Nghiên cứu hiệu quả và tính an toàn của mifepriston phối hợp với misoprostol để kết thúc thai nghén từ 10 đến 20 tuần

by

Nghiên cứu hiệu quả và tính an toàn của mifepriston phối hợp với misoprostol để kết thúc thai nghén từ 10 đến 20 tuần

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu hiệu quả và tính an toàn củamifepriston phối hợp với misoprostol để kết thúc thai nghén từ 10 đến 20 tuần tại bệnh viện Phụ sản Trung ương.Có thai ngoài ý muốn là vấn đề thường gặp trong xã hội ở Việt Nam,mặt khác nhờ sự tiến bộ của chẩn đoán trước sinhđã phát hiện nhiều dị tật thai nhi trước 20 tuần, những trường hợp này có thể là gánh nặng cho gia đình và xã hội thậm chí gây chết sau sinh nên cần được chấm dứt thai kỳ. Trong những năm gần đây tỷ lệ đình chỉ thai nghén (ĐCTN) ở Việt Nam tiếp tục tăng cao.Thống kê của Bộ Y tế, mỗi năm Việt Nam có khoảng 280.000 đến 300.000 trường hợp ĐCTN được báo cáo chính thức. ĐCTN không phải là một biện pháp tránh thai nhưng đã đóng góp một phần quan trọng trong việc hạn chế sự gia tăng dân số.Theo hướng dẫn quốc gia Việt Nam về dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản mới nhất thì có nhiều phương pháp ĐCTN được áp dụng cho tuổi thai từ 06 đến hết 22 tuần [1],[2]. Phương pháp ĐCTN ngoại khoa có thể gặp những tai biến như băng huyết, thủng tử cung, rách cổ tử cung (CTC), tổn thương các tạng lân cận… Như vậy, phương pháp ĐCTN nội khoa ít chấn thương và không xâm lấn dường như là sự lựa chọn mà người phụ nữ mong muốn. Hơn nữa, nếu thai nhi có thể toàn vẹn thì nó có thể giúp ích trong chẩn đoán bệnh lý di truyền tế bào ở các trường hợp thai nghén bệnh lý di truyền, thông tin này rất quan trọng để tư vấn trước khi sinh trong tương lai. Mặt khác,thai từ 09 tuần đã có hình dáng một con người nên khi ĐCTN mà thai nhi còn nguyên vẹn sẽ mang tính nhân văn hơn so với hủy thai điều này đem lại tâm lý thoải mái hơn đối với người phụ nữ và thầy thuốc. Do đó, phương pháp ĐCTN nội khoa ngày càng được thầy thuốc và các phụ nữ lựa chọn. 

