Nghiên cứu hiệu quả phá thai từ 13 đến 22 tuần của misoprostol đơn thuần và mifepriston kết hợp misoprostol

Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ phá thai khá cao trong khu vực và trên thế giới. Theo thống kê của Bộ Y tế, hàng năm nước ta có khoảng 300000 ca phá thai được báo cáo chính thức [31]. Tỷ lệ phá thai/tổng số đẻ chung toàn quốc là 52%, tỷ lệ phá thai là 83/1.000 phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và tỷ suất phá thai là 2,5 lần/phụ nữ (nghĩa là mỗi phụ nữ Việt Nam sẽ có 2,5 lần nạo hút thai trong cả cuộc đời sinh đẻ của mình) [26]. Phá thai là biện pháp không mong muốn, cũng như không khuyến khích vì có nhiều biến cố, nhất là đối với phá thai ba tháng giữa, nhưng với những lý do khác nhau, trong đó có những lý do bệnh lý của mẹ và thai nên nhiều phụ nữ buộc phải phá thai ở tuổi thai này. Viêc nạo phá thai to không những gây những tác động xấu về mặt tâm lý, tinh thần của người phụ nữ mà còn gây ra nhiều tai biến [126].

Có nhiều phương pháp phá thai ba tháng giữa nội khoa và ngoại khoa đã và đang được áp dụng. Những phương pháp cổ điển như: phương pháp đặt túi nước ngoài buồng ối, bơm chất gây sẩy vào trong hoặc ngoài buồng ối… hiện nay hầu như không được áp dụng nữa vì ít hiệu quả và gây nhiều tai biến. Phương pháp phá thai ngoại khoa bằng nong và gắp thường chỉ áp dụng cho tuổi thai khá nhỏ dưới 18 tuần, chỉ phù hợp với những cơ sở y tế có trang thiết bị thật tốt và đội ngũ thầy thuốc có tay nghề cao, có thể gặp những tai biến như: băng huyết, thủng tử cung (TC), rách cổ tử cung (CTC), tổn thương các tạng lân cận phải can thiệp ., chiếm hơn hai phần ba tai biến nặng trong phá thai [8], [17], [48].

Vì vậy việc nghiên cứu ngày càng đòi hỏi phải tìm được những phương pháp phá thai nội khoa tối ưu, có hiệu quả cao, an toàn và dễ chấp nhận hơn đối với người phụ nữ.

Trong thập kỷ qua đã có nhiều tiến bộ trong các kỹ thuật phá thai, việc sử dụng thuốc để chấm dứt thai nghén trong 3 tháng giữa đã phát triển một cách đáng kể. Mifepriston (MFP) và misoprostol (MSP) là những thuốc thường được sử dụng để gây sẩy thai, được áp dụng trên thế giới từ những năm 1980, được nghiên cứu tại Việt Nam từ năm 1992 [33].

Nhiều tác giả trong nước và trên thế giới đã nghiên cứu áp dụng việc sử dụng MSP đơn thuần để phá thai 3 tháng đầu, 3 tháng giữa, đem lại tỷ lệ thành công khá cao. Theo một số báo cáo, tỷ lệ thành công đối với phá thai 3 tháng giữa vào khoảng 75% – 95% [2], [9], [18], [58], [70], [84], [87], [88], [123].

Phác đồ MFP kết hợp MSP cho thấy hiệu quả vượt trội so với phác đồ dùng MSP đơn thuần trong phá thai 3 tháng đầu (thành công 93% – 97%). Phác đồ này đã trở thành thường quy tại nhiều quốc gia. Tại Việt Nam, phương pháp này được áp dụng ở tuyến tỉnh và tuyến trung ương từ năm 2003 đối với phá thai đến hết 49 ngày tuổi [7]. Đối với phá thai 3 tháng giữa, phác đồ MFP kết hợp MSP đang bắt đầu được đề cập tới tại một số nước trên thế giới [73], [79], [85], [90], [101], [118]. Vai trò chủ yếu của MFP trong phá thai giai đoạn này là chuẩn bị CTC và giúp buồng tử cung (BTC) phản ứng nhạy hơn với tác dụng của prostaglandin (PG), do đó giúp bước tiếp theo (sử dụng MSP) đạt hiệu quả cao hơn [51], [55], [96]. Tuy nhiên tại Việt Nam, có rất ít tài liệu công bố về nghiên cứu phối hợp giữa MFP và MSP trong phá thai 3 tháng giữa.

Vấn đề thứ hai được đặt ra là hầu hết các trường hợp pháp thai nội khoa 3 tháng giữa tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương (BVPSTƯ) cũng như tại nhiều cơ sở y tế của nước ta đều được nạo BTC một cách thường quy sau sổ thai mà không theo dõi xem rau có sổ tự nhiên được hay không. Điều này làm tăng thêm các nguy cơ tai biến như: thủng TC, nhiễm khuẩn…, mặt khác mang lại sự đau đớn về tinh thần và thể chất cho người phụ nữ. Trong khi đó, một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỷ lệ phải nạo BTC sau sổ thai và sổ rau rất thấp, chỉ vào khoảng 8% – 20% [58], [64], [77].

