Nghiên cứu hình ảnh võng mạc vùng hoàng điểm bằng OCT sau phẫu thuật bong võng mạc qua hoàng điểm

by

Nghiên cứu hình ảnh võng mạc vùng hoàng điểm bằng OCT sau phẫu thuật bong võng mạc qua hoàng điểm

Luận văn Nghiên cứu hình ảnh võng mạc vùng hoàng điểm bằng OCT sau phẫu thuật bong võng mạc qua hoàng điểm.Bong võng mạc có vết rách nguyên phát có tỉ lệ mắc hàng năm khoảng 6,3 đến 17,9 trên 100.000 dân [1]. Bệnh có thể gây giảm đến mất hoàn toàn thị lực nếu không được điều trị thích hợp. Những nguyên tắc cơ bản đầu tiên để điều trị bong võng mạc có rách đã được Gonin đề ra vào những năm 1930 với phẫu thuật ngoài nhãn cầu dựa trên sự dẫn lưu dịch dưới võng mạc và áp lại võng hắc mạc bởi đốt điện [2]. Sau đó Custodis, Schephen [3] và Arruga [4] phát triển và hoàn thiệnphương pháp điều trị đai độn củng mạc điều trị bong võng mạc có vết rách vào những năm 1950. Từ những năm 1970 với sự phát triển và ưu thế của phẫu thuật cắt dịch kính do Robert Machemer và cộng sự giới thiệu đã thay đổi quan điểm điều trị và cho phẫu thuật viên một lựa chọn khác để điều trị bong võng mạc nhất là những trường hợp bong phức tạp [5].

Tỷ lệ thành công về mặt giải phẫu của phẫu thuật bong võng mạc (BVM) với võng mạc áp sau phẫu thuật là hơn 80% sau 1 lần phẫu thuật [6],[7]. Tuy nhiên thị lực sau phẫu thuật của bệnh nhân có thể không được hồi phục hoàn toàn, nhất là những trường hợp bong võng mạc qua hoàng điểm. Điều này có thể được lý giải bởi sự thay đổi cấu trúc của vùng hoàng điểm mà người khám không thể phát hiện qua soi đáy mắt trên lâm sàng.
Với sự phát triển của các phương pháp thăm dò chẩn đoán hình ảnh mới đặc biệt là chụp cắt lớp võng mạc kết quang (OCT) có thể phát hiện những bất thường dưới lâm sàng bao gồm sự dày lên của võng mạc vùng hoàng điểm, tồn lưu dịch dưới võng mạc và nang võng mạc được cho là có mối tương quan với sự phục hồi thị lực kém sau phẫu thuật [8-13]. Những nghiên cứu gần đây của Ricker và cộng sự năm 2011, Seo Je Huyn và cộng sự năm 2013 cho thấy sự tồn lưu dịch dưới võng mạc vùng hoàng điểm sau phẫu thuật BVM làm chậm hồi phục thị lực [14, 15]. Gần đây sự phát triển của Spectral domain OCT(SD OCT) đã đem lại nhữngphân tích vi cấu trúc của vùng hoàng điểm bao gồm tình trạng của lớp tế bào quang thụ. Những nghiên cứu gần đây của các tác giả sử dùng SD OCT đã cho thấy mối liên hệ giữa sự tổn hại thị lực với thay đổi vi cấu trúc của vùng hoàng điểm đặc biệt là sự mất toàn vẹn của liên kết giữa phần trong và ngoài của tế bào quang thụ và màng giới hạn ngoài [16-20]. Một số nghiên cứu cũng cho thấy liên quan của thay đổi vi cấu trúc vùng hoàng điểm với hiện tượng nhìn méo hình của bệnh nhân [21].
Ở Việt Nam cho đến nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá vùng hoàng điểm bằng OCT sau phẫu thuật trên những bệnh nhân bong võng mạc qua hoàng điểm.Vì thế chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu hình ảnh võng mạc vùng hoàng điểm bằng OCT sau phẫu thuật bong võng mạc qua hoàng điểm” nhằm mục tiêu:
1.    Mô tả hình ảnh võng mạc vùng hoàng điểm bằng OCT trên bệnh nhân bong võng mạc qua hoàng điểm đã được điều trị.
2.    Tìm hiểu một số yếu tố liên quan với tình trạng võng mạc vùng hoàng điểm. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO Nghiên cứu hình ảnh võng mạc vùng hoàng điểm bằng OCT sau phẫu thuật bong võng mạc qua hoàng điểm
Mitry D, C.D., Fleck BW, Campbell H, Singh J., “The epidemiology of rhegmatogenous retinal detachment: geographical variation and clinical associations”. 2009(Princess Alexandra Eye Pavilion, Edinburgh, UK. mitryd@gmail.com).
Gonin, J., Treatment of detached retian by sealing the retinal tears arch ophthalmol 1930. 4: p. 621-5.
Schepens, C., Okamura, ID., Brockhurst, RJ., The scleral buckling procedures. I. Surgical techniques and management. . AMA Arch Ophthalmol, 1957. 58: p. 797-811.
Arruga, H., Retinal detachment operations. Bibl Ophthalmol. 12(47), p. 443-447.
Machemer R, P.J., Buettner H, A new concept for vitreous surgery. I. Instrumentation. Am J Ophthalmol, 1972. 73: p. 1-7.
Schwartz, S.G. and H.W. Flynn, Primary retinal detachment: scleral buckle or pars plana vitrectomy? Curr Opin Ophthalmol, 2006. 17(3): p. 245-50.
Hassan, t., Sarrafizadeh, Ramin, Ruby, Alan J et all, “The effect of duration of macular detachment on results after the scleral buckle repair of primary macula-off retinal detachments”. Ophthalmology, 2002. 109(the American Academy of Ophthalmology): p. 146-152. Heimann, H., et al., Scleral buckling versus primary vitrectomy in rhegmatogenous retinal detachment:    a prospective randomized
multicenter clinical study. Ophthalmology, 2007. 114(12): p. 2142-54. Collet, A.L., Muraine, Marc., Ménard,Jean-François., Brasseur, Gérard, Evaluation of Macular Changes Before and After Successful Retinal Detachment Surgery Using Stratus-Optical Coherence Tomography. Am J Ophthalmol 2006. 142(176-179). 
10.    Benson, S.E., et al., Optical coherence tomography analysis of the macula after vitrectomy surgery for retinal detachment. Ophthalmology, 2006. 113(7): p. 1179-83.
11.    Hassan, T.S.S., Ramin. Ruby,Alan J Garretson, Bruce R. Kuczynski, Barbara. Williams, George A., Optical Coherence Tomography Analysis of the Macula after Vitrectomy Surgery for Retinal Detachment. Ophthalmology, 2002. 109: p. 146-152.
12.    Reichstein, D.A., B.P. Larsen, and J.E. Kim, Management of persistent subretinal fluid following retinal detachment repair. JAMA Ophthalmol, 2013. 131(9): p. 1240-4.
13.    Wolfensberger , T.J., Gonvers M., Optical coherence tomography in the evaluation of incomplete visual acuity recovery after macula-off retinal detachments. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2002. 240(2): p. 85-9.
14.    Seo, j.h et al, “Influence of Persistent Submacular Fluid on Visual Outcome After Successful Scleral Buckle Surgery for Macula-off Retinal DetachmentSeo.j.h “. Am J Ophthalmol, 2008: p. 915-922.
15.    Ricker, L.J., et al., Persistent subfoveal fluid and increased preoperative foveal thickness impair visual outcome after macula-off retinal detachment repair. Retina, 2011. 31(8): p. 1505-12.
16.    Delolme, M.P., et al., Anatomical and functional macular changes after rhegmatogenous retinal detachment with macula off. Am J Ophthalmol, 2012. 153(1): p. 128-36.
17.    Joe, S.G., Kim, Y. J, Chae, J. B, Yang, S. J, Lee, J. Y, Kim, J. G, Yoon, Y. H., Structural recovery of the detached macula after retinal detachment repair as assessed by optical coherence tomography. Korean J Ophthalmol, 2013. 27(3): p. 178-85.
