Nghiên cứu hình thái lâm sàng và thính lực trên bệnh nhân khoét chũm tiệt căn

Luận văn thạc sĩ y học Nghiên cứu hình thái lâm sàng và thính lực trên bệnh nhân khoét chũm tiệt căn.Cho đến hiện nay khoét chũm tiệt căn (KCTC) vẫn là phẫu thuật hiệu quả nhất trong điều trị viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm và các viêm tai gây biến chứng. Phẫu thuật giúp loại bỏ bệnh tích trong tai giữa, xương chũm, ngăn ngừa và điều trị các biến chứng do viêm tai này gây ra.

Phẫu thuật tiệt căn xương chũm (TCXC) trong một thời kỳ dài chỉ đặt mục tiêu là lấy sạch bệnh tích, loại bỏ tác nhân gây viêm và giữ lại cho bệnh nhân một tai khô, an toàn mà không quan tâm đến chức năng nghe bởi vậy để lại hậu quả hủy hoại hệ thống nghe tai giữa gây thiếu hụt sức nghe trầm trọng, ảnh hưởng nặng nề đến sinh hoạt và giao tiếp của người bệnh. Nguyên nhân nghe kém là do mất đi hệ thống xương con kèm theo thủng màng nhĩ hoặc quá trình xơ dính gây cố định xương con còn lại. Màng nhĩ thủng thường xơ dầy thậm chí dính vào thành trong hòm tai do mất đi chỗ bám ở đoạn sau và trên của vòng khung nhĩ do tường dây VII bị hạ, thời gian chảy dịch tai kéo dài đã tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình xơ hóa hình thành và phát triển, gây ra sự cố định chuỗi xương con.
Phẫu thuật khoét chũm tiệt căn (KCTC) đường sau tai kinh điển thường tiềm ẩn nhiều nguy cơ và tai biến trong và sau phẫu thuật. Đặc biệt là hiện tượng chảy tai kéo dài sau phẫu thuật với một tỷ lệ khá cao (20-30%). Nguyên nhân viêm HM là do nhiễm trùng hoặc nấm. Hốc mổ lại quá rộng nên lớp da bò vào thường mỏng, kém nuôi dưỡng bởi lớp đệm nên thường bị bong ra, càng tạo điều kiện cho hiện tượng viêm nhiễm phát triển. Đây cũng là trở ngại chính làm cho bệnh nhân không thể tiến hành tiếp phẫu thuật tạo hình hệ thống màng nhĩ – xương con để phục hồi chức năng nghe sau những phẫu thuật tiệt căn này. Hiện nay, do sự phát triển của kỹ thuật nội soi, của kính hiển vi đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính nên việc phát hiện những tổn thương do viêm tai xương chũm mạn tính thường là sớm, khi bệnh tích còn khu trú. Chính vì vậy, việc chọn lựa đường phẫu thuật sau tai cho những bệnh lý viêm tai xương chũm này sẽ gây ra việc phá hủy phần xương chũm lành ở mặt ngoài của vỏ xương không cần thiết. Việc phá hủy này chỉ làm cho hốc mổ rộng ra một cách không cần thiết, đồng thời còn gây khó khăn cho việc chỉnh chỉnh hình cửa tai và các biến chứng khác do phẫu thuật này gây ra. Bên cạnh đó, việc cải tiến kỹ thuật khoét chũm trong nửa cuối thế kỷ 20 và đầu thế kỷ 21 [1] đã đạt được nhưng tiến bộ vượt bậc là phẫu thuật TCXC cải biên (đi đường vào trước tai) và phẫu thuật TCXC tối thiểu (đi đường xuyên ống tai) đã tạo điều kiện thuận lợi cho các nhà phẫu thuật tai có thể tiếp cận bệnh tích với đường vào ngắn nhất, đạt được nguyên lý là: tổn thương giải phẫu gây ra do phẫu thuật là ít nhất mà hiệu quả đạt được là tối đa. Các kỹ thuật khoét chũm này không những giải quyết tốt bệnh tích mà còn bảo tồn chức năng nghe cho người bệnh được tốt hơn. Chưa có nhiều nghiên cứu để so sánh, đánh giá tình trạng HM cũng như thính lực sau khoét chũm ở ba nhóm phẫu thuật KCTC này.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu hình thái lâm sàng và thính lực trên bệnh nhân khoét chũm tiệt căn”.
Với hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu hình thái lâm sàng và thính lực trên các hốc mổ khoét chũm tiệt căn.
2. Đối chiếu lâm sàng với thính lực để đánh giá mức độ tổn thương tai giữa và đề xuất biện pháp can thiệp thích hợp.
TÀI LIỆU THAM KHẢO Nghiên cứu hình thái lâm sàng và thính lực trên bệnh nhân khoét chũm tiệt căn

1. Stanley Milstein, M.D., The history of mastoid surgery, A.j.o. otology, Editor. 1980.
2. Đàm Nhật Thanh (2005). Nghiên cứu tình trạng hốc mổ sau phẫu thuật khoét chũm tiệt căn tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương. Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II. Đại học Y Hà Nội.
3. Dhillon RS, East CA (1999), Basic concepts, Ear Nose and Throat and Head and Neck surgery, Second Edition, Edinburgh London, New York Philadelphia Sydney Toronto, 2-3.
4. Mario Sanna MD (1999), The Normal Tympanic Membrane, Color Atlast of Otoscopy from Diagnosis to Surgery, Thieme Stuttgart New York, 4-6.
5. Nguyễn Đình Bảng (1993), Tập tranh giải phẫu Tai mũi họng, Bộ môn Tai mũi họng, Trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh
6. Võ Tấn (1993). Tai mũi họng thực hành, tập II, 5-18.
7. Nguyễn Tấn Phong (1978). Đặc điểm giải phẫu thừng nhĩ và đoạn 3 dây VII. Ý nghĩa lâm sàng. Nội san Tai Mũi Họng, số 2, 1-5.
8. Huttenbrink KB (2004), Biomechanics of Middle Ear Reconstruction, Middle Ear Surgery-Recent Advances and Furture Directions, Georg Thiems Verlag, 24-47.
9. Nguyễn Tấn Phong (2001). Phẫu thuật tai. Nhà xuất bản Y học Hà Nội. 76-113
10. Baron SH (1967). Preservation of the cholesteatoma matrix in the modified radical mastoidectomy. Laryngoscope. Jun; 77(6): 905-11.
11. Lê Văn Lợi (1997). Các phẫu thuật tai. Các phẫu thuật thông thường Tai Mũi Họng. Nhà xuất bản Y học Hà Nội. 32-34.
12. Smith JB, Sullivan JA (1980). The modified radical mastoidectomy. J Otolaryngol, Apr; 9(2): 149-54
13. Nguyễn Kim Nghĩa (1999). Đánh giá kỹ thuật lấp hốc mổ xương chũm tiệt căn bằng mảnh cân cơ. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II.
14. Nguyễn Tấn Phong, Nguyễn Kim Nghĩa (1999). Bít lấp hốc mổ chũm bằng bột xương cân cơ. Nội san Tai Mũi Họng số 2, 1-5.
15. Ralph A, Nelson M.D (1983). Wall down techniques. Temporal Bone Surgical Disection Manual. Published by house Ear Institute, Los Angeles. Chap 10, 85-90
16. Raut W, Rutka JA (2002). The Toronto meatoplasty: enhancing one’s results in canal wall down procedures. Laryngoscope. Nov; 112(11): 2093-5.
17. Bhatia S, Karmarkar S, DeDonato G, Mutlu C, Taibah A, Russu A, Sana M (1995). Canal wall down mastoidectomy: causes of failure, pitfalls and their management. J. Laryngol Otol. Jul; 109(7): 583-9.
18. Castrillon R, Kos I, Montandon P, Guyot JP (2000). Long-term results of canal wall down mastoidectomy. Schwweiz Med Wochenschr; Suppl 125: 58S-61S.
19. Gorur K, Ozcan C, Unal M, Vayisoglu Y (2002). Cause of failure in open cavity mastoidectomy. Kulak Borun Bogaz Ihtis Derg. May-Jun; 9(3): 179-83.