Do vậy, để khẳng định được sự ưu việt của phác đồ phá thai nội khoa ba tháng giữa bằng MFP kết hợp MSP, tìm hiểu hiệu quả gây sổ rau tự nhiên của phương pháp phá thai bằng MFP kết hợp MSP và phá thai bằng MSP đơn thuần nhằm đưa ra một giải pháp hữu hiệu làm giảm tỷ lệ nạo BTC sau sổ thai, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu hiệu quả phá thai từ 13 đến 22 tuần của misoprostol đơn thuần và mifepriston kết hợp misoprostol” với những mục tiêu sau:

1. So sánh hiệu quả phá thai giữa phác đồ MFP kết hợp MSP với phác đồ MSP đơn thuần trong phá thai từ 13 đến 22 tuần.

2. Đánh giá hiệu quả gây sổ rau tự nhiên của phương pháp phá thai bằng MFP kết hợp MSP và phá thai bằng MSP đơn thuần.

3. Đánh giá độ an toàn và sự chấp nhận của phương pháp phá thai nội khoa bằng MFP và MSP.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 4

1.1. Quá trình thụ thai, hình thành và phát triến của thai 4

1.1.1. Quá trình thụ thai 4

1.1.2. Quá trình hình thành và phát triển của thai 4

1.2. Một số thay đổi về nội tiết, giải phẫu và sinh lý của phụ nữ mang thai. 5

1.2.1. Ảnh hưởng của một số hormon steroid lên TC khi có thai 5

1.2.2. Những thay đổi của CTC khi có thai và một số khác biệt của TC ở

tuổi thai từ 13 đến 22 tuần 8

1.2.3. Một số đặc điểm về sinh lý của phần phụ của thai 10

1.3. Các phương pháp phá thai áp dụng cho tuổi thai ba tháng giữa 14

1.3.1. Lịch sử phát triển các phương pháp phá thai 14

1.3.2. Các phương pháp phá thai trong ba tháng giữa 15

1.4. MSP, MFP và ứng dụng trong phá thai ba tháng giữa 22

1.4.1. Misoprostol 22

1.4.2. Mifepriston (RU 486) 26

1.5. Tình hình phá thai nội khoa sử dụng MSP và MFP đối với thai ba

tháng giữa 29

1.5.1. Trên thế giới 30

1.5.2. Tại Việt Nam 33

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1. Đối tượng nghiên cứu 36

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 37

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 37

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 37

2.3. Phương pháp nghiên cứu 37

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 37

2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 38

2.3.3. Các biến số nghiên cứu 39

2.3.4. Phương tiện nghiên cứu 40

2.3.5. Các bước tiến hành nghiên cứu 43

2.3.6. Các tiêu chuẩn đánh giá 47

2.3.7. Phân tích và xử lý số liệu 49

2.3.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 50

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 52

3.1. Tính đồng nhất về một số đặc điểm liên quan đến hiệu quả thành công của hai nhóm nghiên cứu 52

3.1.1. Phân bố ĐTNC theo nhóm tuổi 52

3.1.2. Phân bố ĐTNC theo nghề nghiệp 53

3.1.3. Phân bố ĐTNC theo học vấn 53

3.1.4. Tình trạng hôn nhân của ĐTNC 54

3.1.5. Lý do phá thai 56

3.1.6. Tiền sử sinh đẻ 57

3.1.7. Tiền sử phá thai 57

3.1.8. Phân bố tuổi thai 58

3.1.9. Liên quan giữa tuổi thai với tỷ lệ phá thai do thai bất thường 59

3.2. Mô tả kết quả nghiên cứu và các yếu tố ảnh hưởng 59

3.2.1. Tỷ lệ thành công của phương pháp 59

3.2.2. Tỷ lệ sẩy thai trong 24 giờ 65

3.2.3. Hiệu quả gây sổ rau 74

3.2.4. Các tai biến 78

3.2.5. Mức độ đau của thai phụ 79

3.2.6. Tác dụng phụ của MSP 79

3.2.7. Sự hài lòng của đối tượng nghiên cứu 81

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 83

4.1. Bàn luận về phương pháp nghiên cứu 83

4.1.1. Bàn luận về cách chọn mẫu và phương pháp tiến hành thử nghiệm

lâm sàng ngẫu nhiên 83

4.1.2. Bàn luận về tính đồng nhất của một số đặc điểm liên quan đến hiệu

quả thành công của hai nhóm nghiên cứu 84

4.2. Bàn luận về kết quả nghiên cứu và các yếu tố ảnh hưởng 91

4.2.1. Bàn luận về tỷ lệ thành công của phương pháp 93

4.2.2. Bàn luận về tỷ lệ sẩy thai trong 24 giờ 99

4.2.3. Bàn luận về hiệu quả gây sổ rau tự nhiên 110

4.2.4. Bàn luận về các tai biến 115

4.2.5. Bàn luận về tác dụng phụ của MSP 117

4.2.6. Bàn luận về sự đánh giá mức độ chấp nhận tác dụng phụ của MSP120

4.2.7. Bàn luận về sự hài lòng của đối tượng nghiên cứu 121

KẾT LUẬN 123

KIẾN NGHỊ 125

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC