Nghiên cứu hình thái cấu trúc tinh trùng, ống sinh tinh và hiệu quả thu tinh trùng ở bệnh nhân vô tinh không do tắc bằng micro TESE

Nghiên cứu hình thái cấu trúc tinh trùng, ống sinh tinh và hiệu quả thu tinh trùng ở bệnh nhân vô tinh không do tắc bằng micro TESE.Tại Việt Nam, tỷ lệ vô sinh nói chung, vô sinh nam nói riêng khá cao. Điều tra dân số quốc gia năm 1982, tỷ lệ vô sinh ở Việt Nam khoảng 13% [1]. Nghiên cứu trên toàn quốc năm 2015, tỷ lệ vô sinh của các cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ (15-49) là 7,7% [2]. Trên thế giới, tỷ lệ vô sinh trung bình từ 6% – 12% [2]. Bắc Mỹ, tỷ lệ vô sinh là 15% [3].Theo các nghiên cứu tại Việt Nam, trong các nguyên nhân gây vô sinh thì khoảng 40% nguyên nhân do người chồng[4].TạiBắc Mỹ, nguyên nhân do nam chiếm đến 50% trong đó có tới 10% – 20% là do vô tinh (azoospermia)[3].

Vô tinhthường được chia làm 2 loại là vô tinh do tắc (obstructive azoospermia) và vô tinh không do tắc (non-obstructive azoospermia) trong đó vô tinhkhông do tắc là nguyên nhân nặng nề nhất chiếm khoảng 10% số bệnh nhân vô sinh nam [5],[6] và chiếm khoảng 60% số bệnh nhân vô tinh [7]. Sự ra đời, phát triển của các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản nói chung và các kỹ thuật thu tinh trùngnói riêng đã mang lại cơ hội làm cha cho những bệnh nhân vô tinh với những đứa con của chính mình, điều mà trước đây họ không thể có được. 
Đối với các bệnh nhân vô tinh do tắc sẽ ưu tiên phẫu thuật tái tạo, nếu không thể tái tạo thì có thể thu tinh trùng bằng các phương pháp thu tinh trùng thông thường như chọc hút mào tinh qua da (Percutaneuos epididymal sperm aspiration – PESA), vi phẫu thuật mào tinh để thu tinh trùng (Microsurgical epidymal sperm aspiration – MESA), chọc hút tinh hoàn thu tinh trùng (Testicular sperm aspiration – TESA) hay phẫu thuật tinh hoàn thu tinh trùng (Testicular sperm extraction – TESE) [8]…nhưng đối với những bệnh nhân vô tinhkhông do tắc thì vi phẫu thuật tinh hoàn thu tinh trùng (Microdissection testicular sperm extraction – micro TESE) là kỹ thuật thu tinh trùng tốt nhất [3], [9], [10].Tinh trùng sẽ được lấy từ mẫu mô tinh hoàn thu được dưới kính hiển vi vi phẫu sau đó các tinh trùng này được sử dụng cho kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm với phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (Intracytoplasmic sperm injection – ICSI). Trên thế giới micro TESE đã được nghiên cứu ứng dụng nhiều. Đa số các nghiên cứu đều cho rằng đây là phương pháp thu được tinh trùng cao hơn so với phương pháp sinh thiết tinh hoàn kinh điển một hoặc nhiều chỗ thậm chí ở cả những bệnh nhân trước đây đã từng thất bại với các phương pháp thu tinh trùng khác. Ngoài ramicro TESE còn là phương pháp ít gây biến chứng, ít ảnh hưởng đến chức năng tinh hoàn sau phẫu thuật do dưới kính hiển vi vi phẫu có thể nhìn rõ các ống sinh tinh và tránh được các mạch máu đến tinh hoàn. Tuy nhiên tại Việt Nam, micro TESE là kỹ thuật mới được áp dụng, chưa có công trình nghiên cứu đầy đủ nào về hiệu quả thu tinh trùng của phương pháp cũng như nghiên cứu về hình thái cấu trúc của tinh trùng và các ống sinh tinh thu được. Nghiên cứu phát triển thành công kỹ thuật này ở Việt Nam sẽ giúp các thầy thuốc có thêm công cụ để thu tinh trùng hiệu quả ở các bệnh nhân vô tinh không do tắc đồng thời đánh giá được hình thái cấu trúc tinh trùng, ống sinh tinhsẽ góp phần quan trọng trong chẩn đoán, tiên lượng, tư vấn và điều trị bệnh.
Chính vì vậy, tôi làm đề tài: “Nghiên cứu hình thái cấu trúctinh trùng, ống sinh tinh và hiệu quả thu tinh trùng ở bệnh nhân vô tinh không do tắc bằng micro TESE” với hai mục tiêu nghiên cứu:
1.     Mô tảmột số đặc điểm hình thái cấu trúc tinh trùng, ống sinh tinh thu được ở bệnh nhân vô tinh không do tắc bằng kỹ thuật micro TESE.
2.     Đánh giá hiệu quả và mối liên quan của một số yếu tố với khả năng thu tinh trùng của kỹ thuật micro TESE trên bệnh nhân vô tinh không do tắc. 