18.    Rashid, S., et al., Five year follow up of macular morphologic changes
after rhegmatogenous retinal detachment repair:Fourier Domain OCT Findings. RETINA, 2013.    33(10):    p. 2049-2058
10.1097/IAE.0b013e3182891e81.
19.    Wakabayashi, T., et al., Foveal Microstructure and Visual Acuity after Retinal Detachment Repair: Imaging Analysis by Fourier-Domain Optical Coherence Tomography. Ophthalmology, 2009. 116(3): p. 519-528.
20.    Gharbiya, M., et al., Correlation between spectral-domain optical coherence tomography findings and visual outcome after primary rhegmatogenous retinal detachment repair. Retina, 2012. 32(1): p. 43-53.
21.    Okamoto, F., et al., Metamorphopsia and Optical Coherence Tomography Findings After Rhegmatogenous Retinal Detachment Surgery. American Journal of Ophthalmology, 2014. 157(1): p. 214- 220.e1.
22.    Đỗ Như Hơn, Nhãn Khoa tập 3. 2012: Nhà xuất bản Y học. Hà Nội, tr 200 – 215
23.    P. Girard, R.T., Décollement de rétine idiopathique rhegmatogène : clinique et traitement, in Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris). 2006: Paris.
24.    Machemer, R., The importance of fluid absorption, traction, intraocular currents and chorioretinal scars in the therapy of rhegmatogenous retinal detachments. Am J Ophthalmol, 1984. 98: p. 681-93.
25.    SchepensCL, Vitreous changes in retinal detachment. The vitreous and vitreoretinal interface. 1987, NewYork: Springer Verlag; .
26.    Akrit Sodhi, L.-S.L., Diana V. Do, Emily W. Gower, Oliver D. Schein, and James T. Handa, “Recent Trends in the Management of Rhegmatogenous Retinal Detachement”. survey of ophthalmology, 2008. 53(1): p. 50-67.
27.    Schwartz, S.G.F., H. W., Pars plana vitrectomy for primary rhegmatogenous retinal detachment. Clin Ophthalmol, 2008. 2(1): p. 57-63.
28.    Huang D, S.E., Lin CP, et al. Optical coherence and t.S. 1991;254:1178-1181, Optical coherence tomography.
29.    Kiernan, D. et al., Spectral-Domain Optical Coherence Tomography: A Comparison of Modern High-Resolution Retinal Imaging Systems. Am J Ophthalmol 2010(149): p. 18-31.
30.    Ko TH, F.J., Schuman JS, et al, Comparison of ultra-high and standard resolution optical coherence tomogaphy for imaging of macular pathology. Ophthalmology 2005. 112: p. 1922-1922.
31.    Arevalo, F.J., Retinal Angiography and Optical Coherence Tomography. 2009: Spinger Science.
32.    Kiernan, D.et al., Prospective Comparison of Cirrus and Stratus Optical Coherence Tomography for Quantifying Retinal Thickness. Am J Ophthalmol 2009(147): p. 267-275.
33.    Wald, G., The chemical evolution of vision. Harvey Lect, 1945. 41: p. 117-60.
34.    Nguyễn Đức Anh., Võng mạc và dịch kính. Giáo trình khoa học cơ sở và lâm sàng, Hiệp hội nhãn khoa Mỹ tập 12, bản dịch tiếng Việt . 1998: Nhà xuất bản thanh niên.
35.    Liu T, H.A., Kaines A, Yu F, Schwartz SD, Hubschman JP. A
and pilot study of normative data for macular thickness and volume measurements using Cirrus high-definition optical coherence tomography. Retina, 2011. 31: p. 1944-50.
36.    Hagen S, K.I., Haas P, Glittenberg C, Falkner-Radler CI, Graf A, et al, “Reproducibility and comparison of retinal thickness and volume measurements in normal eyes determined with two different cirrus oct scanning protocols”. Retina, 2011. 31: p. 41-7.
37.    Huang J, L.X., Wu Z, Guo X, Xu H, Dustin L, et al, Macular and retinal nerve fiber layer thickness measurements in normal eyes with the Stratus OCT, the Cirrus HD-OCT, and the Topcon 3D OCT-1000. J Glaucoma, 2011. 20: p. 118-25.
