PT, không phải các trung tâm ngoại khoa, kể cả ở các nƣớc phát triển, đều sàng lọc DD tiền phẫu hàng loạt và áp dụng hỗ trợ DD chu phẫu một cách hiệu quả. Việc áp dụng hỗ trợ DD chu phẫu chƣa đƣợc áp dụng rộng rãi còn do sự lo ngại gia tăng chi phí và thời gian nằm viện kéo dài do can thiệp DD, cũng nhƣ thiếu hụt đội ngũ chuyên khoa làm DD. Ở Việt Nam, cho đến nay vẫn chƣa có một nghiên cứu can thiệp DD chu phẫu nào trên lâm sàng cho BN phẫu thuật tiêu hóa có SDD nặng. Suy dinh dƣỡng tác động lên PT tiêu hóa qua 3 nguy cơ chính: khó lành vết thƣơng gây xì rò miệng nối hay bung thành bụng, suy giảm miễn dịch gây nhiễm trùng hậu phẫu, suy chức năng tế bào gây biến chứng suy tạng hậu phẫu. Trong đó, xì rò miệng nối là biến chứng đáng ngại nhất. Nghiên cứu biến chứng ở bệnh nhân SDD sau PT có miệng nối tiêu hóa nhằm chủ yếu khảo sát các biến chứng trên. Câu hỏi nghiên cứu là: hỗ trợ DD chu phẫu kết hợp với PT tiêu hóa có miệng nối cho bệnh nhân SDD nặng có thật sự khả thi, có cải thiện đƣợc tình trạng DD của BN hay không, có tác động nhƣ thế nào trên biến chứng hậu phẫu, thời gian và chi phí nằm viện ? Để trả lời câu hỏi này, chúng tôi thực hiện nghiên cứu can thiệp DD chu phẫu kết hợp với PT tiêu hóa cho bệnh nhân ngƣời lớn có SDD nặng với các mục tiêu nghiên cứu nhƣ sau:
1. Xác định đặc điểm bệnh lý ở bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa ngƣời lớn có SDD nặng.
2. Đánh giá hiệu quả về dinh dƣỡng và tính an toàn của liệu pháp hỗ trợ DD chu phẫu trên BN phẫu thuật tiêu hóa có SDD nặng.
3. Đánh giá tỷ lệ biến chứng và tử vong hậu phẫu, thời gian và chi phí nằm viện sau can thiệp DD chu phẫu
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN…………………………………………………………………………………………….i
MỤC LỤC ……………………………………………………………………………………………………. ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH-VIỆT ……………………….. iv
DANH MỤC CÁC BẢNG……………………………………………………………………………….v
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ……………………………………………………… vii
DANH MỤC CÁC HÌNH ……………………………………………………………………………. viii
ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………………………………………………………….1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………………………..3
1.1. Định nghĩa và nguyên nhân của suy dinh dƣỡng ………………………………………..3
1.2. Tác hại của suy dinh dƣỡng và lợi ích của hỗ trợ dinh dƣỡng chu phẫu………..4
1.3. Các phƣơng pháp đánh giá dinh dƣỡng……………………………………………………..7
1.4. Lựa chọn bệnh nhân cần thiết can thiệp dinh dƣỡng chu phẫu……………………13
1.5. Nuôi dƣỡng chu phẫu cho bệnh nhân suy dinh dƣỡng……………………………….14
1.6. Nuôi dƣỡng sau phẫu thuật tiêu hóa ………………………………………………………..21
1.7. Sự lành miệng nối ống tiêu hóa ………………………………………………………………31
1.8. Một số biến chứng hậu phẫu liên quan đến suy dinh dƣỡng……………………….32
1.9. Các nghiên cứu trên thế giới và trong nƣớc về suy dinh dƣỡng trong ngoại
khoa tiêu hóa ………………………………………………………………………………………………34
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………………..37
2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………………………….37
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu ……………………………………………………………………………37
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu …………………………………………………………..37
2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu………………………………………………………………………….38
2.5. Biến số nghiên cứu………………………………………………………………………………..38
2.6. Quy trình nghiên cứu và thu thập số liệu………………………………………………….46
2.7. Phƣơng pháp phân tích dữ liệu ……………………………………………………………….54
2.8. Đạo đức nghiên cứu ………………………………………………………………………………55iii
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………………………….57
3.1. Đặc điểm bệnh lý ở bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa có suy dinh dƣỡng nặng .57
3.2. Kỹ thuật nuôi dƣỡng và sự thay đổi các chỉ số dinh dƣỡng ở chu phẫu……….65
3.3. Nội dung phẫu thuật, biến chứng hậu phẫu, thời gian và chi phí nằm viện…..72
Chƣơng 4: BÀN LUẬN………………………………………………………………………………..85
4.1. Đặc điểm bệnh lý bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa có suy dinh dƣỡng nặng ….85
