Nghiên cứu hình thái lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị phẫu thuật các bệnh lý ở nền sọ giữa

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu hình thái lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị phẫu thuật các bệnh lý ở nền sọ giữa.Những năm gần đây, Y học thế giới đã phát triển nhanh chóng và đạt được những những thành tựu quan trọng, ấn tượng trong nhiều lĩnh vực đặc biệt là chẩn đoán và điều trị những căn bệnh hiểm nghèo như bệnh ung thư, bệnh tim mạch, giúp phục hồi chức năng các bệnh lý thần kinh cơ hay áp dụng thành công trí tuệ nhân tạo trong điều trị. Một đóng góp lớn của Ngành Tai Mũi Họng là hình thành và phát triển Phẫu thuật nền sọ, lĩnh vực có nhiều khó khăn phức tạp và sự phát triển luôn gắn liền với những sản phẩm hiện đại của tiến bộ khoa học như CT scan, MRI, PET/CT hay các dụng cụ dùng trong phẫu thuật đặc biệt là phẫu thuật nội soi.

Nền sọ là một trong những cấu trúc phức tạp nhất của cơ thể người, chỉ trong một khoảng hẹp có dồn chứa nhiều cơ quan, mạch máu, thần kinh quan trọng mang tính sống còn. Bệnh lý nền sọ giữa đã được biết đến từ lâu, đặc biệt là các khối u có nguồn gốc tại chỗ hoặc xâm lấn, di căn từ những vùng lân cận. Tuy nhiên, trong quá khứ các bệnh lý này thường được phát hiện ở giai đoạn muộn khi u đã phát triển đến giai đoạn không còn khả năng phẫu thuật hoặc có triệu chứng tăng áp lực nội sọ [96], [107]. Y văn đã ghi nhận nhiều khó khăn trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý khu vực này vì đòi hỏi phẫu thuật viên phải nắm vững cấu trúc giải phẫu cũng như có kinh nghiệm và trình độ chuyên môn nhất định.
Ugo Fisch (1978) được coi là người tiên phong của phẫu thuật nền sọ với công bố nghiên cứu các đường mổ vào vùng nền sọ giữa và hố dưới thái dương để lấy u xơ mạch vòm mũi họng tuổi thiếu niên [36]. Sekhar và Schramm (1987) ở đại học Pittsburgh [98] với đường mổ “Trước tai dưới thái dương” được cải tiến từ đường mổ của Fisch để vào nền sọ giữa mà không phá huỷ ống tai ngoài và tai giữa. Đường mổ này hiện nay đã trở thành kinh2 điển, là “chìa khoá vàng” để thực hiện các phẫu thuật lấy u và giải quyết các bệnh lý vùng nền sọ giữa.
Vào những năm cuối của thế kỷ 20, nội soi bắt đầu được áp dụng vào phẫu thuật nền sọ để lấy u tuyến yên. Cho đến nay, phẫu thuật nội soi đã ngày càng phát triển, chứng minh hiệu quả và nhiều ưu điểm vượt trội khi so sánh với phẫu thuật đường ngoài như ít để lại sẹo, có khả năng phóng đại giúp quan sát rõ hơn các khối u nên việc cắt bỏ tổn thương cũng chính xác hơn. Đó cũng là lý do vì sao Y văn trên thế giới trong khoảng từ năm 2000 đến 2005 đã có sự “bùng nổ” của các báo cáo và công trình nghiên cứu về phẫu thuật nền sọ.
Ở Việt Nam, qua nghiên cứu y văn chúng tôi nhận thấy rất ít các nghiên cứu và báo cáo về điều trị bằng phẫu thuật các bệnh lý vùng nền sọ giữa được công bố. Các bài báo chủ yếu là trình bày ca lâm sàng, chưa có công trìnhnghiên cứu nào được thực hiện một cách bài bản và hệ thống. Trước nhu cầu được điều trị bằng phẫu thuật của người bệnh, với nguồn nhân lực và trang thiết bị hoàn chỉnh, hiện đại tại bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi thực hiện đề tài
“Nghiên cứu hình thái lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị phẫu thuật các bệnh lý ở nền sọ giữa”.
Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh lý vùng nền sọ giữa.
