Nghiên cứu hình thái lâm sàng, nội soi và đánh giá kết quả điều trị xơ dính hốc mũi

Luận văn thạc sĩ y họcNghiên cứu hình thái lâm sàng, nội soi và đánh giá kết quả điều trị xơ dính hốc mũi.Xơ dính hốc mũi là tình trạng tổ chức xơ phát triển làm dính các mặt của niêm mạc mũi với nhau mà bình thường niêm mạc này không bị dính. Khi có tổn thương hai mặt niêm mạc của mũi nếu không được chú ý chăm sóc sau thời gian nhất định sẽ hình thành xơ dính [1]. Tổn thương niêm mạc càng nhiều thì nguy cơ dính càng cao [2], [3]. Các can thiệp gây chấn thương niêm mạc mũi xoang hay gặp nhất là phẫu thuật (PT) mũi xoang (MX), chấn thương MX, nhét mèche mũi, đông điện, laser đặc biệt là PT tiệt căn trước đây.

Từ những thập niên giữa của thế kỷ trước phẫu thuật nội soi (PTNS) đã dần được ứng dụng rộng rãi trên thế giới và trở thành kỹ thuật được lựa chọn đầu tiên trong điều trị ngoại khoa các bệnh vùng MX [4]. Kennedy tổng kết PTNS MX là PT thường qui và chiếm 50% các PT về tai mũi họng [5]. Tại Việt Nam PTNS đã triển khai trên 20 năm và ngày càng phổ biến ở nhiều cơ sở y tế. Thực tế nhiều nghiên cứu thấy tỷ lệ thành công của PTNS điều trị viêm MX đem lại khá cao tới trên 90% [6], [7], [8] bởi tính ưu việt của PT như loại bỏ được bệnh tích, bảo tồn niêm mạc lành, tái lập thông khí và con đường dẫn lưu dịch của xoang qua lỗ thông tự nhiên. Tuy nhiên nguy cơ biến chứng, di chứng trong đó xơ dính là vấn đề vẫn xảy ra thậm chí là PT đã lấy bỏ xơ dính. Theo một số tác giả nước ngoài thấy dính sau PT có tỷ lệ cao từ 27% đến 31% [9], [10], [11], [12], [13], [14]. Còn trong nước cũng thấy dính chiếm từ 7% đến 14% sau các PT liên quan đến MX [15], [16], [17]. Rõ ràng tai biến dính sau can thiệp vào vùng MX có tỷ lệ đáng kể.
Hầu hết các tác giả đều nhận định hậu quả của dính là đau đầu, ngạt mũi, giảm hay mất ngửi. Đặc biệt dính là một trong những nguy cơ tiềm ẩn của phẫu thuật thất bại nhất là dính CG với vách MX. Bởi vì chính xơ dính làm tắc nghẽn đường vận chuyển niêm dịch trong MX gây hậu quả viêm xoang, polyp tái phát cho dù PT trước đó đã đạt tiêu chuẩn [2], [6], [7].
Điều trị xơ dính hốc mũi bằng PT được đặt ra nếu có sự tắc nghẽn đường thở, đường dẫn lưu dịch hay là nguyên nhân của VX, polyp tái phát mà điều trị nội khoa thất bại [2], [6], [7].
Để phòng tránh dính sau PT nhiều tác giả đã nghiên cứu các biện pháp như đặt mèche có tẩm dung dịch mitomycin C vào hốc mổ [11], đặt Gelfilm vào khe giữa [18], phủ hỗn hợp natrihyaluronate và natri carboxymethylcellulose vào merocel trong hốc mũi [19]. Hay kỹ thuật chủ động gây dính cuốn giữa vào vách ngăn [20] hoặc khâu cuốn giữa vào vách ngăn ngay sau PT để tránh dính cuốn giữa với vách mũi xoang của [21] với hy vọng không hình thành xơ dính. Tuy nhiên tổ chức dính vẫn xuất hiện với tỷ lệ nhất định.
Ở Việt Nam rất nhiều nghiên cứu về tai biến, di chứng hay thất bại của PTNS MX nhưng nghiên cứu riêng về dính chưa nhiều. Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu hình thái lâm sàng, nội soi và đánh giá kết quả điều trị xơ dính hốc mũi” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, nội soi và nguyên nhân dẫn đến xơ dính hốc mũi
2. Đánh giá kết quả điều trị xơ dính hốc mũi.