Trên thế giới, hàng năm có khoảng 42 triệu ca ĐCTN được thực hiện và 10-15% các trường hợp diễn ra trong thời gian ba tháng giữa, hơn một nửa trong số đó được coi là không an toàn, các biến chứng lớn thì chiếm tới hai phần ba của tất cả các trường hợp ĐCTN[3]. Nghiên cứu năm 2008 cho thấy, tỷ lệ ĐCTN ba tháng giữa cao tới 25% – 30% ở các nước Ấn Độ và Nam Phi. Ở Anh và xứ Wales năm 2015 khoảng 08% ĐCTN sau 13 tuần và 11% trường hợp ĐCTN có tuổi thai từ 10 đến 12 tuần[4]. Theo Nguyễn Thị Nga (2013) tỷ lệ ĐCTN ở tuổi thai 10 -12 tuần chiếm 8,3%[5].Năm 2017 tại trung tâm tư vấn sức khỏe sinh sản và kế hoạch hóa gia đình (TTTVSKSS & KHHGĐ) bệnh viện Phụ sản Trung ương (BVPSTƯ) có hơn 8000 ca ĐCTN từ 06 đến 12 tuần, trong đó có gần 500 ca có tuổi thai 10 – 12 tuần.
Mặc dù phương pháp ĐCTN nội khoa đã được nghiên cứu và áp dụng mang lại hiệu quả cao tại Việt Nam[6],[7],[8]. Tuy nhiên vẫn còn một số vấn đề sau:
Thứ nhất: chúng ta chưa có nghiên cứu nào về hiệu quả của ĐCTN bằng thuốc được thực hiện cho tuổi thai từ 10 đến hết 12 tuần. Mặc dù trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu chỉ ra sự hiệu quả và an toàn khi ĐCTN nội khoa bằng MFP phối hợp MSP ở giai đoạn này[9],[10],[11].
Thứ hai: tại Việt Nam mới chỉ nghiên cứu phác đồ uống 200mg MFP sau đó đặt âm đạo hoặc ngậm cạnh má 400mcg MSP mỗi 03 giờ, tối đa 05 liều cho hiệu quả ĐCTN chưa cao và tỷ lệ phải nạo BTC còn chiếm tỷ lệ khá cao. Trong khi đó trên thế giới có nhiều nghiên cứu cho thấy phác đồ uống 200mg MFP sau đó đặt âm đạo liều cao tới 800mcg MSP, tiếp theo mỗi 03 giờ ngậm dưới lưỡi 400mcg MSP, tối đa thêm 04 liều mang lại hiệu quả và an toàn rất cao, tỷ lệ phải nạo BTC rất thấp [12],[13],[14]. 
Thứ ba:phác đồ khoảng cách giữa MFP và MSP là 36 – 48 giờ được khuyến cáo sử dụng thường quy tại nhiều nước phát triển ở Châu Âu, nhưng vẫn có thể áp dụng khoảng cách 24 giờ để tạo thuận lợi cho người phụ nữ không có nhiều thời gian cho việc ĐCTN cũng đem lại hiệu quả cao [15],[16],[17],[18]. Việt Nam chưa có nghiên cứu nào so sánh hiệu quả ĐCTN khi khoảng cách dùng MSP sau 24 giờ so với sau 48 giờ uống MFPđối với tuổi thai từ 10 đến 20 tuần, nhằm giảm thời gian chờ đợi khi ĐCTN cho người phụ nữ. 
Chính vì những vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:“Nghiên cứu hiệu quả và tính an toàn củamifepriston phối hợp với misoprostol để kết thúc thai nghén từ 10 đến 20 tuần tại bệnh viện Phụ sản Trung ương” với các mục tiêu sau:
1.     Xác định hiệu quả phương pháp ĐCTN bằng thuốc MFP phối hợp MSP cho tuổi thai từ tuần thứ 10 đến hết 20 tuần.
2.     Đánh giá độ an toàn và sự chấp nhận của phụ nữ đối với phương pháp ĐCTN bằng thuốc MFP phối hợp MSP.

MỤC LỤC Nghiên cứu hiệu quả và tính an toàn củamifepristonphối hợp với misoprostol để kết thúc thai nghén từ 10 đến 20 tuần tại bệnh viện Phụ sản Trung ương
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN    4
1.1. Những thay đổi ở cổ tử cung và tử cung khi có thai    4
1.1.1. Thay đổi ở cổ tử cung    4
1.1.2. Thay đổi ở eo tử cung    5
1.1.3. Thay đổi ở tử cung    5
1.1.4. Đặc điểm của tử cung khi có thai ba tháng giữa.    6
1.2. Nguyên nhân của chuyển dạ    6
1.2.1. Vai trò của Prostaglandin    7
1.2.2. Estrogen và progesteron    8
1.2.3. Vai trò của oxytocin    8
1.2.4. Các yếu tố khác    8
1.3. Diễn biến khác biệt của quá trình sẩy thai với chuyển dạ    8
1.4. Các phương pháp đình chỉ thai nghén    9
1.4.1. Các phương pháp ĐCTN đến hết 12 tuần tuổi    9
1.4.2. Các phương pháp ĐCTN từ 13 đến hết 22 tuần tuổi    11
1.5. Misoprostol và mifepriston    16
1.5.1. Prostaglandin    16
1.5.2. Misoprostol    17
1.5.3. Mifepriston     23
1.6. Các nghiên cứu về phác đồ MFP phối hợp MSP để ĐCTN giai đoạn muộn của ba tháng đầu và ba tháng giữa.    27
1.6.1. Các nghiên cứu trên thế giới    27
1.6.2. Tình hình ĐCTN bằng thuốc từ 10 đến 22 tuần tại Việt Nam    34
CHƯƠNG 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    38
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu    38
2.2.  Đối tượng nghiên cứu     38
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn    38
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ    38
2.3. Phương pháp nghiên cứu    39
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu    39
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu    40
2.3.3. Các biến số nghiên cứu    41
2.3.4. Các phương tiện nghiên cứu    42
2.4. Các bước nghiên cứu    45
2.4.1. Quy trình thu nhận phụ nữ tham gia nghiên cứu    45
2.4.2. Các bước can thiệp phụ nữ tham gia nghiên cứu    47
2.4.3. Theo dõi    51
2.4.4. Mức độ đau bụng dưới    52
2.4.5. Ra máu âm đạo    52
2.4.6. Các TDKMM khi sử dụng thuốc    52
2.4.7. Các tai biến, biến chứng    53
2.4.8. Tiêu chuẩn đình chỉ nghiên cứu    53
2.5.  Phương pháp đánh giá kết quả    53
2.5.1. Tiêu chuẩn đánh giá sẩy thai    53
2.5.2. Tiêu chuẩn đánh giá sổ rau tự nhiên    53
2.5.3. Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả của việc điều trị    54
2.5.4. Tiêu chuẩn đánh giá cảm giác đau    55
2.5.5. Tiêu chuẩn đánh mức độ chấp nhận TDKMM    56
2.5.6. Tiêu chuẩn đánh thời gian nằm viện    56
2.5.7. Tiêu chuẩn đánh mức độ hài lòng của phương pháp    56
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu    58
2.7. Thu thập, nhập và xử lý số liệu    58

