Nghiên cứu hiệu quả hoá trị bổ trợ trước phẫu thuật phác đồ AP trong ung thư vú giai đoạn III
Luận án Nghiên cứu hiệu quả hoá trị bổ trợ trước phẫu thuật phác đồ AP trong ung thư vú giai đoạn III.Ung thư vú là loại ung thư phổ biến nhất ở phụ nữ nhiều nước trên thế giới. Tỷ lệ mắc ung thư vú chuẩn theo tuổi thay đổi từ 2 – 5/100.000 người ở Nhật Bản và Mexico đến 30,4 – 39,4/100.000 người ở Đan Mạch, Iceland [1],[2]. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh ở miền Bắc là 27,3/100.000 người, đứng đầu trong các ung thư ở nữ, trong khi ở miền Nam là 17,1/100.000 người, đứng thứ hai sau ung thư cổ tử cung [2],[3].
Ung thư vú giai đoạn III với đặc điểm là bệnh lan rộng tại chỗ, di căn hạch vùng, còn được gọi là ung thư vú tiến triển tại chỗ (locally advanced breast cancer). Hầu hết bệnh nhân ở giai đoạn này không mổ được. Nếu cố mổ sẽ không lấy hết được mô bị ung thư, bệnh tái phát và tiến triển nhanh hơn.
Trước đây, ung thư vú giai đoạn III không mổ được thường được điều trị bằng xạ trị đơn thuần hoặc xạ trị kết hợp phẫu thuật. Tỷ lệ bệnh nhân sống thêm 5 năm chỉ đạt 20-25% [4],[5]. Trong những năm gần đây, hoá trị trước phẫu thuật trở thành một bước tiến mới trong quản lý ung thư vú giai đoạn III không mổ được. Hoá trị giúp nhiều bệnh nhân chuyển từ không mổ được thành mổ được, thậm chí bảo tồn được vú. Phương pháp này giúp giảm tỷ lệ tái phát và đặc biệt tỷ lệ sống thêm 5 năm đạt hơn 40% với các thuốc hoá chất thế hệ trước và lên đến 75% với các phác đồ thế hệ mới [6],[7],[8],[9],[10],[11].
Adriamycin là một trong các thuốc có hiệu quả cao nhất với ung thư vú. Thuốc cho tỷ lệ đáp ứng trên 40% khi dùng đơn độc và 70% khi phối hợp với thuốc khác ở bệnh nhân chưa điều trị hoá chất [12],[13]. Vì vậy, hầu hết các phác đồ hoá chất cho ung thư vú luôn có adriamycin. Trong những năm gần đây, paclitaxel được phân lập từ vỏ cây thông đỏ Thái Bình Dương (Taxus brevifolia) đã cho hiệu quả vượt trội so với các thuốc thế hệ trước trong điều trị ung thư vú. Khi sử dụng đơn độc, thuốc có tỷ lệ đáp ứng 56-62% trên bệnh nhân chưa điều trị hoá chất [14],[15]. Đây là tỷ lệ đáp ứng cao nhất mà một thuốc có được đối với ung thư vú. Việc phối hợp hai thuốc có hoạt tính cao nhất khi dùng đơn độc và không kháng chéo là paclitaxel với adriamycin sẽ có thể cho kết quả tốt nhất. Trong các nghiên cứu trên ung thư vú di căn và trong điều trị trước mổ, phối hợp adriamycin với paclitaxel (phác đồ AP) cho tỷ lệ đáp ứng đạt 58-94% với thời gian giữ được đáp ứng kéo dài [16],[17],[18].
Tuy nhiên, tại Việt Nam hiện chưa có nghiên cứu đánh giá vai trò của phác đồ AP trong điều trị bổ trợ trước phẫu thuật ung thư vú. Đối với ung thư vú giai đoạn III không mổ được có những yếu tố lâm sàng, mô bệnh học, hóa mô miễn dịch dự báo khả năng đáp ứng với điều trị hoá chất [11],[19],[20], [21],[22],[23]. Đây là những vấn đề mới cần được quan tâm nghiên cứu.
Chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu hiệu quả hoá trị bổ trợ trước phẫu thuật phác đồ AP trong ung thư vú giai đoạn III” với các mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả hoá trị bổ trợ trước phẫu thuật phác đồ AP trong ung thư vú giai đoạn III không mổ được.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.