TÀI LIỆU THAM KHẢO Nghiên cứu hình thái lâm sàng, nội soi và đánh giá kết quả điều trị xơ dính hốc mũi
1. Nguyễn Hữu Khôi (2006), Phẫu thuật nội soi mũi xoang kèm Atlas minh họa, Nhà xuất bản Đại học quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh, 1 – 9, 78-83.
2. Nguyễn Tấn Phong (2000), Phẫu thuật nội soi chức năng xoang, NXB y học Hà Nội , 25 – 58, 88 – 102, 182 – 201
3. Cowin A, McIntosh D, Wormald PJ (2002), Healing of wounds created in the nasal mucosa following endoscopic sinus surgery can be afftected by diferent nasal packing materials. Primary Intention, the Australian journal of Wound Management, 114-117.
4. Stankiewicz J.A, Chow J.M (2005), Revision Endoscopic Sinus Surgery. Sinus Surgery endoscopic and Microscopic Approaches, 260-268.
5. Kennedy DW, Zinerich S (1985), Functional endoscopic sinus surgery: theory and diagnostic evaluation. Arch Otolaryngology, 576-582.
6. Võ Thanh Quang (2005), Nghiên cứu chan đoán và điều trị viêm đa xoang mạn tính qua phẫu thuật nội soi chức năng mũi – xoang. Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Hà Nội.
7. McMains K.C and Kountakis S.E. (2005). Revision Functional
Endoscopic Sinus Surgery: Objective and Subjective Surgical
Outcomes. American Journal of Rhinology, (19) 4, 344- 347.
8. Musy P.Y, Kountakis S.E (2004), Anatomic findings in patients undergoing revision endoscopic sinus surgery. American Journal of Otolaryngology, (25) 6, 418-422.
9. Rong-san Jiang; Chen-Yi, Hsu. (2002) Revision functional endoscopic sinus surgery. The Annals of Otology, Rhinology & Laryngology,
10. Mendelsohn Dame, MSc, Jeremic, Goran MD at el .(2011), Revision Rates After Endoscopic Sinus Surgery: A Recurrence Analysis.The
Annals of Otology, Rhinology & Laryngology
18. Yanagisawa, Eiji; Joe, John K.(1999), The use of spacers to prevent postoperative middle meatal adhesions. Ear, Nose & Throat Journal
27. Phạm kiên Hữu (2000), Phẫu thuật nội soi mũi – xoang qua 213 trường hợp mổ tại bệnh viện nhân dân Gia Định. Luận án tiến sỹ Y học, ĐH Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
28. Lê Hồng Anh (2005), Nghiên cứu hình thái lâm sàng xơ dính hốc mũi sau phẫu thuật nội soi mũi xoang tại bệnh viện Tai mũi họng Trung ương. Luận văn bác sỹ nội trú, Đại học Y Hà Nội.
29. Nguyễn Công Hoàng (2011), Đánh giá kết quả chẩn đoán, điều trị đau đầu mạn tính do các bệnh mũi xoang bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện đa khoa Trung Ương Thái Nguyên 8/2008 – 8/2010. Nội san hội nghị khoa học Tai – Mũi – Họng toàn quốc lần thứ 12. 7-16.
30. Clemente M.P.(2005) Surgical Anatomy of the Paranasal Sinus. Sinus surgery endoscopic and microscopic approaches. 1: 1-56
31. Desiderio Passali, Giulio Cesare Passali, at el (2005), Physiology of the Paranasal Sinuses. Sinus surgery endoscopic and microscopic approaches. 57-63.
32. Penavic IP (2011), Endoscopic monitoring of Postoperative Sinonasal Mucosa Wounds healing, Advaces in Endoscopic Surgery, 420-436.
33. Xu G, Hongyan Jiang, et al (2008), Stages of Nasal Mucosal Transiti onal Course after Functional Endoscopic Sinus Surgery and Their Clinical Indications, ORL, 118-123.