CHƯƠNG 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    59
3.1. Đặc điểm phụ nữ tham gia nghiên cứu    59
3.1.1. Tuổi phụ nữ tham gia nghiên cứu    59
3.1.2. Nghề nghiệp    60
3.1.3. Trình độ học vấn    60
3.1.4. Tình trạng hôn nhân    61
3.1.5. Tiền sử ĐCTN    62
3.1.6. Tiền sử sinh đẻ    62
3.1.7. Lí do ĐCTN    63
3.1.8. Tuổi thai    64
3.2. Hiệu quả của phương pháp ĐCTN    65
3.2.1. Tỷ lệ thành công    65
3.2.2. Thời gian sẩy thai    68
3.2.3. Lượng MSP cần thiết cho sẩy thai    70
3.2.4. Tình trạng sổ rau    72
3.2.5. Thời gian nằm viện    76
3.2.6. Lượng Hemoglobin trước và sau ĐCTN    78
3.2.7. Thái độ xử trí khi khám lại    79
3.2.8. Mức độ đau    80
3.2.9. Thời gian ra máu    80
3.3. Độ an toàn và sự chấp nhận    82
3.3.1. Tai biến, biến chứng    82
3.3.2. Tác dụng không mong muốn của thuốc    83
3.3.3. Đánh giá mức độ chấp nhận    85
CHƯƠNG 4:BÀN LUẬN    88
4.1. Bàn luận về phương pháp nghiên cứu.    88
4.2. Bàn luận về phác đồ sử dụng thuốc    89
4.3. Tính tương đồng các đặc điểm của phụ nữ tham gia nghiên cứu giữa hai nhóm    90
4.3.1. Tuổi của phụ nữ tham gia nghiên cứu    91
4.3.2. Đặc điểm về nghề nghiệp và trình độ học vấn    92
4.3.3. Tiền sử ĐCTN và tiền sử sinh đẻ    94
4.3.4. Đặc điểm về tình trạng hôn nhân và lý do ĐCTN    95
4.3.5. Tuổi thai trong nghiên cứu    97
4.4. Bàn luận về hiệu quả của phương pháp    99
4.4.1. Bàn luận về tỷ lệ thành công của phương pháp    99
4.4.2. Bàn luận về thời gian sẩy thai    103
4.4.3. Lượng MSP cần thiết cho sẩy thai    108
4.4.4. Hình thái sổ rau    110
4.4.5. Thời gian nằm viện    113
4.4.6. Sự thay đổi Hemoglobin trước và sau ĐCTN    114
4.4.7. Thái độ xử trí khi khám lại    115
4.4.8. Mức độ đau bụng dưới    116
4.4.9. Thời gian ra máu của quá trình ĐCTN    118
4.5. Độ an toàn, sự chấp nhận    119
4.5.1.Tai biến, biến chứng    119
4.5.2. Tác dụng không mong muốn    121
4.5.2. Đánh giá mức độ chấp nhận của phương pháp    124
4.5.3. Mức độ hài lòng    126
KẾT LUẬN    127
KIẾN NGHỊ    129
CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
 