38.    González, L.S., González,R. Abreu., Plasencia, Alonso M., Reyes, Abreu P., Normal macular thickness and volume using spectral domain optical coherence tomography in a reference population. ar ch soc e s p of talmol 2 013. 88(9): p. 352-358.
39.    Abouzeid, H. and T.J. Wolfensberger, Macular recovery after retinal detachment. Acta Ophthalmologica Scandinavica, 2006. 84(5): p. 597-605.
40.    Arroyo, J.G., et al., Photoreceptor apoptosis in human retinal detachment. Am J Ophthalmol, 2005. 139(4): p. 605-10.
41.    Machemer, R., Experimental retinal detachment in the owl monkey. II. Histology of retina and pigment epithelium. Am J Ophthalmol, 1968. 66(3): p. 396-410.
42.    Veckeneer, M., et al., Persistent subretinal fluid after surgery for rhegmatogenous retinal detachment: hypothesis and review. Graefe’s Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology, 2012. 250(6): p. 795-802.
43.    Sjostrand, J, Anderson, C., Micropsia and metomorphopsia in the reattached macula following retinal detachment. Acta Ophthalmol (Copenh). 1986 Aug; 64(4): p. 425 – 32
44.    Kang, S.W., et al., Subretinal Fluid Bleb After Successful Scleral Buckling and Cryotherapy for Retinal Detachment. American Journal of Ophthalmology, 2008. 146(2): p. 205-210.e1.
45.    Feraoun, M.N., et al., [Delayed subretinal fluid absorption after rhegmatogenous retinal detachment]. J Fr Ophtalmol, 2011. 34(4): p. 248-51.
46.    Abouzeid, H., et al., Submacular fluid after encircling buckle surgery for inferior macula-off retinal detachment in young patients. Acta Ophthalmol, 2009. 87(1): p. 96-9.
47.    Lin, H.C., Yeh.P.T., and Huang. J.S., Optical coherence tomography study of foveal microstructure after successful retinal detachment surgery. Taiwan Journal of Ophthalmology, 2013. 3(3): p. 103-107.
48.    Theodossiadis, P.G., et al., The Photoreceptor Layer As a Prognostic Factor for Visual Acuity in the Secondary Epiretinal Membrane After Retinal Detachment Surgery: Imaging Analysis By Spectral-Domain Optical Coherence Tomography. American Journal of Ophthalmology, 2011. 151(6): p. 973-980.
49.    Hagimura, N., et al., Optical coherence tomography of the neurosensory retina in rhegmatogenous retinal detachment. Am J Ophthalmol, 2000. 129(2): p. 186-90.
50.    Sarah E. Benson, P.G.S., Catey Bunce, Wen Xing, David G. Charteris,
Optical Coherence Tomography Analysis of the Macula after Vitrectomy Surgery for Retinal Detachment. Ophthalmology 2006. 113(the American Academy of Ophthalmology): p. 1179-1183.
51.    Baba, T., et al., Tomographic image and visual recovery of acute macula-off rhegmatogenous retinal detachment. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2004. 242(7): p. 576-81.
52.    Hagimura, N.I., T. Suto, K. Kishi, S., Persistent foveal retinal detachment after successful rhegmatogenous retinal detachment surgery. Am J Ophthalmol, 2002. 133(4): p. 516-20.
53.    Christensen, U., B. Sander, and J. Villumsen, Retinal thickening after successful surgery for macula-off retinal detachment. Curr Eye Res, 2007. 32(1): p. 65-9.
54.    Nakanishi, H., et al., Spectral-domain optical coherence tomography imaging of the detached macula in rhegmatogenous retinal detachment. Retina, 2009. 29(2): p. 232-42.
55.    Smith, A.J., et al., High-resolution Fourier-Domain Optical Coherence Tomography and Microperimetric Findings After Macula-off Retinal Detachment Repair. Ophthalmology, 2008. 115(11): p. 1923-1929.e1.
56.    Inoue, M., Correlation between the morphology of the IS/OS junction and functional outcomes in patients with idiopathic epiretinal membrane. Nihon Ganka Gakkai Zasshi, 2012. 116(11): p. 1029-36.