20. Brown JS MD (1982). A ten years statistical follow – up of 1142 consecutive cases of cholesteatoma: The closed vs, the opten technique. Laryngoscope 92. April.
21. Rombout J, Pauw BK. (1999). Radical revision mastoidectomy for chronic otitis media without cholesteatoma: the relevance excenteration of all rest cells. J. Laryngol Otol. Aug; 113(8): 710-3.
22. Sterkers JM, Benghalem A, Marrakchi A, Bowdler D, Becherel P. (1989). Suppuration of old open cavities. Radical treatment. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 106(3).: 158-66.
23. Ngô Ngọc Liễn (2001), Đo sức nghe hoàn chỉnh, Thính học ứng dụng, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 64-142.
24. Nguyễn Tấn Phong (2009). Phẫu thuật nội soi chức năng tai. Nhà xuất bản Y học.
25. Nguyễn Thị Xuân Tuyên, Nguyễn Huy Dương (2000). Tổng kết lâm sàng và điều trị phẫu thuật VTXCMT có cholesteatoma từ 1991 – 2000. Tạp chí thông tin y dược, số chuyên đề 12/2000. 310-314.
26. Phạm Khánh Hòa (1992). Biến chứng nội soi do viêm tai xương chũm. Những vấn đề cấp cứu TMH. Nhà xuất bản Y học Hà Nội. 72-78.
27. Ngô Ngọc Liễn (1996). Viêm tai xương chũm mạn tính, cholesteatoma. Giản yếu tai mũi họng tập 1 – Tai xương chũm. Nhà xuất bản Y học. 103-115
28. Kahramanyol M (2000). Fascioperiosteal flap and neo-osteogenesis in radical mastoidectomy: Long-term results. Ear Nose Throar J. July; 524-526.
29. Nguyễn Tấn Phong (2010). Khoét chũm tiệt căn tối thiểu kết hợp tạo hình tai giữa. Tạp chí Y học thực hành, (730)8: 80-83.
30. Gorur K, Ozcan C, Unal M, Vayisoglu Y (2002). Cause of failure in open cavity mastoidectomy. Kulak Borun Bogaz Ihtis Derg. May-Jun; 9(3): 179-83
31. Gopalakrishnan S, Chadha SK, Gopalan G, Ravi D (2001). Role of mastoid obliteration in patients with persistent cavity problems following modified radical mastoidectomy. J Laryngol Otol. Dec; 115(12): 967-72
32. Lương Hồng Châu (2010). Phẫu thuật phục hồi hốc mổ tiệt căn xương chũm cổ điển. Tạp chí Y học thực hành; (696) 1; 53-55.
33. Maros V., Goycolea (1980). Surgical procedures in different forms of otitis media. Atlats of otologic surgery. 164-210.
34. Singh B, Maharaj TJ (1993). Radical mastoidectomy: its place in otitis intracranial complications. Journal Laryngol Otol Dec; 107(12): 1113-8
35. Ugo F (1994). Mastoidectomy. Tympanoplasty, mastoidectomy and stapes surgery. Georg thieme Werlag Shuttgart. New York. Chapter V. 146-198.
36. Tos, M., (1979). Pathology of the ossicular chain in various chronic middle ear diseases. J Laryngol Otol, 93(8): p. 769-80.
37. Merchant, S.N., (2005). Ossiculoplasty and tympanoplasty in chronic otitis media, Surgery of the ear and temporal bone, J.B. Nadol and M.J. McKenna, Editors. Lippincott William & Wilkins: Philadelphia.. 305-24
38. Austin, D.F., (1971). Ossicular reconstruction. Arch Otolaryngol,. 94(6): p. 525-35
39. Tos, M., (1975). Tympanoplasty in partial defects of the stapedial arch. J Laryngol Otol, 89(3). 249-57
40. Prasad, K.C., et al., (2009). Assessment of eustachian tube function in tympanoplasty. Otolaryngol Head Neck Surg, 140(6). 889-93
41. Cao Minh Thành (2008). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm tai giữa mạn tổn thương xương con và đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình xương con. Luận án tiến sĩ Y học.
