NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ, TÍNH AN TOÀN VÀ MỨC TIÊU THỤ SEVOFLURAN TRONG GÂY MÊ DÒNG THẤP CÓ SỬ DỤNGECOFLOW CHO PHẪU THUẬT BỤNG MỞ Ở NGƯỜI CAO TUỔI

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ, TÍNH AN TOÀN VÀ MỨC TIÊU THỤ SEVOFLURAN TRONG GÂY MÊ DÒNG THẤP CÓ SỬ DỤNG ECOFLOW CHO PHẪU THUẬT BỤNG MỞ Ở NGƯỜI CAO TUỔI.Gây mê dòng thấp (GMDT) là phương pháp gây mê toàn thân, được thực hiện khi lưu lượng khí mới (FGF) thấp hơn rõ rệt so với thông khí phút[125]. GMDT được Foldes thực hiện đầu tiên vào năm 1952 để duy trì mê cho bệnh nhân[57],[67]. Với sự ra đời các loại thuốc mê mới, các phương tiện theo dõi trong gây mê, máy gây mê hiện đại, việc gây mê với lưu lượng khí mới thấp trở nên dễ dàng, an toàn hơn [67],[91]. Ngày nay, với sự hiểu biết về tác hại của các thuốc mê hô hấp với môitrường, GMDT ngày càng được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng [36],[127],[16].

Phương pháp này chứng minh được ưu điểm: tiết kiệm thuốc mê, giảm thiểu ô nhiễm môi trường, giữ được nhiệt độ và độ ẩm trong khí thở vào[31],[81],[125]. Tuy nhiên khi sử dụng phương pháp này có nguy cơ tích lũy các khí không mong muốn trong hệ thống thở, gây giảm nồng độ oxy (O2) trong khí thở vào, tích lũy cacbonic (CO2), sai liều thuốc mê làm sai lệch độ mê [125]. Vì vậy khi GMDT cần có các phương tiện theo dõi và cảnh báo thay đổinồng độ O2, CO2 và khí mê để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân [69],[125].Sevofluran là thuốc mê hô hấp thế hệ thứ ba có đặc điểm ít hòa tan trong máu và mô, thuận lợi dùng trong GMDT. Sevofluran được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng với nhiều ưu điểm trong gây mê như khởi mê nhanh, thoát mê nhanh, dễ dàng tăng giảm độ mê[32],[91].
Người cao tuổi với những biến đổi sinh lý bệnh theo tuổi có nhiều bệnh kèm theo, đặc biệt là những bệnh lý về hô hấp và tim mạch dẫn đến biến chứng về hô hấp, tim mạch trong và sau mổ tăng cao. Phẫu thuật các tạng trong ổ bụng ảnh hưởng nhiều đến hô hấp do tác động trực tiếp lên cơ hoành, các cơ quan bên trong bụng và khoang ổ bụng, làmtăng tỷ lệ các biến chứng hô hấp sau mổ [105]. Do đó GMDT trong phẫu thuật bụngở người cao tuổi là thách thức lớn với người làm công tác gây mê hồi sức với nguy cơ giảm O2 máu, thừa CO2 và sai lệch độ mê. Chính vì vậy trong quá trình GMDT cần2 phải đảm bảo được hiệu quả gây mê (cân bằng giữa độ mê, độ đau, mức độ giãn cơ và duy trì ổn định các chức năng sống) đồng thời đảm bảo an toàn (không bị giảm O2 và tăng CO2 máu). Từ đó giúp tăng cường hồi phục sau phẫu thuật [35],[59],[98].
Các máy gây mê thế hệ mớicung cấp bộ phận theo dõi độ mê (Entropy), độ giãn cơ (NMT), độ đau (SPI) và bộ phận phân tích khí (O2, CO2, khí mê) cùng với phần mềm Ecoflow giúp GMDT trên người cao tuổi an toàn và hiệu quả hơn. Hiện nay ở Việt Nam chủ yếu sử dụng lưu lượng khí mới 1-2 lít/phút để gây mê cho bệnh nhân, nhưng trên thế giới đã dùng lưu lượng khí mới tối thiểu với lượng O2 cung cấp chỉ bằng mức tiêu thụ O2 cơ bản (FGF <0,5 lít/phút) giúp giảm mức tiêu thụ thuốc mê, giảm thiểu ô nhiễm môi trường và hồi phục sớm sau phẫu thuật[22],[70]. Tuy nhiênkhi GMDT với lưu lượng khí mới này có nguy cơ giảm O2 máu, ưu thán và sai lệch độ mê. Phần mềm Ecoflow được khuyến cáo là công cụ cảnh báo sớm nguy cơ giảm O2 máu trong quá trình GMDT và được dùng để tính toán tức thời tiêu thụ khí mê. Tuy nhiên chưa có công trình nghiên cứu nào đánh giá vai trò này của phần mềm Ecoflow. Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá mức hiệu quả gây mê,nguy cơ giảm O2 máu, ưu thán và mức tiêu thụ thuốc mêkhi GMDT với FGF 0,5 lít/phút và 1 lít/phút trong phẫu thuật ở người cao tuổi.Vì vậy, chúng tôi tiến hànhnghiên cứu này với mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả duy trì mê và thoát mê của gây mê sevofluran dòng thấp 0,5 lít/phút hoặc 1lít/phút trong phẫu thuật bụng mở ở người caotuổi.