57.    Hồ Xuân Hải., ”Ứng dụng chụp cắt lớp võng mạc trong chẩn đoán một số tổn thương võng mạc vùng trung tâm bằng máy OCT”. Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Hà Nội 2005.
58.    Nguyễn Cảnh Thắng., ” Nghiên cứu hình ảnh tổn thương của màng trước võng mạc bằng chụp cắt lớp võng mạc”. Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học. Đại học Y Hà nội. Hà Nội 2005.
59.    Lê Minh Tuấn và cộng sự., ” Ứng dụng OCT chẩn đoán bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch”. Tạp chí nhãn khoa số 5, 2005: Tr 59 – 63.
60.    Trần Văn Hà, “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp võng mạc của lỗ hoàng điểm”. Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học. Đại học y Hà Nội. Hà Nội 2010.
61.    Joe, S.G., et al., Structural Recovery of the Detached Macula after Retinal Detachment Repair as Assessed by Optical Coherence Tomography. Korean J Ophthalmol, 2013. 27(3): p. 178-185.
62.    Ross, W.H. and D.W. Kozy, Visual recovery in macula-off rhegmatogenous retinal detachments. Ophthalmology, 1998. 105(11): p. 2149-53.
63.    Ross, W., et al., The Correlation between Height of Macular Detachment and Visual Outcome in Macula-Off Retinal Detachments of < 7 Days’ Duration. Ophthalmology, 2005. 112(7): p. 1213-1217.
64.    Schocket, L.S., et al., Ultrahigh-Resolution Optical Coherence Tomography in Patients with Decreased Visual Acuity after Retinal Detachment Repair. Ophthalmology, 2006. 113(4): p. 666-672.
65.    Kieman DF, M.W., Hariprasad SM, Spectral-domain optical coherence tomography: a comparison of modern high-resolution retinal imaging systems. Am J Ophthalmol, 2010. 149: p. 18-31.
66.    Wang, X.Y., et al., Persistent subretinal fluid after successful scleral buckle surgery for macula-off retinal detachment. Chin Med J (Engl), 2011. 124(23): p. 4007-11.
67.    Woo, S.J et al, Photoreceptor disruption related to persistent submacular fluid after succesful scleral buckle surgery. Korean J Ophthalmol, 2011, 25(6): p.380 – 6.
 
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
Chương 1: TỔNG QUAN    3
1.1.    Cơ chế bệnh sinh, triệu chứng của bong võng mạc nguyên phát và
nguyên tắc điều trị    3
1.1.1.    Các yếu tố giữ ổn định võng mạc    3
1.1.2.    Các yếu tố gây bong    3
1.1.3.    Triệu chứng của bong võng mạc nguyên phát    4
1.1.4.    Nguyên tắc điều trị    5
1.2.     Chụp cắt lóp võng mạc kết quang    6
1.2.1.    Sự ra đời và ứng dụng của OCT    6
1.2.2.    Cơ sở vật lý, cấu tạo và nguyên lý hoạt động của máy OCT    6
1.2.3.    Chức năng của máy OCT    7
1.2.4.    Cirrus HD OCT    8
1.3.    Hoàng điểm    10
1.3.1.    Sơ lược giải phẫu sinh lý vùng hoàng điểm    10
1.3.2.    Hình ảnh OCT võng mạc trung tâm bình thường    12
1.3.3.    Thay đổi hoàng điểm trong BVM nguyên phát trưóc phẫu thuật . 14
1.3.4.    Thay đổi hoàng điểm trong BVM nguyên phát sau phẫu thuật …. 16
1.3.5.    Những yếu tố liên quan đến thay đổi hoàng điểm sau phẫu thuật
bong võng mạc    20
1.4.    Những nghiên cứu về hoàng điểm bằng OCT trên bệnh nhân sau phẫu thuật điều trị bong võng mạc    22
1.4.1.     Nghiên cứu trên thế giói    22
1.4.2.    Nghiên cứu tại Việt Nam    24
