Nghiên cứu hiệu quả thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol trong dự phòng xuất huyết tái phát

Luận án Nghiên cứu hiệu quả thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol trong dự phòng xuất huyết tái phát và tác động lên bệnh dạ dày tăng áp cửa do xơ gan.Xơ gan là một bệnh lý thường gặp trong các bệnh đường tiêu hoá ở nước ta cũng như trên thế giới. Bệnh xơ gan ảnh hưởng đến hàng trăm triệu người trên thế giới và có xu hướng ngày càng gia tăng, là gánh nặng cho nền kinh tế và xã hội. Ở Mỹ, xơ gan là nguyên nhân không ác tính gây tử vong hàng đầu trong các bệnh lý gan mật – tiêu hoá với tỉ lệ tử vong khoảng 30.000 người mỗi năm [120]. Riêng ở Việt Nam, chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu nào về dịch tễ học bệnh xơ gan nhưng với câu thành ngữ của cha ông nói về các bệnh được xem là nan y: “phong, lao, cổ, lại” cũng có thể biết xơ gan (cổ) là một trong những bệnh khó điều trị khá phổ biến từ thời xa xưa.

Bệnh nhân xơ gan thường tử vong do các biến chứng của hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Một trong những biến chứng nặng, hay gặp và gây tử vong cao nhất là vỡ giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày do hậu quả của tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
Cùng với sự phát triển của nội soi tiêu hóa, một số nghiên cứu gần đây cho thấy xơ gan có liên quan đến sự hình thành và tiến triển của bệnh dạ dày tăng áp cửa. Ngoài hình ảnh chủ yếu của bệnh dạ dày tăng áp cửa thường thấy trên nội soi là niêm mạc dạng khảm, tổn thương dạng vết trợt cũng được phát hiện ở dạ dày bệnh nhân xơ gan và được một số tác giả xếp loại như là một dạng của bệnh dạ dày tăng áp cửa [40], [41], [42], [112].
Để giảm tỉ lệ tử vong trên bệnh nhân xơ gan, việc điều trị dự phòng xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản có vai trò rất quan trọng. Phương pháp đầu tiên là thuốc chẹn bêta không chọn lọc mà đứng đầu là propranolol. Nhiều nghiên cứu cho thấy propranolol làm giảm tỉ lệ xuất huyết tiên phát cũng như thứ phát. Tuy nhiên, nhược điểm của propranolol là có thể có một số tác dụng phụ làm hạn chế sử dụng trong lâm sàng [32], [37], [45].
Mặt khác, một trong những phương pháp điều trị được sử dụng rộng rãi gần đây là thắt giãn tĩnh mạch thực quản bằng vòng cao su qua nội soi do có tính an toàn và hiệu quả cao [51], [134]. Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy có sự liên quan giữa phương pháp điều trị này với tiến triển xấu của bệnh dạ dày tăng áp cửa và sự hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày. Hậu quả là sau khi giảm được tỉ lệ xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết do bệnh dạ dày tăng áp cửa hoặc vỡ giãn tĩnh mạch dạ dày [110], [125].
Do đó, việc kết hợp thuốc chẹn bêta không chọn lọc với thắt giãn tĩnh mạch thực quản có thể làm tăng hiệu quả điều trị và làm giảm biến chứng do thắt. Một số nghiên cứu bước đầu cho thấy phương pháp điều trị kết hợp này có ưu thế hơn các phương pháp khác trong điều trị dự phòng xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và được các hiệp hội tiêu hóa và nghiên cứu bệnh gan trên thế giới khuyến cáo sử dụng mặc dù cơ sở khoa học chưa được khẳng định chắc chắn [30], [61], [150], [157].
Qua quá trình tìm hiểu, chúng tôi thấy chưa có nhiều nghiên cứu trên thế giới mà đặc biệt là ở Việt Nam đề cập đến hiệu quả phương pháp điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol trong dự phòng xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản cũng như rất ít nghiên cứu về tác động của phương pháp điều trị kết hợp này lên tiến triển của bệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn tĩnh mạch dạ dày.
Vì những lý do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol trong dự phòng xuất huyết tái phát và tác động lên bệnh dạ dày tăng áp cửa do xơ gan” với
những mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm hình ảnh nội soi và mô bệnh học của bệnh dạ dày tăng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan có xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.
2. Tìm hiểu đặc điểm và so sánh hiệu quả của phương pháp điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol với propranolol đơn thuần trong dự phòng xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan.
3. Đánh giá tác động của phương pháp điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol so với propranolol đơn thuần lên bệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn tĩnh mạch dạ dày ở bệnh nhân xơ gan.
– Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của luận án + Ý nghĩa khoa học
Kết quả thu được từ nghiên cứu sẽ giúp tìm hiểu cơ chế tác động của thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol lên tiến triển bệnh dạ dày tăng áp cửa và sự hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày ở bệnh nhân xơ gan, góp phần bổ sung thêm kiến thức về sinh bệnh học của các đặc điểm bệnh lý này mà cho tới nay vẫn chưa được hoàn toàn sáng tỏ.
Nghiên cứu cho phép tìm hiểu hình ảnh nội soi, đặc điểm mô bệnh học cùng với các yếu tố liên quan của bệnh dạ dày tăng áp cửa vốn hiện nay vẫn còn ít được đề cập đến.
Hình ảnh nội soi, sự phân bố cũng như các yếu tố liên quan của vết trợt dạ dày sẽ cho phép hiểu rõ hơn cơ chế hình thành tổn thương này trong mối liên quan với bệnh dạ dày tăng áp cửa.
+ Ý nghĩa thực tiễn
Qua nghiên cứu sẽ đánh giá được tần suất, phân bố và phân độ của bệnh dạ dày tăng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan có xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản vốn trước đây chưa có nhiều nghiên cứu trong nước đề cập đến.
Nghiên cứu cũng sẽ cho phép đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị phòng ngừa xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan bằng phương pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol.
Nghiên cứu giúp xác định phác đồ điều trị kết hợp một cách đầy đủ để làm triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản và hiệu quả dự phòng xuất huyết tái phát về kỹ thuật thực hành, số lần và số vòng thắt cũng như xác lập liều trung bình và hiệu quả propranolol cùng với các tác dụng phụ khi sử dụng propranolol ở bệnh nhân xơ gan người Việt Nam.
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học PGS.TS. HOÀNG TRỌNG THẢNG