MỤC LỤC

Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ, ký hiệu viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ 
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU    3
1.1. Hình thái cấu trúc tinh hoàn và quá trình sinh tinh trùng    3
1.1.1. Cấu trúc vi thể và siêu vi thể ống sinh tinh    3
1.1.2. Mô kẽ    13
1.2. Vô tinh    13
1.2.1. Một số khái niệm    13
1.2.2. Phân loại vô tinh    14
1.2.3. Các nguyên nhân gây vô tinh    15
1.3. Một số kỹ thuật thu tinh trùng ở bệnh nhân vô tinh    25
1.3.1. Chọc hút tinh trùng từ mào tinh qua da (PESA)    25
1.3.2. Vi phẫu thuật mào tinh hoàn thu tinh trùng (MESA)    26
1.3.3. Chọc hút tinh trùng từ tinh hoàn bằng kim nhỏ (TEFNA)    27
1.3.4. Phẫu thuật tinh hoàn thu tinh trùng (TESE)    28
1.3.5. Vi phẫu thuật tinh hoàn thu tinh trùng (micro TESE)    28
1.4. Các nghiên cứu về micro TESE trên thế giới và ở Việt Nam    30
1.4.1. Nghiên cứu về micro TESE trên thế giới    30
1.4.2. Nghiên cứu về micro TESE tại Việt Nam    33
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    35
2.1. Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu    35
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu    35
2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu    35
2.2. Phương pháp nghiên cứu    35
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu    35
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu    36
2.2.3. Các biến số, chỉ số nghiên cứu    37
2.2.4. Các thăm khám và kỹ thuật thực hiện trong nghiên cứu    38
2.2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu    55
2.2.7. Sơ đồ nghiên cứu    56
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    57
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiêncứu    57
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, nghề nghiệp, loại vô sinh, thời gian vô sinh của đối tượng nghiêncứu    57
3.1.2. Tiền sử bệnh và thói quen của đối tượng nghiêncứu    58
3.1.3. Thể tích tinh hoàn của đối tượng nghiên cứu    59
3.1.4. Một số xét nghiệm của đối tượng nghiên cứu    60
3.2. Một số đặc điểm hình thái cấu trúc tinh trùng, ống sinh tinh ở bệnh nhân nghiên cứu thu được bằng kỹ thuật micro TESE    61
3.2.1. Hình thái cấu trúc tinh trùng thu được ở bệnh nhân nghiêncứu    61
3.2.2. Hình thái cấu trúc ống sinh tinh ở bệnh nhân nghiên cứu    68
3.3. Đánh giá hiệu quả thu tinh trùng của kỹ thuật micro TESE trên bệnh nhân vô tinh không dotắc    78
3.3.1. Tỷ lệ bệnh nhân thu được tinh trùng bằng kỹ thuật microTESE    78
3.3.2. Liên quan của một số yếu tố với khả năng thu tinh trùng bằng kỹ thuật microTESE    78
3.3.3. Tai biến, biến chứng sau phẫuthuật    85
3.3.4. Tỷ lệ có thai ở những trường hợp thụ tinh trong ống nghiệm với tinh trùng thu được bằng kỹ thuật micro TESE    86
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN    87
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu    87
4.1.1. Tuổi, nghề nghiệp, loại vô sinh và thời gian vô sinh    87
4.1.2. Tiền sử bệnh và thói quen    90
4.1.3. Thể tích tinh hoàn    92
4.1.4. Xét nghiệm một số hormon    92
4.1.5. Bất thường gen AZF    94
4.2. Một số đặc điểm hình thái cấu trúc tinh trùng, ống sinh tinh ở bệnh nhân vô tinh không do tắc thu được bằng kỹ thuật micro TESE    94
4.2.1. Hình thái cấu trúc tinh trùng thu được ở bệnh nhân nghiên cứu    94
4.2.2. Hình thái cấu trúc ống sinh tinh ở bệnh nhân nghiên cứu    99
4.2.3. Sự khác nhau về kết quả tìm thấy tinh trùng ở các vị trí sinh thiết    109
4.3. Hiệu quả thu tinh trùng của kỹ thuật micro TESE trên bệnh nhân vô tinh không dotắc    110
4.3.1. Tỷ lệ thu được tinh trùng bằng kỹ thuật micro TESE trên bệnh nhân vô tinh không do tắc    110
4.3.2. Liên quan của một số yếu tố với khả năng thu được tinh trùng bằng kỹ thuật micro TESE    112
4.4. Hạn chế của đề tài    119
KẾT LUẬN    121
KIẾN NGHỊ    123
Công trình nghiên cứu của tác giả đã công bố liên quan đến luận án    124
TÀI LIỆU THAM KHẢO    125
PHỤ LỤC    138