34. Rainer Weber MD, Rainer Keerl MD, et al (1996), Investigation of Paranasal Sinus Surgery With Time Lapse Video – A Pilot Study, American Journal of Rhinology, Vol. 10, No. 4, 235-238.
35. Nguyễn Thị Thanh Tâm (2001). Nghiên cứu vai trò của nội soi trong chan đoán vị trí và xử trí chảy máu mũi tại viện Tai Mũi Họng từ 8/2000 đến 9/2001. Luận văn thạc sĩ y học. Trường Đại học Y Hà Nội.
36. Borghei P, Baradaranfar MH, Borghei SH, Sokhandon F (2006). Transnasal endoscopic resection of juvenile nasopharyngeal angiofibroma without preoperative embolization. Ear Nose Throat J;85 (11):740-3, 746.
37. Jean- Baptiste Watele MD, Claus Bachert MD, et al (2002), Wound Healing of the Nasal and Paranasal Mucosa: A Review, American Journal of Rhinology, Vol.16, No. 2, 77- 84.
38. Chu, C Timothy; Lebowitz, Richard A; Jacobs, Joseph B (1997) An Analysis of Sites of Disease in Revision Endoscopic Sinus Surgery. American Journal of Rhinology,11,4, 287-291
39. David W. Kennedy and Vijay R. Ramakrishnan (2012). Functional Endoscopic Sinus Surgery:Concepts, Surgical Indications, and Techniques. Rhinology Diseases of the Nose, Sinuses, and Skull Base. (25). 314-335.
40. Das S, Khichi SS, Perakis H, Woodard T, Kountakis SE (2009). Effects of smoking on quality of life following sinus surgery: 4-year follow-up. Laryngoscope; 119(11): 2284-2287.
41. Charles P. Kimmelman (2009). Revision Surgery of the Maxillary Sinus. Revision Surgery in Otolaryngology (41). 397- 401
42. Kaluskar SK, Sachdeva S (2006), Perioperative and Delayed Postoperative Complications Adhesions, Osteitis, Infection, Crusting,
Complications in Endoscopic Sinus surgery Diagnosis, Prevention and Management, 101-114.
43. Stammberger H (1992), Functional endoscopic sinus surgery. Phil – Adelphia: BC. Decker.
44. Metson RB, Platt MP (2012), Complications of Endoscopic sinus Surgery: Prevention and Management. Rhinology. Chapter 29, 370 – 380.
45. Saedi B, Sadeghi M (2012), Effect of polyvinyl acetal acetal sponge nasal packing on post – operative care of nasal polyposis patents:a randomized, controlled, partly blinded study, The Journal of Laryngology and Otulogy, 126, 380-384.
46. Lee JY, Lee SW, Lee JD (2008) Comparison of the surgical outcome between primary and revision endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis with nasal polyposis. Am JOtolaryngol. ;29(6):379-384
47. Ye J, Yu H, Draf W, Zheng C, Wang D (2009)Technique and results of the anterior-to-posterior-to-anterior approach in revision endoscopic sinus surgery. ORL J OtorhinolaryngolRelat Spec. 71(5):257-62.
48. Gaskins, Ralph E (1994) Scarring in Endoscopic Ethmoidectomy. American Journal of Rhinology, vol 8, No 6, 271-274
49. Pierre Y. Musy, MD, Stilianos E. Kountakis, MD(2004),Anatomic findings in patients undergoing revision endoscopic sinus surgery. American Journal of Otolaryngolog Volume 25, Issue 6, 418 – 422
50. William H. Moretz III and Stilianos E. Kountakis (2008). Headache and the Patient who Failed Primary Sinus Surgery. Revision Sinus Surgery (25), 217-222.
51. Stammberger H, Wolf G (1988). Headaches and sinus disease: the endoscopic approach. Am OtolRhinol Laryngol 97:3-23
52. Pynnonen MA, Terrell JE (2006) Conditions that masquerade as chronic rhinosinusitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 132:748-751
53. Sven-Eric Stangerup; Dommerby, Hans; Siim, Christian (1999). New modification of hot-water irrigation in the treatment of posterior epistaxis. Archives of Otolaryngology – Head & Neck Surgery. 125, 6, 686-890.