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1. Giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày ở bệnh nhân xơ gan 4

1.2. Bệnh dạ dày tăng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan 10

1.3. Phương pháp điều trị giãn tĩnh mạch thực quản bằng propranolol và thắt giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan 20

1.4. Tác động của thắt giãn tĩnh mạch thực quản đơn thuần hay kết hợp propranolol lên

bệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn tĩnh mạch dạ dày ở bệnh nhân xơ gan 30

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1. Đối tượng nghiên cứu 36

2.2. Phương pháp nghiên cứu 38

2.3. Đạo đức nghiên cứu khoa học 52

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54

3.1. Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 54

3.2. Đặc điểm nội soi và mô bệnh học bệnh dạ dày tăng áp cửa 59

3.3. Đặc điểm và hiệu quả của phương pháp điều trị 66

3.4. Tác động của phương pháp điều trị lên bệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn tĩnh

mạch dạ dày 74

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 85

4.1. Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 85

4.2. Đặc điểm nội soi và mô bệnh học bệnh dạ dày tăng áp cửa 91

4.3. Hiệu quả của phương pháp điều trị 101

4.4. Tác động của phương pháp điều trị lên bệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn

tĩnh mạch dạ dày 109

KẾT LUẬN 117

KIẾN NGHỊ 119

DANH MỤC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO

TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Mai Hồng Bàng (2005), “Thắt tĩnh mạch cấp cứu điều trị xuất huyết tiêu hoá do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản”, Y học thực hành, 11, tr. 48-50.
2. Bộ Y tế – JICA CRH Technical cooperation project (1999), Tài liệu hướng dẫn nội soi dạ dày tá tràng, Bệnh viện Chợ Rẫy, tr. 13-14, 20-21.
3. Phạm Quang Cử (2003), “Nhận xét một số yếu tố tiên lượng biến chứng xuất huyết tiêu hoá do giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan”, Y học thực hành, 8, tr. 14-16.
4. Nguyễn Xuân Hiên (2009), “Nghiên cứu hình ảnh nội soi của niêm mạc thực quản ở bệnh nhân xơ gan”, Tạp chí khoa học Tiêu hóa Việt Nam, tr. 1075-1079.
5. Trần Văn Huy, Phạm Văn Lình, Phạm Minh Đức (2006), “Hiệu quả của kỹ thuật thắt vòng cao su qua nội soi trong điều trị xuất huyết do vỡ tĩnh mạch trướng thực quản”, Y học thực hành, 532, tr. 23-29.
6. Trần Văn Huy (2006), “Hiệu quả của thắt vòng cao su qua nội soi kết hợp với propranolol trong dự phòng tái phát vỡ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan”, Y học Việt Nam, Chuyên đề gan mật, tr. 140-149.
7. Trần Văn Huy (2012), “Cập nhật về điều trị và dự phòng xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản”, Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, 16 (3), tr. 12-17.
8. Nguyễn Mạnh Hùng, Vũ Văn Khiên, Nguyễn Tiến Thịnh và CS (2011), “Đánh giá kết quả 7 năm thắt tĩnh mạch thực quản qua nội soi ở bệnh nhân xơ gan có xuất huyết tiêu hoá do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản”, Y học thực hành, 768 (6), tr. 21-24.
9. Vũ Văn Khiên, Bùi Văn Lạc (2002), “Kết quả điều trị thắt tĩnh mạch thực quản cho 20 bệnh nhân”, Y học thực hành, 9, tr. 22-24.
10. Vũ Văn Khiên, Vũ Trường Khanh, Nguyễn Mạnh Hùng và CS (2012), “Hiệu quả cầm máu cấp cứu và làm mất búi giãn ở bệnh nhân xơ gan có xuất huyết tiêu hoá do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản”, Tạp chí Gan Mật Việt Nam, 20, tr. 40-46.