4.2. Kỹ thuật nuôi dƣỡng và sự thay đổi các chỉ số dinh dƣỡng ở chu phẫu……….91
4.3. Nội dung phẫu thuật, biến chứng hậu phẫu, thời gian và chi phí nằm viện…104
4.4. Ƣu điểm và hạn chế của công trình nghiên cứu ………………………………………116
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………………….119
KIẾN NGHỊ ………………………………………………………………………………………………120
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC:
1. Phụ lục 1: Bệnh án nghiên cứu
2. Phụ lục 2: Bảng tham chiếu kết quả xét nghiệm
3. Phụ lục 3: Bản cam kết đồng ý tham gia nghiên cứu của bệnh nhân
4. Phụ lục 4: Các loại sữa dùng trong nghiên cứu
5. Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu
6. Bản chấp thuận nghiên cứu của Hội đồng Y đức
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Tầm soát nguy cơ dinh dƣỡng NRS ………………………………………………….10
Bảng 1.2: Đánh giá dinh dƣỡng SGA ………………………………………………………………12
Bảng 2.1: Đánh giá tình trạng bệnh nhân theo ASA ………………………………………….41
Bảng 3.1: Sự phân bố các tiêu chuẩn chẩn đoán suy dinh dƣỡng nặng ………………..59
Bảng 3.2: Kết quả các xét nghiệm máu ở bệnh nhân suy dinh dƣỡng nặng………….60
Bảng 3.3: Sự phân bố các bệnh chính………………………………………………………………61
Bảng 3.4: Sự phân bố các biến chứng ban đầu………………………………………………….62
Bảng 3.5: Sự phân bố các bệnh kèm………………………………………………………………..63
Bảng 3.6: Phân bố bệnh nhân theo phân loại ASA ……………………………………………64
Bảng 3.7: Kết quả nuôi dƣỡng tiền phẫu về mặt kỹ thuật …………………………………..66
Bảng 3.8: Biến chứng trong giai đoạn nuôi dƣỡng tiền phẫu………………………………67
Bảng 3.9: So sánh các chỉ số dinh dƣỡng giữa trƣớc và sau can thiệp dinh dƣỡng
tiền phẫu……………………………………………………………………………………………………….68
Bảng 3.10: Kết quả nuôi dƣỡng hậu phẫu về mặt kỹ thuật …………………………………70
Bảng 3.11: So sánh các chỉ số dinh dƣỡng giữa trƣớc và sau phẫu thuật……………..71
Bảng 3.12: Phƣơng pháp phẫu thuật………………………………………………………………..72
Bảng 3.13: Tỷ lệ phẫu thuật triệt căn ở nhóm bệnh nhân ung thƣ tiêu hóa …………..74
Bảng 3.14: Kết quả giải phẫu bệnh tổng hợp sau mổ…………………………………………75
Bảng 3.15: Thời gian thở máy và lƣu lại phòng hồi sức sau mổ………………………….75
Bảng 3.16: Biến chứng hậu phẫu liên quan đến suy dinh dƣỡng…………………………77
Bảng 3.17: Biến chứng hậu phẫu không liên quan trực tiếp đến suy dinh dƣỡng ….79
Bảng 3.18: Các chỉ số trung bình về chi phí nằm viện và tỷ lệ % tƣơng ứng………..84
Bảng 4.1: So sánh tỷ lệ biến chứng hậu phẫu liên quan đến dinh dƣỡng với các
nhóm không hỗ trợ dinh dƣỡng chu phẫu……………………………………………………….110vi
Bảng 4.2: So sánh tỷ lệ biến chứng chung hậu phẫu với các nhóm không hỗ trợ dinh
dƣỡng chu phẫu …………………………………………………………………………………………..111
Bảng 4.3: So sánh tỷ lệ biến chứng hậu phẫu giữa các nhóm cùng có hỗ trợ dinh
dƣỡng chu phẫu …………………………………………………………………………………………..112
Bảng 4.4: So sánh thời gian hậu phẫu và chu phẫu với các nhóm không có hỗ trợ
dinh dƣỡng chu phẫu……………………………………………………………………………………114
Bảng 4.5: So sánh thời gian hậu phẫu và chu phẫu giữa các nhóm cùng có hỗ trợ
dinh dƣỡng chu phẫu……………………………………………………………………………………115
Bảng 4.6: So sánh tỷ lệ chi phí dinh dƣỡng chu phẫu với tỷ lệ gia tăng chi phí nằm
viện ở bệnh nhân suy dinh dƣỡng nặng ………………………………………………………….116vii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo điều kiện kinh tế ……………………………………..57
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi……………………………………………….58
Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo số điểm NRS…………………………………………..60
Biểu đồ 3.4: Phân bố bệnh nhân theo số bệnh kèm……………………………………………64
Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian lƣu lại phòng hồi sức sau mổ…………..76
Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian tiền phẫu……………………………………….81
Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian hậu phẫu……………………………………….82
Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian chu phẫu……………………………………….83
Biểu đồ 3.9: Tần suất bệnh nhân theo tỷ lệ % chi phí dinh dƣỡng chu phẫu so với
tổng chi phí nằm viện …………………………………………………………………………………….84
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu ………………………………………………………………………….4