54. Woodworth BA, Chandra RK, Hoy MJ, Lee FS (2010). Randomized controlled trial of hyaluronic acid / carboxymethylcellulose dressing after endoscopic sinus surgery. ORL J Otorhinolaryngol Relat. 72(2): 101-105
55. Nissim Khabie and Eugene B. Kern (2009). Revision Surgery of the Nasal Septum. Revision Surgery in Otolaryngology (39); 375- 384
56. David R. Edelstein (2009). Revision Sinus Surgery of the Ethmoid Sinuses. Revision Surgery in Otolaryngology (40); 385-394
57. Stephen Lo (2013). Management of the Internal Nasal Valve. Otorhinolaryngology Clinics. Volume 5, 43-45.
58. Francis T.K. Ling and Stilianos E. Kountakis (2012). Revision Functional Endoscopic Sinus Surgery. Rhinology Diseases of the Nose, Sinuses, and Skull Base. (26). 336-346.
59. Otto, Kristen J. DelGaudio, John M (2010). Operative findings in the frontal recess at time of revision surgery. American Journal of Otolaryngology. 31.3. 175-180.
60. Hisham S Khalil, Ahmed Z Eweiss and Nicholas Clifton (2011). Radiological findings in patients undergoing revision endoscopic sinus surgery: a retrospective case series study. BMC Ear, Nose and Throat Disorders, 10.6815-11-4
61. Hassan H. Ramadan (2008) Revision Endoscopic Sinus Surgery in Children. Revision Sinus Surgery; (30), 269-274.
62. Biana G. Lanson, Seth J. Kanowitz, Richard A. Lebowitz, and Joseph B. Jacobs (2008). Revision Endoscopic Surgery of the Ethmoid and Maxillary Sinus. Revision Sinus Surgery; (12), 101-108
63. Alexander G. Chiu and David W. Kennedy (2008). Tips and Pearls in Revision Sinus Surgery. Revision Sinus Surgery; (10);79-89
64. Zafarullah Beigh, Aamir Yousuf, Manzoor Ahmad (2012). Postoperative Complications Followed by Septoplasty Comparison between Conventional Nasal Packing and Glove Finger Pack Clinical Rhinology. 5(1):11-13
65. Hussain Alsaffar, MD, FRCSC; Leigh Sowerby, MD, FRCSC (2013). Postoperative Nasal Debridement After Endoscopic Sinus Surgery:A Randomized Controlled Trial. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology 122(10): 642-647.
66. Bugten V, Nordgard S, Steinsvag S (2006). The effects of debridement after endoscopic sinus surgery. Laryngoscope ;116:2037-43.
67. Nilssen EL, Wardrop P, El-Hakim H, White PS, Gardiner Q, Ogston S (2002). A randomized control trial of post-operative carefollowing endoscopic sinus surgery: debridement versus no debridement. J Laryngol Otol ;116:108-11
68. Francis T.K. Ling and Stilianos E. Kountakis (2012). Revision Functional Endoscopic Sinus Surgery. Rhinology Diseases of the Nose, Sinuses, and Skull Base; (26): 336-346.
69. Parul Goyal and Peter H. Hwang (2012). Surgery of the Septum and Turbinates. Rhinology Diseases of the Nose, Sinuses and Skull Base; (34):444-455.
70. Cannon, Daniel E.; Wells, Timothy S; Poetker, David M (2012). Two late complications of craniofacial trauma: case report and review of the literature. American Journal of Otolaryngology. 33, 5, 615-8
71. John Scianna and James Stankiewicz (2008). Complications in Revision Sinus Surgery: Presentation and Management. Revision Sinus Surgery; (26) :223-234.
72. Leslie A. Nurse, MD, James A. Duncavage, MD (2009).Surgery of the Inferior and MiddleTurbinates. Otolaryngologic clinics of north America. 295-309
73. McMains KC, Koutakis SE (2005). Revision functional endoscopic sinus surgery: objective and subjective surgical outcomes. Am J Rhinol; 19(14): 344-347.
74. Dursun E, Bayiz U, Korkmaz H, Akmansu H, Uygur K (1998). Follow¬up results of 415 patients after endoscopic sinus surgery. Eur Arch Otorhinolaryngol; 255:504-510.