2. Lựa chọn đường phẫu thuật và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật

MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN …………………………………………………………………………………. i
MỤC LỤC……………………………………………………………………………………………ii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ……………………………………………………..iv
ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ TIẾNG ANH – TIẾNG VIỆT……………………….. v
DANH MỤC CÁC BẢNG……………………………………………………………………vii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ………………………………………………………………..ix
DANH MỤC CÁC HÌNH……………………………………………………………………… x
MỞ ĐẦU ……………………………………………………………………………………………. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………… 3
1.1. Giải phẫu học ……………………………………………………………………………… 3
1.2. Bệnh lý nền sọ giữa……………………………………………………………………. 11
1.3. Triệu chứng lâm sàng…………………………………………………………………. 18
1.4. Cận lâm sàng…………………………………………………………………………….. 19
1.5. Sinh thiết bệnh lý ở nền sọ giữa…………………………………………………… 23
1.6. Điều trị phẫu thuật bệnh lý vùng nền sọ giữa………………………………… 23
1.7. Tái tạo nền sọ ……………………………………………………………………………. 32
1.8. Biến chứng ……………………………………………………………………………….. 33
1.9. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước ………………………….. 33
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………. 35
2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………………. 35
2.2. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………… 35
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ……………………………………………….. 36
2.4. Cỡ mẫu …………………………………………………………………………………….. 36iii
2.5. Biến số nghiên cứu…………………………………………………………………….. 36
2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu……………………….. 40
2.7. Quy trình nghiên cứu …………………………………………………………………. 41
2.8. Đánh giá kết quả phẫu thuật………………………………………………………… 62
2.9. Phương pháp xử lý và phân tích dữ liệu ……………………………………….. 62
2.10. Vấn đề y đức trong nghiên cứu………………………………………………….. 63
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………….. 64
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu …………………………………… 64
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng………………………………………………… 71
3.3. Đường phẫu thuật tiếp cận bệnh lý nền sọ giữa và kết quả phẫu thuật 82
Chƣơng 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………… 94
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu …………………………………… 94
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng …………………………………………….. 95
4.3. Chọn đường phẫu thuật tiếp cận bệnh lý nền sọ giữa……………………. 105
4.4. Kết quả điều trị phẫu thuật………………………………………………………… 118
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 125
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 128
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố giới tính mẫu nghiên cứu………………………………………….. 64
Bảng 3.2. Phân bố theo tuổi …………………………………………………………………. 64
Bảng 3.3. Nghề nghiệp………………………………………………………………………… 66
Bảng 3.4. Tiền sử bệnh ……………………………………………………………………….. 67
Bảng 3.5: Lý do vào viện …………………………………………………………………….. 69
Bảng 3.6. Phân bố theo thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến lúc nhập
viện (tháng) ……………………………………………………………………………………….. 70
Bảng 3.7. Triệu chứng cơ năng trước phẫu thuật…………………………………….. 71
Bảng 3.8. Mức độ các triệu chứng cơ năng trước phẫu thuật……………………. 72
Bảng 3.9. Các triệu chứng thực thể trước phẫu thuật ………………………………. 73