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng    Tên bảng    Trang
3.1    Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
57
3.2    Tiền sử bệnh và thói quen của đối tượng nghiên cứu
58
3.3    Thể tích tinh hoàn của đối tượng nghiên cứu 
59
3.4    Thể tích tinh hoàn được mổ của đối tượng nghiên cứu 
60
3.5    Nồng độ một số hormon của đối tượng nghiên cứu 
60
3.6    Tỷ lệ di động và tỷ lệ sống chết của tinh trùng ở nhóm nghiên cứu
62
3.7    Tỷ lệ hình thái tinh trùng bình thường và bất thường ở nhóm nghiên cứu
63
3.8    Tỷ lệ các dạng hình thái bất thường đầu của tinh trùng ở nhóm nghiên cứu
63
3.9    Tỷ lệ các dạng hình thái bất thường đoạn giữa của tinh trùng ở nhóm nghiên cứu
64
3.10    Tỷ lệ các dạng hình thái bất thường đoạn thân của tinh trùng ởnhóm nghiên cứu
64
3.11    Chiều dài trung bình của tinh trùng ở nhóm nghiên cứu
65
3.12    Kích thước đầu trung bình của tinh trùng ở nhóm nghiên cứu 
65
3.13    Tỷ lệ chiều dài đầu/chiều rộng đầu trung bình của tinh trùng ở nhóm nghiên cứu    66
3.14    Chiều dài cổ và đoạn trung gian trung bình của tinh trùng ở nhóm nghiên cứu    66
3.15    Chiều dàiđuôi trung bình của tinh trùng ở nhóm nghiên cứu 
66
3.16    Tỷ lệ chiều dài đuôi/chiều dài đầu trung bình của tinh trùng ở nhóm nghiên cứu 
67
3.17    Điểm bán định lượng mức độ thoái hoá ống sinh tinh trung bình ở nhóm thu được tinh trùng và nhóm không thu được tinh trùng
70
3.18    Độ dày lớp vỏ xơ trung bình và đường kính ống sinh tinh trung bình của bệnh nhân nghiên cứu
71
3.19    Độ dày lớp vỏ xơ trung bình và đường kính ống sinh tinh trung bình ở nhóm thu được tinh trùng và nhóm không thu được tinh trùng
71
3.20    Số lượng trung bình từng loại tế bào trên một mặt cắt ngang ống sinh tinh của bệnh nhân nghiên cứu
72
3.21    Số lượng trung bình từng loại tế bào trên một mặt cắt ngang ống sinh tinh ở nhóm thu được tinh trùng và nhóm không thu được tinh trùng
73
3.22    Các tế bào trong biểu mô tinh của nhóm nghiên cứu
76
3.23    Liên quan giữa phân nhóm tuổi với khả năng thu tinh trùng bằng kỹ thuật micro TESE    78
3.24    Liên quan giữa phân nhóm thời gian vô sinh với khả năng thu tinh trùng bằng kỹ thuật micro TESE
79
3.25    Liên quan giữa phân loại vô sinh với khả năng thu tinh trùng bằng kỹ thuật micro TESE
80
3.26    Liên quan giữa tiền sử mắc quai bị với khả năng thu tinh trùng bằng kỹ thuật micro TESE    80
3.27    Liên quan giữa nồng độ FSH, LH, Testosterone với khả năng thu tinh trùngbằng kỹ thuật micro TESE
82
3.28    Liên quan giữa nồng độ FSH, LH, Testosterone trong giới hạn bình thường với khả năng thu tinh trùngbằng kỹ thuật micro TESE    83
3.29    Liên quan giữa đặc điểm gen AZF với khả năng thu tinh trùngbằng kỹ thuật micro TESE
84
3.30    Liên quan giữa các loại bất thường gen AZF với khả năng thu tinh trùngbằng kỹ thuật micro TESE
84
4.1    So sánh kích thước của tinh trùng thu được trong nghiên cứu với tiêu chuẩn của WHO (2010)    98
4.2    So sánh tỷlệ thu được tinh trùng bằng phương pháp micro TESE trong nghiên cứu với một số nghiên cứu khác    112

 
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ    Tên biểu đồ    Trang 
        
3.1    Các loại bất thường gen AZF của đối tượng nghiên cứu  
61
3.2    Mật độ tinh trùng ở nhóm nghiên cứu
62
3.3    Kết quả mô bệnh học của đối tượng nghiên cứu
68
3.4    Tỷ lệ bệnh nhân thu được tinh trùng bằng kỹ thuật micro TESE
78
3.5    Liên quan giữa thể tích tinh hoàn được mổ với khả năng thu tinh trùng bằng kỹ thuật microTESE
81
3.6    Liên quan giữa kết quả mô bệnh học với khả năng thu tinh trùng bằng kỹ thuật micro TESE    85