75. Senior BA, Kennedy DW, Tanabodee J (1998). Long-term results of functional endoscopic sinus surgery. Laryngoscope; 108:151-157.
ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1 . Lịch sử nghiên cứu 3
1.1.1. Thế giới 3
1.1.2. Việt Nam 4
1.2. Giải phẫu ứng dụng mũi xoang 5
1.2.1. Hốc mũi 5
1.2.2. Mạch máu, thần kinh mũi 9
1.3. Giải phẫu chức năng hốc mũi 11
1.3.1. Tầng khứu giác 12
1.3.2. Tầng hô hấp 12
1.4. Giải phẫu định khu của hốc mũi 12
1.5. Sinh lý niêm mạc mũi 13
1.5.1. Cấu tạo niêm mạc mũi 13
1.6. Quá trình lành vết thương niêm mạc MX 17
1.6.1. Giai đoạn của cục máu đông (hay giai đoạn hốc mổ sạch) trong 10
ngày đầu 17
1.6.2. Giai đoạn phù nề tổ chức lympho (hay giai đoạn chuyển tiếp niêm
mạc) trong 10- 30 ngày 18
1.6.3. Giai đoạn phát triển mô liên kết (hay giai đoạn biểu mô hóa niêm
mạc) trong 3 tháng 18
1.6.4. Giai đoạn hình thành sẹo: Sau 3 tháng 18
1.7. Nguyên lý của PTNS 19
1.8. Xơ dính 19
1.8.1. Cơ chế bệnh sinh của áp dính niêm mạc mũi xoang 19
1.8.2. Phân loại dính niêm mạc mũi xoang (theo Nayak): 4 type 20
1.8.3. Nguyên nhân dẫn đến xơ dính hốc mũi 20
1.8.4. Những yếu tố thuận lợi cho sự hình thành dính 21
1.8.5. Khám và chấn đoán trước PT dính 22
1.8.6. Điều trị xơ dính 24
1.8.7. Phòng tránh xơ dính 25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30
2.1. Đối tượng nghiên cứu 30
2.1.1. Tiêu chuấn chọn bệnh nhân 30
2.1.2. Tiêu chuấn loại trừ 30
2.2. Phương pháp nghiên cứu 30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 30
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu: 30
2.2.3 Địa điểm nghiên cứu 30
2.2.4 Các bước tiến hành 30
2.2.5. Thu thập, xử lý số liệu 39
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu 39
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40
3.1. Hình thái lâm sàng, NS, nguyên nhân xơ dính 40
3.1.1. Phân bố theo tuổi, giới 40
3.1.2. Tiền sử có liên quan 41
3.1.3. Bệnh nội khoa phối hợp 41
3.1.4. Thời gian từ PT trước đến khi PT dính 42
3.1.5. Lý do vào viện 42
3.1.6. Số lần PT trước xơ dính 43
3.1.7. Triệu chứng cơ năng trước phẫu thuật 43
3.1.8. Triệu chứng NS trước PT 46
3.1.9. Hình thái bệnh lý trên C.T.Scan 51
3.1.10. Bệnh tích khi PT 51
3.1.11. Diễn biến sau PT lần trước 52
3.1.12. Thời gian theo dõi và khám định kỳ sau PT 52
3.1.13. Các can thiệp dẫn đến xơ dính 53
3.2. Đánh giá kết quả điều trị PTNS xơ dính 53
3.2.1. Phân chia nhóm PT 53
3.2.2. Triệu chứng ngạt sau PT dính 54
3.2.3. Triệu chứng chảy mũi sau PT dính 54
3.2.4. Triệu chứng đau đầu sau PT dính 55
3.2.5. Triệu chứng ngửi sau PT dính 55
3.2.6. Tính chất dịch mũi sau PT dính 56
3.2.7. Tình trạng niêm mạc hốc mổ sau PT dính 56
3.2.8. Tình trạng lỗ thông xoang sau PT 57
3.2.9. Tai biến, di chứng sau PT 57
3.2.10. Đánh giá chung kết quả điều trị 58