Bảng 3.10. Hình ảnh nội soi tai mũi họng ……………………………………………… 74
Bảng 3.11: Vị trí của tổn thương theo hình ảnh học………………………………… 74
Bảng 3.12. Tổn thương xương nền sọ giữa trên CT scan trước phẫu thuật…. 75
Bảng 3.13. Giới hạn của tổn thương trên MRI hoặc CT scan …………………… 76
Bảng 3.14. Hình ảnh tổn thương nội sọ trên MRI trước phẫu thuật…………… 77
Bảng 3.15. Chụp DSA và làm tắc mạch trước phẫu thuật………………………… 78
Bảng 3.16. Kết quả giải phẫu bệnh ……………………………………………………….. 79
Bảng 3.17. Kết quả hoá mô miễn dịch…………………………………………………… 80
Bảng 3.18: Các loại mô bệnh học …………………………………………………………. 81
Bảng 3.19. Các đường phẫu thuật đã sử dụng ………………………………………… 82
Bảng 3.20. Cắt xương khi phẫu thuật đường trước tai dưới thái dương……… 83
Bảng 3.21. Mở sọ lấy tổn thương………………………………………………………….. 83
Bảng 3.22: Tái tạo màng não và nền sọ sau phẫu thuật……………………………. 84viii
Bảng 3.23. Điều trị bổ sung sau phẫu thuật ……………………………………………. 85
Bảng 3.24: Thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, kết quả lấy thương tổn …. 86
Bảng 3.25. Sinh thiết rìa khối u ……………………………………………………………. 87
Bảng 3.26. Kết quả sinh thiết rìa khối u…………………………………………………. 87
Bảng 3.27. Dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng sau mổ………………………………….. 87
Bảng 3.28: Tai biến, biến chứng, di chứng trong và sau phẫu thuật ………….. 88
Bảng 3.29. Thời gian nằm viện…………………………………………………………….. 90
Bảng 3.30. Mức độ cải thiện triệu chứng sau phẫu thuật …………………………. 91
Bảng 3.31: Hình ảnh u trên CT scan và MRI sau phẫu thuật ……………………. 92
Bảng 4.1. So sánh các triệu chứng lâm sàng thường gặp …………………………. 98
Bảng 4.2: So sánh kết quả mô bệnh lý của các tác giả …………………………… 10

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Hố sọ giữa phân chia theo mặt phẳng ngang……………………………… 3
Hình 1.2: Hố sọ giữa phân chia theo mặt phẳng dọc…………………………………. 4
Hình 1.3: Phần ngoài nền sọ giữa …………………………………………………………… 5
Hình 1.4. Sơ đồ các ống và lỗ thông thương giữa hố chân bướm khẩu cái và
tổ chức lân cận……………………………………………………………………………………… 7
Hình 1.5. Hố dưới thái dương trái nhìn từ mặt dưới bên ……………………………. 8
Hình 1.6: Sơ đồ hình thang dưới nền sọ ………………………………………………….. 8
Hình 1.7. Sơ đồ các đường thẳng nằm ở nền sọ ……………………………………….. 9
Hình 1.8. Liên quan hố dưới thái dương với (1) hố thái dương, (2) hố chân
bướm khẩu cái và (3) khoang thành bên họng………………………………………… 10
Hình 1.9. Đường nối chân bướm và mỏm trâm là giới hạn trong ……………… 11
Hình 1.10. Hướng xâm lấn của bệnh lý nền sọ giữa………………………………… 17
Hình 1.11. Ung thư di căn dọc theo dây thần kinh dưới hốc mắt………………. 18
Hình 1.12: Khối u hủy xương nền sọ…………………………………………………….. 21
Hình 1.13: Hình MRI khối u xâm lấn vào sọ thấy rõ sau khi tiêm Gadolium 22
Hình 1.14: Đường xuyên cung gò má giới hạn……………………………………….. 25
Hình 1.15. Đường mổ trước tai dưới thái dương …………………………………….. 26
Hình 1.16: Đường mổ xuyên xương hàm trên ………………………………………… 28
Hình 1.17: Đường phẫu thuật xuyên khẩu cái ………………………………………… 28
Hình 1.18: Đường thẳng SEND trên CT-Scan………………………………………… 29
Hình 1.19. Phẫu thuật nội soi qua mũi xuyên chân bướm………………………… 30
Hình 1.20. Phẫu thuật xuyên xoang hàm qua rãnh lợi môi trái …………………. 31
Hình 2.1: Banh tự động Plester có cải tiến …………………………………………….. 42
Hình 2.2: Bộ dụng cụ nội soi mũi xoang ……………………………………………….. 42xi