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.     Tuổi của phụ nữ tham gia nghiên cứu.    59
Bảng 3.2.     Tình trạng hôn nhân.    61
Bảng 3.3.     Lí do ĐCTN của phụ nữ tham gia nghiên cứu    63
Bảng 3.4.     Tuổi thai trong nghiên cứu.    64
Bảng 3.5.     Tỷ lệ sẩy thai hoàn toàn    65
Bảng 3.6.     Tỷ lệ sẩy thai phân bố theo thời gian    66
Bảng 3.7.     Tỷ lệ sẩy thai phân bố theo thời gian của các nhóm tuổi thai    67
Bảng 3.8.     Thời gian sẩy thai trung bình sau dùng MSP    68
Bảng 3.9.     Thời gian sẩy trung bình theo tuổi thai    68
Bảng 3.10.     Mối liên quan giữa tiền sử sinh đẻ và thời gian sẩy thai    69
Bảng 3.11.     Lượng MSP trung bình gây sẩy thai    70
Bảng 3.12.     Sổ rau tự nhiên    72
Bảng 3.13.     Tỷ lệ bổ sung MSP để sổ rau    72
Bảng 3.14.     Tỷ lệ bổ sung MSP để sổ rau theo tuổi thai    73
Bảng 3.15.     Lượng MSP trung bình bổ sung gây sổ rau    73
Bảng 3.16.     Lượng MSP bổ sung để sổ rau theo tuổi thai    74
Bảng 3.17.     Thời gian sổ rau trung bình sau sẩy thai    74
Bảng 3.18.     Thời gian sổ rau trung bình theo tuổi thai    75
Bảng 3.19.     Thời gian trung bình nằm viện    76
Bảng 3.20.     Thời gian nằm viện trung bình theo tuổi thai    77
Bảng 3.21.     So sánh lượng Hemoglobin trước và sau ĐCTN    78
Bảng 3.22.    Thái độ xử trí khi khám lại lần 01    79
Bảng 3.23.     Thái độ xử trí khi khám lại lần 02    79
Bảng 3.24.     Mức độ đau của phụ nữ tham gia nghiên cứu    80
Bảng 3.25.     Thời gian ra máu trung bình của quá trình ĐCTN    80
Bảng 3.26.     Thời gian ra máu của quá trình ĐCTN theo tuổi thai    81
Bảng 3.27.     Tai biến, biến chứng    82
Bảng 3.28.     Tác dụng không mong muốn của thuốc    83
Bảng 3.29.     TDKMM của thuốc theo nhóm tuổi thai    84
Bảng 3.30.     Thuốc dùng để điều trị TDKMM    85
Bảng 3.31.     Đánh giá mức độ chấp nhận TDKMM    85
Bảng 3.32.     Đánh giá thời gian ĐCTN    86
Bảng 3.33.     Mứcđộ hài lòng về phương pháp    87
Bảng 4.1.     Tuổi trung bình của phụ nữ so với một số tác giả khác    92
Bảng 4.2.     So sánh tuổi thai trung bình với một số tác giả khác    98
Bảng 4.3.     So sánh kết quả thành công với một số tác giả khác    100
Bảng 4.4.     So sánh thời gian sẩy thai trung bình với một số tác giả khác    104
Bảng 4.5.     So sánh về tai biến, biến chứng so với tác giả khác    120
Bảng 4.6.     So sánh một số TDKMM với tác giả khác    124

 
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Nghề nghiệp của phụ nữ tham gia nghiên cứu    60
Biểu đồ 3.2. Trình độ học vấn của phụ nữ tham gia nghiên cứu    60
Biểu đồ 3.3. Tiền sử ĐCTN của phụ nữ tham gia nghiên cứu    62
Biểu đồ 3.4. Tiền sử sinh đẻ của phụ nữ tham gia nghiên cứu    62
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ thành công của phương pháp ĐCTN    65
Biểu đồ 3.6. Lượng MSP trung bình cần để sẩy thaitheo tuổi thai    71
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ sổ rau phân bố theo thời gian    76
DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.     Cấu tạo cổ tử cung    4
Hình 1.2.     Cấu trúc hóa học của misoprostol     17
Hình 1.3.     Thuốc MSP và biệt dược     18
Hình 1.4.     Phân bố nồng độ MSP trong huyết tương     18
Hình 1.5.     Cấu trúc hóa học của mifepriston     24
Hình 1.6.     Thuốc và biệt dược     25
Hình 2.1.     Thước đánh giá độ đau theo thang điểm VAS     45
Hình 2.2.     Hình ảnh phong bì có chứa mã phân nhóm ngẫu nhiên    48

Leave a Comment