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 59
4.1. Một số đặc điểm chung 59
4.1.1. Tuổi và giới 59
4.1.2. Tiền sử và một số yếu tố liên quan 59
4.1.3. Thời gian từ PT trước và số lần PT đến khi PT dính 61
4.2. Hình thái lâm sàng xơ dính hốc mũi 61
4.2.1. Triệu chứng cơ năng 61
4.2.2. Hình ảnh NS trước PT 64
4.2.3. Hình thái trên phim C.T.scan 69
4.2.4. Bệnh tích khi PTNS 70
4.2.5. Diễn biến bệnh sau PT lần trước 72
4.2.6. Các can thiệp dẫn đến xơ dính hốc mũi 74
4.3. Đánh giá kết quả điều trị PTNS xơ dính 76
4.3.1. Triệu chứng cơ năng 76
4.3.2. Triệu chứng thực thể 79
4.3.3. Tai biến, di chứng sau PT 81
4.3.4. Đánh giá chung kết quả PT 83
KẾT LUẬN 84
KIẾN NGHỊ 86
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi giới 40
Bảng 3.2. Thời gian dính 42
Bảng 3.3. Lý do vào viện 42
Bảng 3.4. Số lần PT trước xơ dính 43
Bảng 3.5. Triệu chứng cơ năng trước phẫu thuật 43
Bảng 3.6. Triệu chứng ngạt mũi 44
Bảng 3.7. Triệu chứng chảy mũi 44
Bảng 3.8. Triệu chứng đau đầu 45
Bảng 3.9. Triệu chứng giảm ngửi 45
Bảng 3.10. Triệu chứng chảy máu mũi 46
Bảng 3.11. Tính chất dịch mũi khi NS 46
Bảng 3.12. Phân chia vị trí dính 47
Bảng 3.13. Phân loại vị trí dính 47
Bảng 3.14. Liên quan giữa triệu chứng cơ năng với vị trí dính 48
Bảng 3.15. Phân bố vị trí dính trên các khe mũi 49
Bảng 3.16. Phân bố vị trí dính trên các cuốn mũi 49
Bảng 3.17. Phân bố vị trí dính trên VN với các cuốn mũi 50
Bảng 3.18. Phân bố xơ dính theo chức năng tầng của hốc mũi 50
Bảng 3.19. Hình thái bệnh lý trên C.T.Scan 51
Bảng 3.20. Bệnh tích khi PT 51
Bảng 3.21. Diễn biến bệnh sau PT lần trước 52
Bảng 3.22. Thời gian theo dõi và khám định kỳ sau PT 52
Bảng 3.23. Các can thiệp dẫn đến xơ dính 53
Bảng 3.24. Phân chia nhóm PT 53
Bảng 3.25. Triệu chứng ngạt sau PT dính 54
Bảng 3.26. Triệu chứng chảy mũi sau PT dính 54
Bảng 3.27. Triệu chứng đau đầu sau PT dính 55
Bảng 3.28. Triệu chứng ngửi sau PT dính 55
Bảng 3.29. Tính chất dịch mũi sau PT dính 56
Bảng 3.30. Tình trạng niêm mạc hốc mổ sau PT dính 56
Bảng 3.31. Tình trạng lỗ thông xoang sau PT 57
Bảng 3.32. Tai biến, di chứng sau PT 57
Bảng 3.33. Đánh giá chung kết quả điều trị 58
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo tiền sử có liên quan 41
Biểu đồ 3.2. Bệnh lý phối hợp 41
Biểu đồ 3.3. Phân bố xơ dính theo 5 vùng cúa Cottle 48
Biểu đồ 3.4. Hình thái bệnh lý trên C.T.Scan 51
Biểu đồ 3.5. Bệnh tích khi PT 51
Hình 1.1. Thành ngoài hốc mũi 5
Hình 1.2. Ngách giữa. 7
Hình 1.3. Phức hợp lỗ ngách. 8
Hình 1.4. Vách ngăn mũi- cấu trúc xương sun 9
Hình 1.5. Hệ thống mạch máu mũi xoang 9
Hình 1.6. Luồng khí vào, thở ra qua hốc mũi 11
Hình 1.7. Năm vùng cúa Cottle 13
Hình 1.8. Sơ đồ dẫn lưu cúa các xoang 17
Hình 2.1. Gương Glatzel cải tiến 32