2. Nhận xét nguy cơ giảm oxy, ưu thán và mức tiêu thụ sevofluran khi gây mê dòng thấp bằng lưu lượng khí mới 0,5 lít/phút hoặc 1 lít/phút có sử dụng Ecoflow trong phẫu thuật bụng mở ở người cao tuổi

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN………… i
MỤC LỤC ……………………………………………….Error! Bookmark not defined.
DANH MỤC CÁC BẢNG…………………………………………………………………. viii
DANH MỤC CÁC HÌNH …………………………………………………………………….. x
DANH MỤC CÁC ĐỒ THỊ…………………………………………………………………. xi
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………………………… xii
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN…………………………………………………………………. 3
1.1. Đặc điểm phẫu thuật ổ bụng cho người cao tuổi…………………………………… 3
1.1.1. Thay đổi sinh lý và dược lý ở người cao tuổi………………………………….. 3
1.1.2. Các vấn đề liên quan đến phẫu thuật bụng ở người cao tuổi……………… 5
1.1.3. Các phương pháp gây mê trong phẫu thuật bụng mở ở người cao tuổi…
1.1.4. Gây mê cân bằng dựa trên bằng chứng ………………………………………….. 6
1.2. Gây mê dòng thấp………………………………………………………………………… 10
1.2.1. Định nghĩa gây mê dòng thấpvà hệ thống vòng kín……………………….. 10
1.2.2. Lượng khí tiêu thụ trong gây mê và hằng số thời gian……………………. 11
1.2.3. Cách thức tiến hành gây mê dòng thấp…………………………………………. 12
1.2.4. Các yêu cầu để gây mê dòng thấp ……………………………………………….. 12
1.2.5. Ưu và nhược điểm của gây mê dòng thấp …………………………………….. 13
1.2.6. Các theo dõi để đảm bảo tính an toàn trong gây mê dòng thấp………… 15
1.2.7. Giảm oxy máu và ưu thán…………………………………………………………… 17
1.2.8. Máy gây mê giúp thở advance CS2 với Ecoflow…………………………… 21
1.3. Sevofluran…………………………………………………………………………………… 23
1.3.1. Cơ chế tác dụng của sevofluran…………………………………………………… 24
1.3.2. Dược động học của sevofluran ……………………………………………………. 24
1.3.3. Dược lực học của sevofluran ………………………………………………………. 25
1.3.3.1. Hệ thống thần kinh trung ương…………………………………………………. 25
1.3.3.2. Hệ thống tuần hoàn…………………………………………………………………. 25
1.3.3.3. Hệ hô hấp………………………………………………………………………………. 26vi
1.3.3.4. Thần kinh cơ………………………………………………………………………….. 26
1.3.4. Chuyển hóa và thải trừ……………………………………………………………….. 27
1.3.5. Các phương pháp tính lượng thuốc mê hô hấp tiêu thụ trong gây mê . 27
1.4. Một số nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về gây mê dòng thấp ……. 28
1.4.1. Một số nghiên cứu trên thế giới…………………………………………………… 28
1.4.2. Một số nghiên cứu ở Việt Nam …………………………………………………… 33
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………….. 35
2.1. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………………… 35
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ………………………………………………………………….. 35
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ…………………………………………………………………….. 35
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu ……………………………………………… 35
2.1.4. Thời gian, địa điểm nghiên cứu…………………………………………………… 35
2.2. Phương pháp nghiên cứu ………………………………………………………………. 35
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu …………………………………………………………………… 35
2.2.2. Tính cỡ mẫu……………………………………………………………………………… 35
2.2.3. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu ……………………………………………… 36
2.2.4. Cách tiến hành ………………………………………………………………………….. 40
2.2.5. Chỉ tiêu nghiên cứu……………………………………………………………………. 44
2.2.6. Các định nghĩa, tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu ……………………. 46
2.2.7. Phương pháp xử lý số liệu ………………………………………………………….. 49