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 3
1.1.1. Trên thế giới 3
1.1.2. Trong nước 4
1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TAI GIỮA 5
1.2.1. Các thành của hòm nhĩ 5
1.2.2. Thượng nhĩ 9
1.2.3. Chuỗi xương con 10
1.2.4. Vòi nhĩ 11
1.2.5. Xương chũm 11
1.2.6. Tế bào xương chũm 12
1.2.7. Sinh lý truyền âm 17
1.3. CÁC LOẠI PHẪU THUẬT KCTC 21
1.3.1. Phẫu thuật KCTC 21
1.3.2. Phân loại phương pháp phẫu thuật KCTC 21
1.4. TIÊU CHUẨN HM PHẪU THUẬT KCTC 23
1.5. YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI TÌNH TRẠNG HM KCTC 24
1.5.1. Tổn thương thực thể ở tai được phẫu thuật KCTC 24
1.5.2. Kỹ thuật mổ 25
1.5.3. Tình trạng viêm nhiễm tại HM KCTC 26
1.5.4. Bệnh lý của các cơ quan lân cận 27
1.5.5. Săn sóc sau mổ 27
1.5.6. Cơ địa của BN 27
1.6. ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TAI GIỮA SAU KCTC 28
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 30
2.1.1. Số lượng BN 30
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn BN 30
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ 30
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30
2.2.1. Phương tiện nghiên cứu 30
2.2.2. Các bước tiến hành 32
2.2.3. Khám lâm sàng 32
2.2.4. Đánh giá, phân loại, so sánh và đưa ra nhận định chung của ba loại phẫu thuật KCTC 34
2.2.5. Điều trị 34
2.2.6. Theo dõi BN 34
2.3. TỔNG KẾT, THU THẬP SỐ LIỆU VÀ LẬP BẢNG 34
2.3.1. Lập bảng thống kê các kết quả thu được trước và sau phẫu thuật dựa vào các thông số về lâm sàng và cận lâm sàng. 34
2.3.2. Xử lý số liệu 34
2.4. YẾU TỐ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 34
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37
Chương 4: BÀN LUẬN 59
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG HM KCTC 59
4.1.1. Đặc điểm chung 59
4.2. BÀN VỀ HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG HM KCTC 60
4.2.1. Tổn thương về mặt giải phẫu 60
4.2.2. Tổn thương về mặt chức năng 75
KẾT LUẬN 79
KIẾN NGHỊ 81
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi 37
Bảng 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 38
Bảng 3.3: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa dư 38
Bảng 3.4: Nguyên nhân phải KCTC 39
Bảng 3.5: Kỹ thuật khoét chũm 40
Bảng 3.6: Triệu chứng cơ năng 41
Bảng 3.7: Triệu chứng thực thể 42
Bảng 3.8: Hình thể ống tai mềm 42
Bảng 3.9: Hình thể ống tai xương 43
Bảng 3.10: Hình thái da lót HM chũm 43
Bảng 3.11: Tình trạng tường dây VII 45
Bảng 3.12: Tình trạng HM chũm 47
Bảng 3.13: Hình thái thính lực đồ 48
Bảng 3.14: Tình trạng màng nhĩ 49
Bảng 3.15: Xương búa nhóm màng nhĩ thủng 50
Bảng 3.16: Xương đe nhóm màng nhĩ thủng 51
Bảng 3.17: Xương bàn đạp nhóm màng nhĩ thủng 52
Bảng 3.18: Tình trạng niêm mạc nhóm màng nhĩ thủng 52
Bảng 3.19: Tình trạng lỗ vòi nhóm màng nhĩ thủng 53
Bảng 3.20: Ngưỡng nghe đường xương ở từng tần số 54
Bảng 3.21: Ngưỡng nghe đường khí ở từng tần số 55
Bảng 3.22: Chỉ số ABG ở từng tần số 56
Bảng 3.23: Trung bình ngưỡng nghe đường khí ở các tần số 56
Bảng 3.24: Trung bình ngưỡng nghe đường xương ở các tần số 57
Bảng 3.25: Mô tả phân loại ABG theo chỉ định khoét chũm tiệt căn 58