Từ đó, so sánh với các nghiên cứu trên các phác đồ hoá chất thế hệ trước, chúng tôi sẽ đưa ra khuyến cáo, kiến nghị về áp dụng thực tiễn phác đồ AP trong điều trị bổ trợ trước mổ ung thư vú giai đoạn III. Các yếu tố tiên lượng được phát hiện sẽ là những công cụ hữu ích để các thầy thuốc và bệnh nhân đoán trước diễn biến của bệnh tương đối chính xác và có các phương án điều trị thích hợp theo các nhóm nguy cơ khác nhau
xem thêm:Đánh giá kết quả xạ trị bổ trợ một số Sacôm mô mềm tại bệnh viện K giai đoạn 2006-2011
Mục lục
Đặt vấn đề 1
Chương 1: Tổng quan 3
1.1. Dịch tễ học ung thư vú 3
1.1.1. Tình hình mắc ung thư vú trên thế giới 3
1.1.2. Tình hình mắc ung thư vú tại Việt Nam 4
1.2. Bệnh sinh ung thư vú 4
1.3. Xếp giai đoạn ung thư vú 5
1.3.1. Hệ thống xếp giai đoạn theo khối u, hạch và di căn (TNM) 5
1.3.2. Xếp giai đoạn lâm sàng 7
1.3.3. Ung thư vú giai đoạn III mổ được và không mổ được 7
1.4. Điều trị ung thư vú 9
1.4.1. Các phương pháp tại chỗ, tại vùng 9
1.4.2. Các phương pháp toàn thân 10
1.5. Hoá trị bổ trợ trước phẫu thuật trong ung thư vú 11
1.5.1 Điều trị bổ trợ trước 11
1.5.2. Lịch sử phát triển hoá trị bổ trợ trước phẫu thuật trong ung thư vú 12
1.5.3. Các ưu nhược điểm của hoá trị bổ trợ trước phẫu thuật 13
1.5.4. Đánh giá đáp ứng sau hoá trị bổ trợ trước phẫu thuật 14
1.5.5. Thời gian cần thiết của hoá trị bổ trợ trước phẫu thuật 17
1.5.6. Phác đồ sử dụng trong hoá trị bổ trợ trước phẫu thuật 17
1.5.7. Vị trí của hoá trị bổ trợ trước phẫu thuật trong chiến lược điều trị ung thư vú giai đoạn III không mổ được 18
1.5.8. Bảo tồn vú sau hoá trị bổ trợ trước phẫu thuật 20
1.5.9. Vai trò của vét hạch nách sau hoá trị bổ trợ trước phẫu thuật 21
1.5.10. Ung thư vú viêm và hoá trị bổ trợ trước phẫu thuật 21
1.5.11. Các yếu tố tiên lượng trong ung thư vú tiến triển tại chỗ 22
1.6. Một số công trình về hoá trị bổ trợ trước phẫu thuật cho ung thư vú 23
1.6.1. Trên thế giới 23
1.6.2. Trong nước 28
1.7. Đặc điểm các thuốc hóa chất sử dụng trong nghiên cứu 29
1.7.1. Adriamycin 29
1.7.2. Paclitaxel 31
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 34
2.1. Đối tượng 34
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 34
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 35
2.2. Phương pháp nghiên cứu 35
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 35
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 36
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu 36
2.2.4. Nội dung- các biến số nghiên cứu 47
2.2.5. Kỹ thuật khống chế sai số 48
2.2.6. Thu thập số liệu 48
2.2.7. Phân tích, xử lý số liệu 49
2.2.8. Đạo đức nghiên cứu 49
Chương 3: Kết quả 52
3.1. Đặc điểm bệnh nhân 52
3.1.1. Tuổi 52
3.1.2. Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi đi khám 53
3.1.3. Tình trạng kinh nguyệt 53
3.1.4. Đặc điểm u nguyên phát 54
3.1.5. Đặc điểm hạch 55
3.1.6. Giai đoạn bệnh 56
3.1.7. Mô bệnh học 57
3.2. Hiệu quả điều trị của phác đồ AP 58
3.2.1. Đáp ứng lâm sàng 58
3.2.2. Bệnh chuyển từ không mổ được thành mổ được 61
3.2.3. Đáp ứng mô bệnh học 63
3.2.4. Thay đổi chất chỉ điểm khối u CA 15-3 sau hoá trị AP 67
3.2.5. Độc tính của phác đồ AP 68
3.2.6. Thời gian sống thêm 69
3.3. Các yếu tố tiên lượng lâm sàng, mô bệnh học 71
3.3.1. Các yếu tố dự báo đáp ứng lâm sàng với hoá trị 71
3.3.2. Các yếu tố dự báo đáp ứng mô bệnh học với hoá trị 74
3.3.3. Các yếu tố tiên lượng thời gian sống thêm toàn bộ 77
3.3.4. Các yếu tố tiên lượng thời gian sống thêm không bệnh 85
Chương 4: bàn luận 92
4.1. Đặc điểm bệnh nhân 92
4.1.1. Tuổi 92
4.1.2. Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi đi khám 93
4.1.3. Tình trạng kinh nguyệt 93
4.1.4. Đặc điểm u nguyên phát 94
4.1.5. Đặc điểm hạch 94
4.1.6. Giai đoạn bệnh 95
4.1.7. Mô bệnh học 96
4.2. Hiệu quả điều trị của phác đồ AP 101
4.2.1. Đáp ứng lâm sàng 101
4.2.2. Bệnh chuyển từ không mổ được thành mổ được 105
4.2.3. Đáp ứng mô bệnh học 107
4.2.4. Thay đổi chất chỉ điểm khối u CA 15-3 sau hoá trị AP 109
4.2.5. Độc tính của phác đồ AP 109
4.2.6. Thời gian sống thêm 113
4.3. Các yếu tố tiên lượng lâm sàng, mô bệnh học 115
4.3.1. Các yếu tố dự báo đáp ứng lâm sàng với hoá trị 115
4.3.2. Các yếu tố dự báo đáp ứng mô bệnh học với hoá trị 116
4.3.3. Các yếu tố tiên lượng thời gian sống thêm toàn bộ 118
4.3.4. Các yếu tố tiên lượng thời gian sống thêm không bệnh 121
Kết luận 125
Kiến nghị 127
tài liệu tham khảo
Các công trình nghiên cứu liên quan đến luận án
đã được công bố
PHụ LụC
Tài liệu tham khảo
- Phạm Hoàng Anh (2001). Dịch tễ học bệnh ung thư, nguyên nhân và dự phòng. Tài liệu lớp tập huấn ghi nhận ung thư, Bệnh viện K, 19-25.
- Nguyễn Bá Đức (2004). Bệnh ung thư vú, Nhà xuất bản Y học, 46-69.
- Nguyễn Bá Đức, Nguyễn Chấn Hùng và cộng sự (2004). Kết quả bước đầu nghiên cứu dịch tễ học mô tả một số bệnh ung thư ở 6 vùng địa lý Việt Nam giai đoạn 2001-2003. Tạp chí Y học thực hành (489), 1-7.