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu …………………………………………………………….. 49
2.4. Sơ đồ nghiên cứu …………………………………………………………………………. 49
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………… 51
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân và gây mê, phẫu thuật……………………… 51
3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân…………………………………………………… 51
3.1.2. Đặc điểm gây mê và phẫu thuật ………………………………………………….. 52
3.2. Hiệu quả duy trì mê và thoát mê của gây mê sevofluran dòng thấp 0,5
lít/phút hoặc 1 lít/phút trong phẫu thuật bụng mở ở người cao tuổi…………… 54
3.2.1. Hiệu quả duy trì mê. ………………………………………………………………….. 54vii
3.2.2. Hiệu quả thoát mê dựa vào thời gian tỉnh, thời gian rút ống NKQ, thời
gian lưu hồi tỉnh…………………………………………………………………………………. 63
3.3. Nguy cơ giảm oxy máu và ưu thán khi gây mê dòng thấp bằng lưu lượng
khí mới 0,5 lít/phút hoặc 1 lít/phút với Ecoflow trong phẫu thuật bụng ở
người cao tuổi……………………………………………………………………………………. 63
3.3.1. Nguy cơ giảm oxy máu và các yếu tố liên quan…………………………….. 63
3.3.2. Nguy cơ ưu thán và các yếu tố liên quan………………………………………. 74
3.3.3. Mức tiêu thụ sevofluran……………………………………………………………… 78
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ………………………………………………………………….. 80
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân và gây mê, phẫu thuật……………………… 80
4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân…………………………………………………… 80
4.1.2. Đặc điểm gây mê và phẫu thuật ………………………………………………….. 84
4.2. Hiệu quả duy trì mê và thoát mê của gây mê sevofluran dòng thấp 0,5
lít/phút hoặc 1 lít/phút trong phẫu thuật bụng mở ở người cao tuổi…………… 86
4.2.1. Hiệu quả duy trì mê …………………………………………………………………… 87
4.2.2. Hiệu quả thoát mê……………………………………………………………………… 99
4.3. Nguy cơ giảm oxy, ưu thán và mức tiêu thụ sevofluran khi gây mê dòng
thấp bằng lưu lượng khí mới 0,5 lít/phút hoặc 1 lít/phút có sử dụng ecoflow
trong phẫu thuật bụng mở ở người cao tuổi. ………………………………………… 100
4.3.1. Giảm oxy máu và các yếu tố liên quan……………………………………….. 100
4.3.2. Nguy cơ ưu thán và các yếu tố liên quan…………………………………….. 108
4.3.3 Mức tiêu thụ sevofluran…………………………………………………………….. 113
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 117
KIẾN NGHỊ…………………………………………………………………………………….. 119
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
PHIẾU NGHIÊN CỨUviii
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Giá trị Entropy sử dụng trong lâm sàng ……………………………………..8
Bảng 1.2: Phân loại hệ thống gây mê hô hấp theo Baker …………………………….10
Bảng 1.3: Các thông số chính khi đo khí máu ……………………………………………17
Bảng 1.4: Một số yếu tố ảnh hưởng đến vị trí của đường cong phân ly O2 ……..19
Bảng 2.1. Phác đồ xử trí huyết áp của Gurman …………………………………………47
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn ra khỏi phòng hồi tỉnh theo Aldrete sửa đổi ……………….47
Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, BMI………………………..50
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo ASA và các bệnh lý kèm theo…………………51
Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo các cơ quan phẫu thuật…………………………..51
Bảng 3.4: Thời gian phẫu thuật, thời gian duy trì mê ………………………………….52
Bảng 3.5: Các thuốc dùng trong gây mê …………………………………………………..52
Bảng 3.6: Thay đổi MAC ………………………………………………………………………57
Bảng 3.7: Thay đổi nồng độ sevofluran ở bình bốc hơi……………………………….60