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    25
2.1.    Đối tượng nghiên cứu    25 
2.1.1.    Tiêu chuẩn lựa chọn    25
2.1.2.    Tiêu chuẩn loại trừ    25
2.2.    Phương pháp nghiên cứu    25
2.2.1.    Thiết kế nghiên cứu    25
2.2.2.    Cỡ mẫu nghiên cứu    26
2.2.3.    Phương tiện nghiên cứu    26
2.2.4.    Các bước tiến hành nghiên cứu    27
2.2.5.    Các chỉ số nghiên cứu    30
2.2.6.    Theo dõi    32
2.2.7.    Thu thập và xử lý số liệu    33
2.2.8.    Đạo đức nghiên cứu    33
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    34
3.1.    Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu    34
3.1.1.    Đặc điểm của bệnh nhân theo tuổi    34
3.1.2.    Đặc điểm về giới    34
3.1.3.    Thị lực của bệnh nhân    35
3.1.4.    Thời gian bong qua hoàng điểm    36
3.1.5.    Vị trí của bong võng mạc và số cung giờ bong    37
3.1.6.    Phương pháp phẫu thuật    37
3.2.    Hình ảnh võng mạc vùng hoàng điểm trên OCT    38
3.2.1.    Những bất thường về hình thái trên OCT    38
3.2.2.    Dịch dưới võng mạc sau phẫu thuật    39
3.2.3.    Chiều dày và thể tích vùng hoàng điểm sau phẫu thuật    40
3.2.4.    Tổn hại của lớp tế bào quang thụ trên OCT    41
3.2.5.    Thị lực bệnh nhân theo bất thường hình thái trên OCT    42
3.2.6.    Thị lực bệnh nhân theo sự tồn lưu DDVM trên OCT    44
3.2.7.    Thị lực bệnh nhân theo tổn thương tế bào quang thụ trên OCT …. 45
3.3.    Một số yếu tố liên quan với tình trạng võng mạc vùng hoàng điểm … 46
3.3.1.    Liên quan giữa tuổi, giới với hình ảnh OCT    46
3.3.2.    Liên quan giữa số cung giờ bong với hình ảnh OCT    47
3.3.3.    Liên quan giữa vị trí bong với hình ảnh OCT    48
3.3.4.    Liên quan giữa thời gian khởi phát bệnh với OCT    49
3.3.5.    Liên quan giữa phương pháp phẫu thuật với OCT    51
3.3.6.    Liên quan giữa bất thường hình thái võng mạc với tổn thương tế
bào quang thụ trên OCT    52
Chương 4: BÀN LUẬN    53
4.1.    Đặc điểm của nhóm nghiên cứu    53
4.1.1.    Đặc điểm về tuổi của bệnh nhân    53
4.1.2.    Đặc điểm về giới    53
4.1.3.    Đặc điểm về thị lực của bệnh nhân    54
4.1.4.    Thời gian bong qua hoàng điểm    55
4.1.5.    Vị trí của bong võng mạc và số cung giờ bong    55
4.1.6.    Phương pháp phẫu thuật    56
4.2.    Hình ảnh võng mạc vùng hoàng điểm trên OCT    57
4.2.1.    Những bất thường hình thái trên OCT    57
4.2.2.    Dịch dưới võng mạc sau phẫu thuật    58
4.2.3.    Chiều dày và thể tích vùng hoàng điểm sau phẫu thuật    59
4.2.4.    Tổn hại của lớp tế bào quang thụ trên OCT    60
4.2.5.    Thị lực bệnh nhân theo bất thường hình    thái trên OCT    61
4.2.6.    Thị lực của bệnh nhân theo sự tồn lưu dịch dưới võng mạc trên OCT .. 62
4.2.7.    Thị lực bệnh nhân theo tổn thương tế bào quang thụ trên OCT…. 63
4.3.    Một số yếu tố liên quan với tình trạng võng mạc vùng hoàng điểm … 64
4.3.1.    Liên quan giữa tuổi, giới với hình ảnh OCT    64
4.3.2.    Liên quan giữa vị trí BVM và số cung giờ BVM với hình ảnh OCT .. 64 
4.3.3.     Liên quan giữa thời gian khởi phát bệnh với hình ảnh OCT    65
4.3.4.     Liên quan giữa phương pháp phẫu thuật với hình ảnh OCT    66
4.3.5.    Liên quan giữa bất thường hình thái võng mạc với tổn hại 

Leave a Comment