11. Đinh Quí Lan (2011), “Tình hình bệnh gan mật Việt Nam và các giải pháp chiến lược”, Tạp chí Gan Mật Việt Nam, 16 & 17, tr. 7-9.
12. Nguyễn Phước Lâm (2011), “Hiệu quả điều trị nội soi cấp cứu xuất huyết tiêu hoá do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản”, Tạp chí khoa học Tiêu hóa Việt Nam, 5 (24), tr. 1596-1603.
13. Tạ Long (2003), Bệnh lý dạ dày – tá tràng và vi khuẩn Helicobacter pylori, Nhà xuất bản Y học, tr. 43-45, 68-77.
14. Lê Thành Lý (2012), “Nghiên cứu đánh giá sơ bộ kết quả điều trị dự phòng tiên phát xuất huyết tiêu hoá do vỡ tĩnh mạch thực quản giãn” Tạp chí khoa học Tiêu hóa Việt Nam, 26, tr. 1750-1756.
15. Netter F.H. (1997), “Các tĩnh mạch của thực quản”, Atlas giải phẫu người, Nhà xuất bản Y học, tr. 226.
16. Mã Phước Nguyên (2006), “Giá trị của tỉ lệ số lượng tiểu cầu trên đường kính lách trong dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản trên bệnh nhân xơ gan”, Y học Việt Nam, Số đặc biệt, tr. 129-134.
17. Trần Ngọc Lưu Phương, Nguyễn Thị Cẩm Tú, Nguyễn Thị Thanh Trúc (2010), “Khảo sát đặc điểm nội soi dạ dày – thực quản trên bệnh nhân xơ gan”, Tạp chí y học TP Hồ Chí Minh, 14 (2), tr. 95-101.
18. Đỗ Thị Oanh, Dương Hồng Thái, Nguyễn Thu Thủy và CS (2007), “Thắt tĩnh mạch qua nội soi trong điều trị dự phòng xuất huyết do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan”, Tạp chí khoa học Tiêu hoá
Việt Nam, 2 (6), tr. 349-354.
19. Nguyễn Quang Quyền và Bộ môn giải phẫu học TP Hồ Chí Minh (2011), “Gan”, Bài giảng Giải phẫu học, Nhà xuất bản Y học, tr. 133-153.
20. Dương Hồng Thái (2001), “Nghiên cứu kết quả tiêm xơ và thắt búi giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi ở bệnh nhân xơ gan”, Luận án tiến sĩ y học, Học viện quân y.
21. Dương Hồng Thái, Phạm Kim Liên, Vũ Văn Thành (2008), “Nghiên cứu tác dụng làm giảm dấu đỏ và kích thước búi giãn tĩnh mạch thực quản của propranolol trong dự phòng xuất huyết ở bệnh nhân xơ gan”, Tạp chí
khoa học Tiêu hoá Việt Nam, 3 (2), tr. 674-680.
22. Hoàng Trọng Thảng (2006), “Xơ gan”, Bệnh tiêu hoá-gan-mật, Nhà xuất bản Y học, tr. 315-330.
23. Hoàng Trọng Thảng, Phan Trung Tiến (2008), “Nghiên cứu số lượng tiểu cầu, đường kính lách, tỷ số tiểu cầu đường kính lách ở bệnh nhân xơ gan để dự báo sự hiện diện giãn tĩnh mạch thực quản”, Tạp chí Gan Mật
Việt Nam, Số đặc biệt, tr. 28-33.
24. Nguyễn Duy Thắng (2011), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nội soi thực quản ở bệnh nhân xơ gan”, Tạp chí Nội Khoa Việt Nam, Kỷ yếu 7/2011, tr. 223-226.
25. Nguyễn Ngọc Thành, Nguyễn Thúy Oanh (2012), “Đánh giá hiệu quả phương pháp dự phòng vỡ giãn tĩnh mạch thực quản tái phát bằng thắt thun kết hợp propranolol”, Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, 16 (3), tr. 29-35.
26. Trần Thiện Trung (2008), “Viêm dạ dày, phân loại, chẩn đoán và điều trị”, Bệnh dạ dày – tá tràng và nhiễm Helicobacter pylori, Nhà xuất bản Y học, tr. 97-126.
27. Lê Văn Trường (2011), “Hiệu quả của kỹ thuật TIPS trong kiểm soát xuất huyết do vỡ tĩnh mạch thực quản dạ dày ở bệnh nhân xơ gan tăng áp tĩnh mạch cửa”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, 6, tr. 268-277.
28. Nguyễn Ngọc Tuấn (2003), “Thắt kết hợp chích xơ cấp cứu trong điều trị xuất huyết tiêu hoá do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản”, Y học TP Hồ Chí Minh, 2, tr. 100-104.
29. Trần Ánh Tuyết (2008), “Khảo sát một số yếu tố dự báo có giãn tĩnh mạch thực quản trên bệnh nhân xơ gan”, Tạp chí khoa học Tiêu hóa Việt Nam, 3 (10), tr. 586-593.