Bảng 3.8: Nồng độ sevofluran trong khí thở vào, thở ra và mức chênhtại
các thời điểm nghiên cứu……………………………………………………………………….61
Bảng 3.9: Hằng số thời gian của hai nhóm nghiên cứu………………………………..62
Bảng 3.10: Thời gian tỉnh, thời gian rút ống NKQ, thời gian lưu hồi tỉnh……….62
Bảng 3.11: Số bệnh nhân giảm O2 máu và thời gian từ khi bắt đầu GMDT
đến khi xuất hiện giảm O2 máu ……………………………………………………………….63
Bảng 3.12: Thay đổi khí máu động mạch tại một số thời điểm nghiên cứu……..64
Bảng 3.13: Thời gian từ khi FiO2 giảm đến 25% trên máy và trên Ecoflow
đến khi xuất hiện giảm O2 máu ……………………………………………………………….65
Bảng 3.14: Thay đổi FiO2 tại các thời điểm nghiên cứu ……………………………..65
Bảng 3.15: Thay đổi EtO2 tại các thời điểm nghiên cứu……………………………..66
Bảng 3.16: Mức chênh giữa FiO2 và EtO2 tại các thời điểm nghiên cứu ………..67
Bảng 3.17: Mức chênh FDO2- FiO2 (50-FiO2) tại các thời điểm nghiên cứu………… 68ix
Bảng 3.18: Yếu tố liên quan đến giảm O2 máu với SpO2 = 92% …………………..72
Bảng 3.19: Số bệnh nhân ưu thán và thời gian từ khi bắt đầu GMDT đến
khi xuất hiện ưu thán ……………………………………………………………………………73
Bảng 3.20: Các yếu tố liên quan đến ưu thán …………………………………………….77
Bảng 3.21: Lượng sevofluran tiêu thụ trung bình mỗi phút………………………….77
Bảng 3.22: Lượng sevofluran tiêu thụ tại các thời điểm nghiên cứu………………78
Bảng 3.23: Tổng lượng sevofluran cộng dồn tại các thời điểm nghiên cứu …….7

DANH MỤC CÁC ĐỒ THỊ
Biểu đồ 3.1: Thay đổi RE và SE tại các thời điểm nghiên cứu …………………..53
Biểu đồ 3.2: Mức chênh giữa RE – SE tại các thời điểm nghiên cứu…………..54
Biểu đồ 3.3: Thay đổi chỉ số đau SPI tại các thời điểm nghiên cứu…………….54
Biểu đồ 3.4: Thay đổi chuỗi 4 đáp ứng TOF tại các thời điểm nghiên cứu ….55
Biểu đồ 3.5: Thay đổi HATB tại các thời điểm nghiên cứu……………………….55
Biểu đồ 3.6: Thay đổi nhịp tim tại các thời điểm nghiên cứu ……………………56
Biểu đồ 3.7: Thay đổi thân nhiệt tại các thời điểm nghiên cứu…………………..56
Biểu đồ 3.8: Mối tương quan giữa RE với MAC trong gây mê dòng thấp
của nhóm N0,5 ……………………………………………………………………………………58
Biểu đồ 3.9: Mối tương quan giữa RE với MAC trong gây mê dòng thấp
của nhóm N1……………………………………………………………………………………….58
Biểu đồ 3.10: Mối tương quan giữa SE với MAC trong gây mê dòng thấp
của nhóm N0,5…………………………………………………………………………………….59
Biểu đồ 3.11: Mối tương quan giữa SE với MAC trong gây mê dòng thấp
của nhóm N1……………………………………………………………………………………….59
Biểu đồ 3.12: Thay đổi SpO2 tại các thời điểm nghiên cứu ……………………….63
Biểu đồ 3.13: Mối tương quan giữa FiO2 và SpO2 của nhóm N0,5 …………….69
Biểu đồ 3.14: Đường biểu diễn tính hiệu lực của FiO2 và giảm O2 máu
của nhóm N0,5 ……………………………………………………………………………………70
Biểu đồ 3.15: Mối tương quan giữa HATB và SpO2 của nhóm N0,5 …………70
Biểu đồ 3.16: Mối tương quan giữa nhịp tim và SpO2 của nhóm N0,5 ………71
Biểu đồ 3.17: Mối tương quan giữa thân nhiệt và SpO2 của nhóm N0,5 ……..71
Biểu đồ 3.18: Mối tương quan giữa EtCO2 và SpO2 của nhóm N0,5 ………….72
Biểu đồ 3.19: Thay đổi EtCO2 tại các thời điểm nghiên cứu …………………….74
Biểu đồ 3.20: Thay đổi FiCO2 tại các thời điểm nghiên cứu …………………….74
Biểu đồ 3.21: Mối tương quan giữa HATB và EtCO2của nhóm N0,5 ………..75xii
Biểu đồ 3.22: Mối tương quan giữa nhịp tim và EtCO2 của nhóm N0,5 …….75
Biểu đồ 3.23: Mối tương quan giữa thân nhiệt và EtCO2 của nhóm N0,5 …..76
Biểu đồ 3.24: Mối tương quan giữa thông khí phút và EtCO2 của nhóm ……7