Hình 2.3: Sơ đồ vị trí phẫu thuật viên và các máy nội soi, máy định vị trong
phòng mổ…………………………………………………………………………………………… 42
Hình 2.4: Phân chia nền sọ giữa thành 3 khu vực……………………………………. 45
Hình 2.5: Tư thế bệnh nhân………………………………………………………………….. 48
Hình 2.6: Rạch da……………………………………………………………………………….. 49
Hình 2.7: Đường mổ kéo dài xuống cổ, bộc lộ tổn thương ………………………. 49
Hình 2.8: Bộc lộ động mạch cảnh trong ………………………………………………… 50
Hình 2.9: Bộc lộ xương thái dương và cung gò má…………………………………. 50
Hình 2.10: Cắt cung xương gò má ………………………………………………………… 51
Hình 2.11: Cắt lồi cầu xương hàm dưới bằng cưa Gigli…………………………… 52
Hình 2.12: Mở sọ vùng xương thái dương……………………………………………… 53
Hình 2.13: Cắt màng cứng, bộc lộ khối u ………………………………………………. 54
Hình 2.14: Vạt cân cơ thái dương có cuống …………………………………………… 54
Hình 2.15: Cắt cuốn mũi dưới trái ………………………………………………………… 55
Hình 2.16: Động mạch bướm khẩu cái ………………………………………………….. 55
Hình 2.17: Bộc lộ chân bướm ………………………………………………………………. 56
Hình 2.18: Banh tự động có cải tiến mở rộng và cố định phẫu trường ………. 57
Hình 2.19: Phẫu tích và cắt bỏ thành sau xoang hàm ………………………………. 58
Hình 2.20: Đốt động mạch hàm trong bằng dao điện lưỡng cực……………….. 58
Hình 3.1: Hủy khuyết xương nền sọ giữa………………………………………………. 76
Hình 3.2: Khối u có giới hạn rõ ở hố dưới thái dương …………………………….. 76
Hình 3.3: Ung thư xâm lấn vào não và xoang hang, đỉnh hốc mắt phải……… 78
Hình 3.4: Khối u nằm gần động mạch cảnh trong đoạn xoang hang………….. 78
Hình 3.5: DSA trước tắc mạch……………………………………………………………… 79
Hình 3.6: DSA sau tắc mạch………………………………………………………………… 79
Hình 3.7: Phẫu thuật đường ngoài phối hợp với nội soi…………………………… 83xii
Hình 3.8: U đáy sọ ngoài màng cứng…………………………………………………….. 84
Hình 3.9: Cắt màng não bộc lộ u vùng nền sọ………………………………………… 84
Hình 3.10: Trước và sau khi tái tạo nền sọ …………………………………………….. 85
Hình 3.11: Còn u ở xoang hang ……………………………………………………………. 93
Hình 4.1: Dây thần kinh V tăng cản quang, dày lên do ung thư xâm lấn….. 101
Hình 4.2: Phản ứng dày lên của màng não …………………………………………… 101
Hình 4.3: Sinh thiết bằng kim dưới sự hướng dẫn của CT scan………………. 103
Hình 4.4: Bộc lộ động mạch cảnh trong đoạn nền sọ …………………………….. 109
Hình 4.5: U nguyên bào sụn ở hố dưới thái dương, hố thái dương xâm lấn
vòm mũi họng…………………………………………………………………………………… 109
Hình 4.6: Cắt lồi cầu và ổ khớp thái dương hàm…………………………………… 110
Hình 4.7: U xơ mạch vòm mũi họng tuổi thiếu niên ……………………………… 110
Hình 4.8: U bao dây thần kinh từ đáy sọ lan xuống cổ…………………………… 111
Hình 4.9: U nguyên sống hủy mặt trước xương bản vuông…………………….. 111
Hình 4.10: U bao dây thần kinh ở hố chân bướm khẩu cái …………………….. 113
Hình 4.11: Ung thư nguyên bào men răng……………………………………………. 113
Hình 4.12: U xâm lấn hố chân bướm, hố dưới thái dương phải, lan vào đỉnh
hốc mắt 2 bên. ………………………………………………………………………………….. 114
Hình 4.13: Ung thư mô mềm hố dưới thái dương xâm lấn mũi xoang……… 115
Hình 4.14: Banh tự động có cải tiến và ứng dụng trong phẫu thuật…………. 115
Hình 4.15: U xơ mạch vòm mũi họng tuổi thiếu niên xâm lấn não và xoang
hang ………………………………………………………………………………………………… 116
Hình 4.16: U nang dạng bì chèn ép nhu mô não thùy thái dương, xâm lấn vào
hố sọ giữa ………………………………………………………………………………………… 117
Hình 4.17: Lệch hàm dưới sang cùng bên tổn thương (trái) khi há miệng tối
đa ……………………………………………………………………………………………………. 12